Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรัง (Acute Kidney Injury and Chronic…
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลันและโรคไตเรื้อรัง
(Acute Kidney Injury and Chronic kidney disease)
ไต (kidney)
อวัยวะลักษณะคล้ายเมล็ดถั่วจำนวน 2 ข้าง อยู่ติดกระดูกสันหลังส่วนเอวนอกช่องท้อง (retroperitoneum) ทำหน้าที่ต่างๆโดยอาศัยหน่วยไต (Nephron) ประกอบด้วย Glomeruli Bowman capsules และ Renal tubules
หน้าที่ของไต
ควบคุมสมดุลของน้ำและส่วนประกอบของน้ำในร่างกายโดยเฉพาะ Osmolality และ Electrolytes ต่างๆให้มีค่าคงที่
สร้าง Prostaglandins และ Kallikrein-kinin
ที่มีผลต่อการขยายตัวของหลอดเลือดเมื่อมีกระบวนการอักเสบ
เปลี่ยนแปลงและขับของเสียจากการเผาผลาญ (อาหาร ยา สารเคมีและสิ่งแปลกปลอมต่างๆ) ออกจากร่างกายพร้อมปัสสาวะ
BUN (ของเสียจาก protein metabolism)
Creatinine (โปรตีนจากการสลายของกล้ามเนื้อ)
สร้างฮอร์โมน Erythropoietin จาก juxtaglomerular apparatus ซึ่งกระตุ้น Bone marrow สร้าง RBC
ผู้ป่วย CKD จึงพบภาวะ anemia เนื่องจากขาด Erythropoietin
สร้าง Renin ที่มีบทบาทสำคัญในการควบคุม BP
ในภาวะ hypotension หรือ cardiac output ต่ำ Renin จะเปลี่ยน angiotensinogen เป็น angiotensin I แล้วเปลี่ยนแปลงเป็น angiotensin II ทำงานร่วมกับ aldosterone เกิด H2O and Na retention และ K excretion เป็นผลให้ intravascular volume และ BP เพิ่มขึ้น
เปลี่ยน Vitamin D จาก inactive form เป็น active form (1, 25-Dihydroxy Vit D3)
Vit D3 นี้ จะกระตุ้นลำไส้ให้มีการดูดซึม Calcium และ Phosphate เพิ่มมากขึ้น
สร้าง glucose ในภาวะอดอาหาร (Starvation)
สามารถ gluconeogenesis จาก
amino acid คือ alanine และ glutamate
ภาวะไตบาดเจ็บเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury/ AKI)
ภาวะที่ไตเสียหน้าที่ไปอย่างเฉียบพลัน
ใน
การขจัดของเสีย การควบคุมน้ำ กรด-ด่างและ อิเล็กโทรไลท์ โดยไตมีโอกาสกลับมาทำหน้าที่ได้ดังเดิมหากได้รับการจัดการดูแลที่มีประสิทธิภาพ
เกณฑ์การวินิจฉัย AKI ของ
KDIGO Criteria
(เกณฑ์ SCr และ Urine output)
ระยะที่ 1
SCr
เพิ่มขึ้น ≥ 1.5 เท่าของค่าเริ่มต้น หรือ เพิ่มขึ้น ≥ 0.3 mg/dl ภายใน 48 hr จากเริ่มต้น
Urine output
< 0.5 cc/Kg/hr นาน 6 hr
ระยะที่ 2
SCr
เพิ่มขึ้น ≥ 2 เท่าถึง < 3 เท่าของค่าเริ่มต้น
Urine output
< 0.5 cc/Kg/hr นาน 12 hr
ระยะที่ 3
SCr
เพิ่มขึ้น ≥ 3 เท่าของค่าเริ่มต้น หรือ เพิ่มขึ้น ≥ 4 mg/dl หรือผู้ป่วยต้องทำการบำบัดทดแทนไต
Urine output
< 0.3 cc/Kg/hr นาน 24 hr
สาเหตุของ AKI
Prerenal
สาเหตุจากเลือดไปที่ไต (Renal blood flow) ลดลง ทำให้แรงดันเพื่อการกรองผ่านลดลง และ
ทำให้เกิดภาวะ Ischemia nephrons
Intravascular volume ลดลง
ในผู้ป่วยที่เสียเลือด มีบาดแผลไฟไหม้รุนแรง ร่างกายสูญเสียน้ำมาก
