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UC5. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN GRUPOS DE POBLACIÓN ESPECÍFICOS DE…
UC5. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS EN GRUPOS DE POBLACIÓN ESPECÍFICOS DE TRASTORNOS DE LA VOZ.
Parálisis periférica de CV
Unilateral o bilateral, con diferente estado funcional en función de la posición que adopta la CV paralizada. Paresia / Parálisis.
Disminución o supresión de la función motora de la laringe.
Farias, 2020.
Clasificación de las Parálisis
(Arias, 1994):
Parálisis miógenas:
lesión en unión neuromuscular. (p.e: miastenia gravis).
Parálisis neurógenas:
lesión en vía nerviosa:
a) Periféricas:
afectación N, recurrente, más concretamente el izquierdo, en cualquier punto de su recorrido (cirugías torácica, carotídea, tiroidea).
b) Centrales:
causadas por noxa a nivel de los núcleos o centros encefálicos que repercute sobre el nervio aboliendo la función muscular.
Parálisis de origen neurológico
por lesión por encima de los núcleos de origen del nervio vago en el encéfalo. Farias, 2020.
Síntomas:
Fatiga vocal, falta de intensidad.
Dificultad en la emisión de agudos (en los casos dónde la lesión se localiza en el ramo externo laríngeo superior, aspiraciones).
Afectación de la rama interna de laríngeo superior , pérdida de sensibilidad supraglótica y glótica.
Lesión afecta al músculo TA:
Incompetencia glotal severa, asimetría, bowing en CV paralizada si la atrofia es marcada.
Rigidez y masa del cuerpo están disminuidas en grado variable.
Amplitud de la excursión horizontal en menor del lado afecto, con onda mucosa reducida o ausente.
Voz ronca, agravada, débil, aérea, fatigada. En Parálisis
incipientes: voz agudizada, falsete (conservación N.laringeo superior que inerva al M. cricotiroideo).
Plan terapéutico multidisciplinar:
ORL:
Descartar si no hay antecedente quirúrgico, posible comprensión del N.recurrente por tumores de tráquea, esófago, adenopatías del mediastino, trastornos cardíacos, ACV.
Electromiografía laríngea:
mide la actividad eléctrica de músculos y nervios.
Asumir la causa idiopática, cuando no se encuentran hallazgos causales.
Transcurridos 6-9 meses posteriores al inicio de la parálisis si no hay mejoría con la rehabilitación y persiste voz aberrante:
Intervención quirúrgica mediante colágeno, ácido hialurónico, grasa….o Medialización de cuerda vocal mediante Tiroplastia Tipo I de Isshiki. Técnicas de reinervación aún en experimentación.
Tratamiento rehabilitador logopédico:
Evaluar posibilidades fonatorias y respiratorias espontáneas y mediante manipulación (valor orientador y pronóstico):
Si ocurre disnea y mareo con el uso prolongado de la voz, orientar especialmente la terapia hacia la mejora de la coordinación fonorrespiratoria ( no usar ejercicios de fuerza o “pushing”) Farias, 2020
Ejercitar musculatura cuello (perilaríngea) para aumentar el tono de músculos infrahioideos y suprahioideos:
Objetivo facilitar acción de los músculos laríngeos
intrínsecos. ( Ejercicios de relajación diferencial, Farias 2020).
Evitar compensaciones musculares negativas o fatigantes.
Conseguir cierre glótico:
Ejercicios de empuje, “pushing”, (emisión mientras se levantan pesas, empuja pared..):
Se apoyan en las estructuras supraglóticas que ayudan a incrementar la comprensión medial por el acercamiento de las bandas ventriculares y cuerdas vocales a línea media. Pueden producir fatiga y voz empobrecida inmediata a la ejercitación.
Estimulación de fonación en “Falsette” y vocalizaciones tonos altos, (activación del músculo CT):
Aproximación de las CCVV en aducción e imprime tensión a la CV paralizada. Desde aquí trabajar escalas descendentes hacia el registro modal a un nivel de frecuencia aceptable para la comunicación.
Cabeza inclinada hacia atrás: emisión con sonidos oclusivos posteriores.
