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semana 9 - enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc) - Coggle Diagram
semana 9 - enfermedad pulmonar obstructiva crónica (epoc)
epoc: 5% de la población = alta morbilidad y mortalidad
definición: enfermedad común, prevenible y tratable: se caracteriza por limitación del flujo aéreo debido a anomalías en las vías respiratorias y/o alveolares, causada por exposición a partículas o gases nocivos que provoca inflamación crónica y cambios estructurales.
interrelaciones en EPOC
asma
enfisema
termino patológico que describe cambios estructurales asociados con epoc: ampliación anormal y permanente de los componentes del acino pulmonar, sin fibrosis obvia
bronquitis crónica
tos productiva crónica durante 3 meses en cada uno de 2 años sucesivos y se han excluido otras causas de tos crónica, puede preceder o seguir el desarrollo de la limitación del flujo de aire
DIAGNOSTICO
debe ser confirmado por espirometría: Un valor de VEF1 /CVF postbroncodilatador < 0.70, confirma la presencia de la limitación del flujo aéreo, que no es totalmente reversible
la iniciativa GOLD, recomienda que el personal de la salud debe tener acceso a la espirometría, conocer la técnica de ejecución, interpretación y aplicación de los resultados
DIAGNOSTICO FISIOTERAPEUTICO: la epoc cuenta con mucha información para su diagnostico.
el examen físico debe buscar cambios morfológicos durante la inspección.
la exploración física incluye el dominio musculoesquelético.
pruebas de función pulmonar los gases arteriales y la rx de tórax son herramientas muy útiles.
en el CIF el diagnóstico fisioterapéutico (DF) en
la EPOC no difiere notablemente del SDRA.
CLASIFICACION DE LA EPOC SEGUN LA INICIATIVA GOLD
ESTADIO GRAVE
VEF1/CVF: MENOR A 70%
VEF1:MENOR A 30 - 40%
MAS DINEA, DISMINUCION DE LA CAPACIDAD PARA EL EJERCICIO
ESTADIO MODERADO
VEF1: 50 - 80%
PROGRESION DE LOS SINTOMAS Y DE LA DIFICULTAD RESPIRATORIA, QUE SE MANIFIESTA CARACTERISTICAMENTE DURANTE EL EJERCICIO
VEF1/CVF: MENOR A 70%
ESTADIO LEVE
VEF1/CVF: MENOR A 70%
VEF1: MAYOR A 80%
SINTOMAS: GENERALEMENTE, PERO NO SIEMPRE, TOS CRONICA Y AUMENTO DE LA EXPECTORACION
ESTADIO MUY GRAVE
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: DISMINUCION DE LA PaO2, (MENOR DE 60 mmHg) RESPIRANDO AIRE AMBIENTE A NIVEL DEL MAR, CON O SIN PaCO2 MAYOR DE 50 mmHg. PUEDE LLEVAR A LA APARICION DE COR PULMONALE (INSUFICIENCIA CARDIACA DERECHA) CUYOS SIGNOS CLINICOS SON LA INGURGITACION YUGULAR Y EDEMA DE LOS MIEMBROS INFERIORES
VEF1:MENOR A 30% O MENOR A 50 % MAS INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
VEF1/CVF: MENOR A 70%
IMPACTO SOBRE EL ESTADO DE SALUD EN LOS DIFERENTES ESTADIOS DE LA EPOC
MUY GRAVE: la calidad de vida relacionada con la salud se encuentra sustancialmente afectada y las exacerbaciones pueden poner en riesgo la vida de los pacientes
MODERADA: este es el estadio es que los pacientes usualmente solicitan atención medica debido a la disnea o a exacerbación de la enfermedad
GRAVE: exacerbaciones frecuentes que casi siempre impactan sobre la calidad de vida de los pacientes
LEVE: en este estadio, el individuo puede ignorar que su función pulmonar es anormal
escalas usadas:
MMRC
ESCALA DE DISNEA DE BORG
INDICE DE BODE
EPOC EXACERBADO
Evento con aumento de disnea, tos o expectoración basal del paciente, inicio agudo, mas que las variaciones diarias
etiología:
no infecciosas: falta de apego o tto. inadecuado, neumotórax, arritmias, drogas, pos qx.