Cardiac output ลดลง
Post cardiac arrest, acute myocardial infarction และ Heart failure
Circulatory failure การไหลเวียนโลหิตที่ลดลง
ในภาวะ shock, หลอดเลือดขยาย(Vasodilatation), Pulmonary embolism, Anaphylaxis และ Sepsis
Intrarenal (Intrinsic)
เนื้อเยื่อไตถูกทำลายอย่างเฉียบพลัน (Acute tubular necrosis) เนื่องจากได้รับสารที่มีพิษต่อไต (nephrotoxins) ติดเชื้อ ระบบอิมมูนผิดปกติทำใหัมีการอักเสบที่ไต หรือแม้แต่สาเหตุจาก Prerenal ที่ถูกแก้ไขช้า/ไม่เหมาะสมทำให้เลือดไปเลี้ยงไตไม่เพียงพอเป็นเวลานาน
ผู้ป่วยได้รับยาและสารที่มีผลเป็นพิษต่อไต (Nephrotoxin)
Antibiotics/Anti-infectives:
Ampho-B,Rifampin, Sulfonamides, Tetracycline, Vancomycin
Aminoglycosides ATB:
Gentamicin, Kanamycin, Neomycin, Netilmicin, Tobramycin
Antineoplastic:
Cisplatin, Cyclophosphamide, Methotrexate (MTX)
ยาอื่น:
NSAIDs, Acetaminophen, Metformin, Quinine, Captopril
สีสารทึบแสง
ใช้ในงาน x-ray, สารเภสัชรังสี สารเคมี ยาฆ่าแมลง
โลหะหนัก:
สารหนู(Arsenic), ทองแดง (Copper sulfate), ตะกั่ว (Lead), ปรอท (Mercuric chloride),
Bismuth
สมุนไพรบางชนิด
ผู้ป่วย Autoimmune
Glomerulonephritis, Vasculitis, SLE
ผู้ป่วยภาวะตับวาย
ผู้มีความผิดปกติของเส้นเลือดไต
Renal artery, vein stenosis, thrombosis
Post renal
เกิดจากปัสสาวะไหลออกไม่ได้ทำให้มีการท้นหรือย้อนกลับสู่ไตทำให้ไตถูกทำลายจากหลายสาเหตุ
มีการอุดตันในทางเดินปัสสาวะ (obstruction) เพราะมีก้อนนิ่ว
ถูกกดโดยก้อนเนื้อจากภายนอกทางเดินปัสสาวะ เช่น ต่อมลูกหมากโต เนื้องอกมะเร็งในช่องท้อง
กระเพาะปัสสาวะบีบตัวไม่ดี (neurogenic problems/ bladder atony) และ Urethra ตีบแคบ
ระยะของการดำเนินของโรค
Initial phase หรือ Onset phase
ตั้งแต่เริ่มมีสาเหตุของโรคจนพบมีปัสสาวะออกน้อย (หลายชั่วโมง-หลายวัน) ระดับ BUN และ Cr สูงขึ้นเล็กน้อย
Oliguric phase
พบปัสสาวะออกน้อย (< 400 cc/day) ไม่ค่อยตอบสนองต่อการใช้ยาขับปัสสาวะ มีการคั่งของน้ำเกิดภาวะน้ำเกิน อีเล็กโทรไลต์และกรดคั่ง (Na คั่งแต่เพราะมีภาวะน้ำเกิน จึงพบภาวะ Dilutional hyponatremia) มี Plasma osmolality สูงกว่า Urine osmolarity มาก
*บางรายระยะนี้ไม่ชัดเจน
คือมีปัสสาวะออกจำนวนเท่าปกติ (non oliguric type) แต่ BUN และ Cr จะสูงกว่าปกติ
Diuretic phase
ปัสสาวะออกจำนวนมากหลายลิตร แต่ BUN และ Cr ลดลงน้อยมาก เป็นเพราะกลไกการดูดซึมกลับของ Renal tubule ยังไม่ปกติ ไม่สามารถทำให้ปัสสาวะเข้มข้นเป็นปกติ ปัสสาวะจึงออกมาก ขณะที่ BUN และ Cr กลับลดลงอย่างช้าๆ จึงต้องระวัง hypovolemia และอาจเป็นสาเหตุของ Prerenal azotemiaได้
Recover phase (Convalescent)
ไตฟื้นสู่ปกติหรือเกือบเหมือนเดิม ซึ่งใช้เวลาแตกต่างกัน และอาจฟื้นคืนได้หลายระดับ และมีบางรายที่ไม่กลับเป็นดังเดิมแต่กลายเป็น CKD