Ejercicios de TVSO
Electroestimulación neuromuscular aplicada en escudo tiroideo.
Evolución tras el tratamiento logopédico:
Remisión espontánea (disfonías idiopáticas).
Retorno de calidad vocal, pero persistencia de parálisis (conseguido cierre glótico) (menor rendimiento ante exigencias vocales y fatiga vocal).
Restauración vocal:
consecuencia de la compensación de la CV contralateral al cruzar la línea media para contactarse con la cuerda vocal paralizada.
Parálisis permanece con voz aberrante (consecuencia de la falta de cierre glótico).
Disfonía infantil
Las Disfonías infantiles pueden tener un origen orgánico, funcional o mixto, siendo la causa funcional la más frecuente, derivada de un abuso y mal uso vocal.
Si la alteración de la voz viene acompañada de estridor y/o disfagia, hay que buscar la causa orgánica.
La anatomía laríngea infantil es distinta del adulto y esto determina a su vez una funcionalidad diferente.
Disfonía infantil por etapas:
Disfonía en periodo neonatal.
Disfonía hasta los 2-3 años de vida.
Disfonía a partir de los 4-7 años.
Disfonía a partir de los 7-8 años hasta 12 años.
Disfonía de 12 -14 años.
Plan terapéutico:
1) Eliminar o mejorar alteraciones en la esfera ORL relacionados con el problema de voz
. Atender otros tratamientos que coexistan con la Disfonía.
2) La intervención quirúrgica pocas veces es el tratamiento único de elección (tto pre y post cirugía)
. EL Tratamiento logopédico de reeducación vocal es el más indicado, en ocasiones realizado en “tandas de rehabilitación”.
3) La intervención logopédica:
Lograr implicación de la familia en el cambio de conducta vocal de su hijo:
Informar ( niño-familia): objetivos de tto, procedimiento, metodología, material a utilizar, se explicarán los principios de la reeducación vocal y el calendario o temporalidad del tratamiento. Pautas y programa de higiene vocal.
Lograr implicación del niño en la modificación de su “conducta fonatoria”: terapia didácticamente (motivadora, clara y adaptada).
Tomar conciencia por parte del niño de su propia disfonía..
Mejorar la conducta vocal y fisiología fonatoria.
Mejorar las características acústicas de la disfonía.
Arias y Estapé i Vila, 2005: proponen desarrollar:
Discriminación auditiva.
Mejorar la postura y verticalidad.
Desarrollar la relajación corporal.
Desarrollar respiración:
conseguir apoyo costodiafragmático abdominal, coordinación fonorrespiratoria. Instaurar un modo respiratorio nasal en reposo y mixto durante el habla.
Preparación de la voz:
toma de conciencia de los órganos fonoarticulatorios y su movilidad. Toma conciencia de las cavidades de resonancia, laringe, ataque glóticos.
Trabajo vocal:
ejercicios de control del tono, ( variaciones de frecuencia de tercera , quinta…) Practica en legatto y stacatto..
Plan de higiene vocal. Control de hábitos y registros de uso de la voz.
Disfonías puberales
Alteraciones de la voz que ocurren durante el período de muda vocal.
Puberfonía o Falsete mutacional:
persistencia del agudo en el niño.
La laringe se eleva por acción de la musculatura tirohioidea y suprahioidea.
La contracción del CT estira y adelgaza a las cuerdas vocales que se vuelven poco resistentes a la presión
subglótica.
Etiología funcional:
factores psicológicos, personalidades infantiles, es poco frecuente las asimetrías laríngeas, cuerdas vocales pequeñas, disturbios endocrinos, o cuerdas vocales pequeñas con microsinequia.
Androfonía:
voz excesivamente grave en la niña.
Muda incompleta en el hombre:
descenso de la frecuencia 4-5 tonos en lugar de 1 octava.
Muda precoz, diferida o retardada.
Etiología:
Orgánica o funcional.
Gran influencia de factores psicosociales.
El diagnóstico exige descartar:
alteraciones endocrinas, neurológicas.