infecciosas: infección traqueo-branquial (bacteriana o viral) neumonía, etc
etiología infecciosa
bacterias: 50%, principalmente haemophilus influenzae, stteptococcus pneumoniae o moraxella catarrhaliis o pseudomonas aeruginosa
virus: 30%, rhinovirus, influenza, sars-cov-2, etc
otros: 20%, chlamydia pneumoniae o mycoplasma pneumoniae
clasificación de epoc exacerbado
leve: tto con broncodilatadores de accion corta
moderado: tto con broncodilatadores de accion corta + antibiótico y/o corticoesteroides mayor de 80%
severo: requieren de internamiento o manejo en urgencias y se asocian a insuficiencia respiratoria
factores de riesgo para exacerbaciones frecuentes
vef1 menor de 30%
presencia diaria de tos y sibilancias
hipersecreción de moco bronquial
antecedentes de exacerbaciones frecuentes
síntomas persistentes de bronquitis crónica
edad avanzada
MANIFESTACIONES DE BRONCOESPASMO SEVERO
habla entrecortada / saturacion de o2 menor 92% / PaO2 menor a 60 mmHg / PaCO2 menor a 60 mmHg / uso de músculos accesorios / pulso paradójico / tórax silente / incapacidad para el decúbito / cianosis , sudoración / estado mental alterado
complicaciones de patología obstructiva
neumotórax, neumomediastino, neumopericardio, acidosis, arritmias, isquemia miocárdica, enfisema pulmonar intersticial, atelectasias, neumonía, taponamiento mucoso, alt. hidroelectrolíticas
criterios de ingreso a uci
hipoxemia persistente y progresiva (paco2 mayor 60 mmhg) / acidosis respiratoria (ph menor 7.25)
signos de fatiga de los musculos respiratorios / taquipnea ( mayor de 25 rpm)
somnolencia / coma
inestabilidad hemodinámica y necesidad de vasopresores / insuficiencia respiratoria
disnea severa que no corresponde al tto de urgencia inicial / confusión
uso de la musculatura accesoria en repos / cianosis de reciente aparición
edemas periféricos de reciente aparición / disminución marcada en la ejecución de adv y necesidad de soporte ventilatorio
valoración fisioterapéutica inicial de la epoc exacerbada
la examinación y evaluación incluyen : la inspección, palpación, auscultación, percusión del tórax, análisis de gases arteriales, oximetría de pulso, pruebas de función pulmonar, radiografías de tórax y estudios bacteriológicos
la FTR en la epoc exacerbada, se orienta a la implementación de maniobras que faciliten el vaciado pulmonar, puesto que el atrapamiento aéreo que conduce a hiperinflación genera variadas anomalías que agravan la disnea. además si la causa de exacerbación es infecciosa, deben considerarse modalidades que faciliten la eliminación de secreciones.
intervención fisioterapéutica en la función respiratoria
la intervención debe ser multifactorial, tratar las anomalías que acompañan al cuadro clínico, con oxigenoterapia, aerosoles terapéuticos, fisioterapia respiratoria y ventilación mecánica no invasiva (vni). si no funciona se aplica la vm
broncodilatadores: oxigeno : sao2 88 a 94 % / ventilación mecánica
ventilación no invasiva: ph menor o igual a 7.35 y PaCO2 mayor a 45: uso de músculos accesorios y/o aumento de mecánica respiratoria. / hipoxemia persistente a manejo.
la vni mejora:
disminuye la necesidad de ventilación invasiva y de intubación ( y las consecuencias de las dos estrategias)
reduce la pao2
la acidosis respiratoria
la gravedad de la disnea
acorta el tiempo de hospitalización
disminuye la mortalidad (evidencia a)
criterios
criterios de selección
acidosis moderada grave (ph menor o igual a 7.35) y/o hipercapnia (paco2 mayor 45 mmhg)
frecuencia respiratoria mayor a 25 por minuto
disnea moderada o grave intensidad con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal
criterios de exclusión
cirugía facial o gastrointestinal reciente / traumatismo cráneo encefálico
anormalidades nasofaríngeas / quemaduras
alteracion del estado de conciencia / alto riesgo de aspiración / secreciones viscosas o copiosas
obesidad extrema / neumotórax
paro respiratorio / inestabilidad cardiovascular ( hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio)
interfases utilizadas en la vni
interface de boca y nariz
cubierta total como casco
total face
VENTILACION MECANICA INVASIVA
FALLO A VNI: sx. post-reanimación / alteración estado de alerta / vomito o aspiración / inestabilidad hemodinámica
la falla en la vni orienta a tto con medidas mas agresivas como la intubación endotraqueal y la vm que conforman la ultima estrategia de sostén en la epoc exacerbada cuando lo demás a fracasado. indicaciones de vm:
acidosis grave ( ph menor 7. 25) y /o hipercapnia severa paco2 mayor 60 mmhg
somnolencia, alteración del estado de conciencia / paro respiratorio
frecuencia respiratoria mayor a 35 por minuto / hipoxemia que amenaza la vida
intolerancia a la vni o fracaso de la misma / disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal
complicaciones cardiovasculares ( hipotensión, choque) / otras complicaciones ( metabólicas, sepsis, neumonía, tromboembolismo pulmonar, baro trauma, derrame pleural masivo)
parámetros de inicio de la vm en la epoc exacerbada
peep: 75 - 85% bajo auto peep
sensibilidad : maxima
fio2: 100%
flujo: 80 - 100 lts / min
fr: 10 - 14 x
vt: 6 - 10 ml/kg
desventajas y riesgos de la vm en la epoc
neumonía asociada al ventilador, baro trauma y el fracaso del destete. la mortalidad por epoc por insuficiencia respiratoria no es superior a los ventilados por otras causas
que busco en vm con patología obstructiva: garantizar oxigenación adecuada y evitar atrapamiento aéreo / fio2 para sao2 88 a 94%