อาการและอาการแสดง
กลุ่มอาการภาวะน้ำเกิน:
ปัสสาวะออกน้อย, บวม, BP สูงขึ้น, HR เร็วขึ้น, Neck vein โป่ง, น้ำหนักเพิ่ม, ปอดมีเสียง Rales หรือ Crepitation
กลุ่มอาการ Azotemia/Uremia:
คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย สับสนซึมลง และมือสั่น
Electrolyte imbalance:
hyperkalemia, hyponatremia
Metabolic acidosis:
หายใจหอบลึก
การวินิจฉัย
ซักประวัติและตรวจร่างกาย
ซักประวัติ
เกี่ยวกับโรคของระบบอื่นเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง การติดเชื้อ การสูญเสียน้ำและเลือด อาการปัสสาวะแสบขัด ปริมาณปัสสาวะ ประวัติการได้รับยาหรือสารเคมีที่เป็นพิษต่อไต
ตรวจร่างกาย
ประเมินภาวะน้ำในร่างกาย ตรวจดูผิวหนังเพื่อดูอาการแพ้ หรือ vasculitis วัดสัญญานชีพ ประเมินการหายใจหอบเร็วแบบ Kuss-Maul’s respiration จากภาวะ acidosis ซีดเลือดออกง่าย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน แผลในปาก อ่อนเพลีย สับสน สูญเสีย ความทรงจำ ชักและไม่รู้สึกตัว
ตรวจปัสสาวะ
ประเมินหน้าที่ของไต:
ความถ่วงจำเพาะ และ urine osmolality สูงขึ้นร่วมกับโซเดียมในปัสสาวะต่ำจะพบใน Pre-renal ส่วนความถ่วงจำเพาะและ urine osmolality จะไม่เพิ่มและมีโซเดียมในปัสสาวะสูงใน Intra renal
ตรวจเลือด
SCr และ BUN จะสูงขึ้นตามระยะของภาวะ AKI จนถึงระยะ Diuresis จึงเริ่มลดลง ค่า BUN : creatinine ratio จะสูงขึ้นมากกว่า 20: 1 ในชนิด Pre-renal และไม่เปลี่ยนแปลงมากใน Intra renal ประเมินอิเล็คโทรไลท์โดยเฉพาะภาวะ hyperkalemia นอกจากนี้ดูระดับ Ca และกรดยูริคจะช่วยในการแยกสาเหตุ และระยะของโรค
แนวทางการดูแลรักษา
เฝ้าระวังเพื่อป้องกันการเกิดไตบาดเจ็บฉียบพลันในผู้ที่มีความเสี่ยง
เช่น ให้สารน้ำที่เพียงพอเพื่อแก้ไขภาวะขาดน้ำและเจือจางสารพิษต่อไต และการให้ยาขับปัสสาวะในระยะที่ไม่มีปัสสาวะ
ค้นหา/แก้ไขสาเหตุ
บางกรณีอาจใช้ยาเพื่อเพิ่ม renal blood flow
วางแผนสำหรับ
รักษาสมดุลของน้ำและ Electrolytes
ติดตาม
ประเมินหน้าที่ของไต
ปรับ/เปลี่ยนยาที่มีพิษต่อไต
ให้อาหารแคลอรี่สูงแต่จำกัดโปรตีน และ electrolyte ที่เกินสมดุล
พิจารณาล้างไต (Dialysis)
เพื่อแก้ไขความผิดปกติในระยะที่มีความรุนแรง และใช้เวลาระยะหนึ่งเพื่อให้ไตกลับมาทำหน้าที่ได้ดังเดิม
การล้างไตมี 2 ชนิด
การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม (HD)
โดยนำเลือดออกจากร่างกายผ่านเส้นเลือดสำหรับการฟอกเลือด (Vascular access) เข้าเครื่องไตเทียม และตัวกรองเลือด (dialyzer) ซึ่งมีคุณสมบัติเป็น Semipermeable membrane ด้วยความเร็วสม่ำเสมอ และนำเลือดกลับเข้าร่างกายเป็นวงจรประมาณ 3-4 ต่อครั้ง
การล้างไตทางช่องท้อง (Acute Peritoneal Dialysis/ APD)