Plan terapéutico:
Maniobras de descenso mediante presión de escudo tiroideo. Masaje laríngeo.
Glisandos descendentes.
Emisiones de: rito, carraspeo, tos con prolongación de vocales, imitación de voces graves conocidas.
Conseguida la voz grave, se generalizala emisión correcta a palabras, frases, lectura, habla.
Presbifonía
Envejecimiento:
desórdenes tanto en la estructura como en la función de los sistemas neurológico, endocrino, inmunológico, cardiovascular, respiratorio, gastrointestinal, músculo esquelético, dermatológico.
Enfermedades asociadas:
cardiovasculares, respiratorias, pérdidas auditivas, temblor esencial, Parkinson, Alzheimer…
En la voz participa tejido muscular, tejido nervioso y tejido conectivo, de manera que se relaciona con el envejecimiento de distintos sistemas.
Autores como Salazar-Guilarte et al., ( 2017) diferencian
Presbifonía de Presbidisfonía (además de las características vocales alteradas propias de la edad, incluye trastornos como nódulos, pólipos, parálisis CV, laringitis asociada a reflujo, lesiones tumorales...)
Sintomatología acústica de la voz senil:
Intensidad más reducida o débil.
Timbre con aspereza y ronquera, escape de aire.
Mujeres:
descenso de la Fo (tono), incremento del jitter y del ruido espectral.
Hombres:
Aumento de la Fo, incremento del jitter y del ruido espectral.
Tremor vocal, falta de firmeza en la cuerda vocal.
Estroboscopia de las cuerdas vocales:
Bowing, incompetencia glotal, periocidad y amplitud de onda mucosa reducida. TA atrofiado y con pérdida de masa. CT con falta de tensión.
Plan terapéutico:
terapia de voz y en ocasiones quirúrgico
Técnicas de información sobre los cambios evolutivos de la voz.
Información del objetivo de la terapia: optimización del uso de la voz.
Búsqueda de tono óptimo (Fo esperable) sin esfuerzo fonatorio compensatorio.
Modificación de aspectos resonanciales.
Búsqueda de soporte respiratorio costodiafragmático-abdominal. Control postural
Aumento gradual de la estabilidad y duración de la emisión, a través de vocalizaciones, posteriormente con sílabas, palabras, frases, con mayor exigencia de precisión articulatoria. Desde la voz cantada a la voz hablada (lectura, habla espontánea, declamación).
Utilidad ETVSO con resistencia al agua, ejercicios vibratorios.
Disfonía en el trastorno de la resonancia
1. Hipernasalidad / Rinolalia abierta:
Exceso de resonancia dentro de la cavidad nasal para vocales y consonantes sonoras orales.
Etiología:
cierre incompleto del paladar duro y/o esfínter velofaríngeo.
Falta de presión intraoral:
articulación del habla defectuosa con posturas compensatorias.
Plan terapéutico:
Tratamiento médico quirúrgico y logopédico post-cirugía. El Tto logopédico : Habla , Voz , Deglución:
Reducir hipernasalidad en el timbre de voz.
Sobrearticulación, apertura bucal, sonidos agudos, mayor intensidad, bostezos. Nasómetro, Masaje y estimulación velofaríngeo.
Desarrollar conciencia de “oralidad” a través de Ejercitación del soplo espiratorio: direccionalidad, duración, intensidad. Feedback (nasómetro).
Adquirir adecuada coordinación fonorrespiratoria.
2. Hiponasalidad/ Rinolalia cerrada:
Disminución o ausencia de resonancia nasal normal en sonidos nasales, y pérdida de nasalidad asimilativa.
Etiología:
cierre constreñido entre cavidades
oral y nasal u obstrucción de nasofaringe o cavidad nasal (pólipos nasales, congestión, adenoides. Rinolalia cerrada anterior: vocales y nasales son producidas con una resonancia “ fondo de saco” por obstrucción anterior).
Plan terapéutico:
tratamiento médico-quirúrgico salvo etiología funcional:
Tratamiento logopédico:
Desarrollar conciencia de resonancia nasal:
emisiones aisladas de m, n, ñ, valiéndose de espejo en narinas o mano para visualizar o sentir la salida de aire, a continuación encadenar vocales en sílabas, palabras, frases..
3. Nasalidad asimilativa exagerada:
Resonancia nasal aumentada en una vocal continua a una consonante nasal.
Etiología funcional (+ frecuente) o neurológica
(impide acción del velo del paladar) Incapacidad de abrir o cerrar el istmo velofaríngeo con la suficiente rapidez como para oralizar la vocal siguiente al fonema nasal.
Alteración en la coarticulación, “ vocal suena nasal.
Plan terapéutico:
Discriminar la vocales oralizadas de las nasalizadas:
Feedback auditivo:
grabaciones de audio.
Feedback visual y auditivo:
emisión en espectograma para visualizar el cambio de cualidad vocal en contrastes fonológicos: palo-malo, bata-mata).
Nasómetro.
En la etiología funcional:
activación del mecanismo velofaríngeo, y sobrearticulación ( técnicas descritas en caso de Hipernasalidad.
4. Voz estridente o metálica:
Hipertonicidad de constrictores faríngeos: laringe se eleva, disminuyen los diámetros faríngeos. Voz vendedores ambulantes.
Plan terapéutico:
Ejercicios para descender laringe y llevar la voz al punto de Maurán. Voz exceso de brillo: reconducir al color y redondez. Evitar articulación marcada en sentido horizontal y se reforzará el descenso vertical de la mandíbula durante la articulación.
5. Voz fondo de saco:
Retracción lingual que provoca alteración de la resonancia.
Plan terapéutico:
Desarrollar cambios resonanciales a partir de las distintas posiciones linguales.
Disfonía por fonación de bandas
Diagnóstico muy frecuente en la clínica. Disfonía por tensión múscular - DTM II supraglótica.
Aproximación de los pliegues vocales falsos a la línea media. Interfiere en la propagación de la onda sonora glótica, agregando componente de ruido (fuente friccional a nivel de las bandas).
Etiología:
Hiperfunción, Compensación de falta de cierre glótico por presencia de patología como pólipo pediculado, parálisis de CV, quiste, edema, quiste, atrofia, RFG, Factores psicógenos.
Mayor avance de la banda ventricular del lado de la
cuerda vocal afectada.
Sintomatología:
Descenso de frecuencia fundamental próxima al frito, ronquera, reducida en intensidad, diplofonía (Ej: Voz actor Louis Armstrong).
Objetivos del tratamiento:
Eliminar la lesión subyacente en la CV:
tto quirúrgico, tto rehabilitador pre y post-cirugía.
Eliminar la Hiperfunción:
Modificación de signos y síntomas de alteración de la voz. Mejoría de la función vocal:
Mejorar soporte costodiafragmático-abdominal.
Técnicas de función vocal:
Fonación en inspiración, fonación en hiperagudos, falsete:
(contracción el músculo CT) con descenso y basculación laríngea.
Emisión en sonido basal, y sonidos vibratorios en tono mantenido grave y modal, con descenso laríngeo:
contracción del músculo TA.
ETVSO
(ejercicios de emisión vocal con resistencia en el agua).
Adecuación de foco resonancial.
Disfonías en el hematoma, granuloma y papilomatosis en CCVV
Hematoma:
Lesión aguda uni o bilateral por sangrado de los vasos subepiteliales de la cuerda vocal, con acumulación de sangre en la lámina propia.
Puede derivar en quiste hemorrágico.
Estroboscopia ( Hirano 1993):
Rigidez de cuerda vocal con elentecimiento
de onda mucosa.
Asimetría de fase y amplitud.
Incidencia:
Cantantes (populares o líricos), por fatiga vocal, entrenamientos excesivos, formar algún "tono agudo".
Terapéutica:
En mes y medio remisión espontánea si se
respeta reposo vocal, y no cantar.
Control de abusos vocales y educación
adecuado de la voz.
Granuloma:
Tipos:
1.Granuloma de contacto(GC):
lesión sobreelevada de aspecto ulceroso en apófisis vocal de aritenoides. Según el estadio precisa diagnóstico diferencial con tuberculosis o carcinoma.