เป็นการขจัดของเสียผ่านทางเยื่อบุช่องท้อง โดยใช้ผนังเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal membrane) ซึ่งมีคุณสมบัติเป็น Semipermeable membrane ทำหน้าที่เป็นตัวกรอง โดยการใส่น้ำยาล้างไต (Peritoneal dialysis fluid/ PDF) เข้าสู่ช่องท้องและค้างไว้ระยะหนึ่งเพื่อให้เกิดการแลกเปลี่ยนของเสียและน้ำ และปล่อยน้ำยาออกทำหมุนเวียนต่อเนื่องจนไตฟื้นตัวและทำหน้าที่ได้ดีขึ้น
โรคไตเรื้อรัง (Chronic kidney disease: CKD)
ภาวะที่ไตเสียหน้าที่อย่างถาวร
โดยใช้เวลาค่อยเป็นค่อยไป การรักษาทำได้ในระยะแรกคือการชะลอความก้าวหน้าของโรค และหากไตเสียหน้าที่เกือบทั้งหมด การรักษาจึงเป็นการบำบัดทดแทนไต (Renal replacement therapy/RRT)
สาเหตุของ CKD
เกิดจากโรคที่ไตโดยตรง
ผลกระทบจากโรคอื่น ที่พบบ่อยได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ความผิดปกติทางอิมมูน (เช่น SLE, glomerulonephritis และ IgA nephropathy เป็นต้น) เกาต์ ไตอักเสบ การอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ และการติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะซ้ำๆ
ผลข้างเคียงจากการใช้ สารทึบรังสี ยาแก้ปวด ยาต้านอักเสบ และยาปฏิชีวนะ
กรรมพันธุ์หรือความผิดปกติแรกเกิด เช่น Polycystic kidney disease
National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiatives (NKF-K/DOQI)
ให้คำจำกัดความโรคไตเรื้อรังว่า
ภาวะไตมีความผิดปกติของโครงสร้างหรือการทำงาน
โดยอาจมี GFR ลดลงหรือไม่ก็ได้
เป็นเวลานานกว่า 3 เดือน หรือ eGFR < 60 ml/minute/1.73 m2 นานกว่า 3 เดือน
โดยอาจมีความผิดปกติทางพยาธิสภาพของไตหรือไม่ก็ได้ ดังนั้นถ้ามีความผิดปกติเกี่ยวกับไตอย่างใดอย่างหนึ่งต่อเนื่องกันนานกว่า 3 เดือน ถือว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง
ภาวะไตผิดปกติหมายถึง มีลักษณะตามข้อใดข้อหนึ่ง ดังนี้
ตรวจพบความผิดปกติดังต่อไปนี้ อย่างน้อย 2 ครั้งในระยะเวลา 3 เดือน
อัลบูมินในปัสสาวะ (albuminuria)
เม็ดเลือดแดงในปัสสาวะ (hematuria)
มีความผิดปกติของ electrolyte ที่เกิดจากท่อไตผิดปกติ
ตรวจพบความผิดปกติทางรังสีวิทยา
ตรวจพบความผิดปกติทางโครงสร้างหรือพยาธิสภาพ
มีประวัติการได้รับผ่าตัดปลูกถ่ายไต
การตรวจคัดกรอง
ตรวจทางกายวิภาค
โดยการตรวจรังสีวินิจฉัยได้แก่ plain KUB, ultrasonography, CT scan หรือ MR
ทำ Renal biopsy
เพื่อตรวจพยาธิวิทยาจากชิ้นเนื้อไต
การตรวจเลือด & ปัสสาวะ
ใช้ GFR เป็นตัวชี้วัดการทำงานของไต ซึ่งเป็นอัตราการกรองของเลือดที่ผ่านไตออกมาเป็น
น้ำปัสสาวะ ซึ่งไม่สามารถวัดได้โดยตรงสามารถประมาณค่าจากการคำนวณจากตัวแปรต่างๆ ได้แก่ SCr เพศ และอายุ
โดยใช้
สูตร Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Equation (CKD-EPI/eGFR)
(สูตรนี้ไม่เหมาะสำหรับการคำนวณในภาวะ AKI หรือเด็กอายุต่ ากว่า 18 ปีหรือบุคคลที่กล้ามเนื้อลีบ ถูกตัดแขน ตัดขา)
หญิง
Cr ≤ 0.7 mg/dl
eGFR = 144 x (SCr/0.7) -0.329 x (0.993)Age
Cr > 0.7 mg/dl
eGFR = 144 x (SCr/0.7) -1.209 x (0.993)Age
ชาย
Cr ≤ 0.9 mg/dl
eGFR = 141 x (SCr/0.9) -0.411 x (0.993)Age
Cr > 0.9 mg/dl
eGFR = 141 x (SCr/0.9) -1.209 x (0.993)Age
คำนวณผ่านทางเว๊บไซด์ National Kidney Foundation
ระยะของ CKD
ระยะที่ 1 (G1)
ปกติหรือสูง
eGFR ≥ 90 ml/minute/1.73 m2
ระยะที่ 2 (G2)
ลดลงเล็กน้อย
eGFR = 60-89 ml/minute/1.73 m2
ระยะที่ 3a (G3a)
ลดลงเล็กน้อย-ปานกลาง
eGFR = 45-59 ml/minute/1.73 m2
ระยะที่ 3b (G3b)
ลดลงปานกลาง-มาก
eGFR = 30-44 ml/minute/1.73 m2
ระยะที่ 4 (G4)
ลดลงมาก
eGFR = 15-29 ml/minute/1.73 m2
ระยะที่ 5 (G5)
โรคไตระยะสุดท้าย
eGFR < 15 ml/minute/1.73 m2
หมายเหตุ
หากไม่มีหลักฐานของภาวะไตผิดปกติ eGFR ระยะ G1 และ G2 จะไม่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัยโรคไตเรื้อรัง
รายงานผลการคำนวณค่า eGFR หากมีทศนิยมให้ปัดตัวเลขเป็นจำนวนเต็ม
อาการและอาการแสดง
ไม่แสดงอาการในระยะแรก จะปรากฏอาการเมื่อไตเสียหน้าที่ไปมากแล้วเข้าสู่ G3b-G5 ดังนี้
ภาวะเป็นเลือดเป็นกรด (Acidosis):
คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก (Kussmual breathing)
กระดูกบาง เนื้อกระดูกน้อยลง
เมื่อขาด Active Vit.D (Calcitriol) ทำให้การดูดซึมแคลเซียมลดลง แคลเซียม Resorption จากกระดูก หรืออาจมีภาวะ hyperparathyroidism ร่วมด้วย
โลหิตจาง
เพราะขาด Erythropoietin การสร้างเม็ดเลือดแดงลดลงและเม็ดเลือดแดงมีอายุสั้น
ระดับ K, Mg และ P สูง
Uremia
มีอาการผิดปกติในหลายระบบ เช่น อ่อนเพลีย ไม่มีแรง การรับรสเสีย คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูกท้องเดิน ผิวหนังแห้งและคันเพราะมีผลึกยูเรียเกาะ
ระบบหัวใจและหลอดเลือด:
น้ำเกิน ความดันโลหิตสูง หัวใจวาย เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
ระบบประสาท:
การรับรู้ ความจำ ความรู้สึกตัวเปลี่ยน การรับรู้สัมผัสเปลี่ยนไปกล้ามเนื้อ กระตุกสั่น ชัก สะอึก
เลือดออก และติดเชื้อง่าย
จากเกล็ดเลือดเลือดและเม็ดเลือดขาวทำงานช้า
จิตประสาท:
กระวนกระวาย นอนไม่หลับ เศร้า
ระบบหายใจ:
หอบ ปอดมีฝ้า (Uremic lung) น้ำท่วมปอด ปอดติดเชื้อ
แนวทางการดูแลรักษาผู้ป่วย CKD
วัตถุประสงค์และเป้าหมาย
ตรวจคัดกรองและส่งปรึกษาหรือส่งต่อ
(screening and consultation or referral) เพื่อให้สามารถวินิจฉัยโรคได้ในระยะแรกและส่งปรึกษาอายุรแพทย์โรคไตได้อย่างเหมาะสม
ชะลอการเสื่อมของไต
(slowing the progression of kidney diseases) เพื่อป้องกันหรือยืดระยะเวลาการเกิดโรค และการเข้าสู่การบำบัดทดแทนไต
ประเมินและรักษาภาวะแทรกซ้อนของโรคไตเรื้อรัง
(evaluation and treating complications) เพื่อวินิจฉัยและให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมรวมทั งเพื่อป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง
ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจและหลอดเลือด
(cardiovascular risk reduction) เพื่อป้องกันการเกิดและลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดซึ่งเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่สำคัญ
เตรียมผู้ป่วยเพื่อการบำบัดทดแทนไต
(preparation for renal replacement therapy) เพื่อให้ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังได้รับการเตรียมพร้อมสำหรับการบำบัดทดแทนไตในระยะเวลาที่เหมาะสม
การดูแลเป็นการประเมิน ให้ความรู้ และการรักษา
ควบคุมความดันโลหิตให้ต่ำกว่า 130/80 mmHg
โดยส่วนใหญ่จำเป็นต้องใช้ยาลดความดันโลหิตอย่างน้อย 2 ชนิดร่วมกันโดยเฉพาะยากลุ่ม ACEIs หรือ Angiotensin receptor blockers (ARBs) ร่วมกับยาลดความดันกลุ่มอื่นหรือยาขับปัสสาวะ
ควบคุมสมดุลน้ำ
โดย
ป้องการเกิดภาวะขาดน้ำในผู้ป่วยระยะ G1-G3
และในผู้สูงอายุโดยสนับสนุนให้ดื่มน้ำให้เพียงพอ และติดตามประเมิน
ป้องกันภาวะน้ำเกินในผู้ป่วยระยะ G4-G5
การให้สารน้ำทดแทนควรทำอย่างระมัดระวัง และประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว
ควบคุมสมดุลอิเล็คโทรไลท์
ที่สำคัญคือ hyperkalemia รักษาโดยการให้ kalimate, NaHCO3, Insulin ใน Glucose ให้ทาง IV หรือพิจารณาทำ dialysis ในกรณีที่มีภาวะ hyperphosphatemia ร่วมกับ hypocalcemia รักษาโดย CaCO3 หรือ Calcium acetate และจำกัดอาหารที่มี phosphate สูงเช่น นม เนื้อสัตว์ที่มีสีแดง ถั่ว และไข่แดง
ควบคุมสมดุลกรด-ด่าง
แก้ไขโดยการให้ Sodamint (NaHCO3)
ควบคุมอาหาร
ผู้ป่วยควรได้รับอาหารที่มีพลังงานอย่างเพียงพอ เพื่อป้องกันการสลายตัวของกล้ามเนื่อและเกิดภาวะของเสียคั่งมากขึ้น ควรเป็นอาหารที่มี Na, K และ P ต่ำ หลีกเลี่ยงไขมันสัตว์ และผู้ป่วยในระยะ G4-5 ควรได้รับอาหารโปรตีนต่ำ 0.8gm/kg
เฝ้าระวังปัญหาจาก drug metabolism
จากการได้รับยาหลายโรคร่วม และหลายชนิดในขณะที่ไตเสียหน้าที่ จึงมีโอกาสได้รับพิษจากยาจึงต้องมีการติดตามประเมินผลจากยาและการปรับขนาดยาอย่างเหมาะสม
ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อชะลอความเสื่อมของไต
การรับประทานอาหาร การงดสูบบุหรี่และงดดื่มสุรา ลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย
รักษาโดยการบำบัดทดแทนไต
คือ การฟอกเลือดด้วยเครื่องไตเทียม การล้างไตทางหน้าท้อง และการปลูกถ่ายไต โดยผู้ป่วยระยะ G4 ควรได้รับคำแนะนำถึงทางเลือก วิธีการรักษา ข้อดีข้อเสียของการบำบัดทดแทนไตแต่ละชนิด และสิทธิประโยชน์ต่างๆที่พึงได้จากรัฐ และหน่วยงานอื่นๆ
เมื่อผู้ป่วยมีอาการรุนแรงเฉียบพลัน (Acute on top chronic renal failure)
จากการที่มีปัจจัยชักนำอื่นและทำให้ไตเสียหน้าที่อย่างรวดเร็ว เกิดภาวะน้ำเกิน อิเล็กโทรไลท์ BUN creatinine เพิ่มสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว ให้แก้ไขที่สาเหตุและตามอาการของผู้ป่วย