2.Granuloma post-intubación (GPI):
son los más frecuentes. Ubicación como en (GC).
3. Granuloma post-quirúrgico (GPC):
consecuencia de infección de lecho quirúrgico.
Estroboscopia:
CCVV intactas.Onda mucosa conservada en GC.
Etiología:
Abuso vocal, Patrón hiperfuncional, RFG en GC.
Sintomatología:
GC:
tono agravado, fonación en frito, síntomas de fatiga vocal, carraspeo constante, tos, dolor y sensación de cuerpo extraño.
GPI:
Pequeños:
tos, carraspeo.
Grandes:
disnea y deficiente cierre glótico.
Terapéutica:
Intervención quirúrgica si en GC la lesión está extendida a cara interna aritenoidea o porción membranosa de CV.
GC:
reposo vocal, tratamiento antirreflujo, reeducación vocal.
Terapia logopédica de rehabilitaación de voz en los casos de Granuloma de contacto destinada:
Control de abusos vocales y educación de un uso apropiado de la voz.
Eliminar patrones hiperfuncionales especialmente el ataque glótico duro.
Farias 2020 cita a Bergamini, Luppi y cols (1995) pp197: adaptan un protocolo de rehabilitación del granuloma elaborado por Brigitte Arnoux-Sindt en 1991 que consistía en provocar un microtraumatismo en pedúnculo para provocar su amputación. Efectividad del 98% y sin recidiva.
Papilomatosis:
Enfermedad vinculada a infección del tracto respiratorio por el virus del papiloma humano (HPV).
Lesiones únicas o múltiples de aspecto verrugoso en una o ambas cuerdas vocales, Riesgo de proliferar.
Muy frecuentes en niños, Factor de riesgo: parto vaginal con madre adolescente y antecedentes papiloma cervical.
Estroboscopia:
Rigidez de la CV.
Riesgo de malignización en adultos.
Sintomatología:
Disfonía y Disnea en lesiones voluminosas.
GPI:
Pequeños:
tos, carraspeo.
Grandes:
disnea y deficiente cierre glótico.
Plan terapéutico:
Reeducación vocal tras la cirugía, pero con riesgo alto de recidiva.
Disfonías en el sulcus
Invaginación del epitelio de una CV que se dirige hacia dentro adhiriéndose al ligamento cordal, interrumpiendo en sentido longitudinal la forma de la CV.
Tipos:
Tipo I o fisiológico:
lámina propia conservada, existe leve disrupción de la onda mucosa y leve depresión en la cuerda vocal membranosa sin adherencia al ligamento vocal y sin rigidez.
Tipo II o Vergeture:
pérdida de capa superficial de lámina propia y existencia de depresión en forma de canaleta en la cuerda vocal.
Tipo III o “sulcus vocalis”:
Depresión profunda que se extiende hasta el músculo vocal con severo compromiso de la onda mucosa.
Sintomatología acústica:
Depende de la severidad del sulcus.Voz agudizada, timbre velado, pobreza de armónicos (rigidez de mucosa). Fatiga vocal.
Tipo I:
menos ronquera, poca intensidad y dificultades de proyección.
Tipo II y III:
voz ronca, soplo y si la lesión es bilateral, diplofonía.
Rigidez de cubierta masa de CV disminuida. Ciclos vibratorios incompletos, amplitud de la excursión horizontal de la cuerda vocal reducida, onda mucosa interrumpida en la zona del surco.
Objetivos:
Sulcus tipo I:
estimulación de la vibración cordal en toda la extensión tonal con el objetivo de mejorar la flexibilidad y mejorar el cierre glótico.
Electro estimulación para facilitar contracciones de tiroaritenoideo y cricotiroideo.
Sulcus tipo II y tipo III:
eliminar o disminuir las compensaciones negativas desarrolladas en la búsqueda de un tono más grave y de mayor intensidad como: fonación de bandas, cierre anteroposterior, inspiraciones bruscas y audibles.
Plan terapéutico:
Optimizar la calidad vocal y la eficiencia fonatoria. No llegaremos a la eutonía ni eufonía.
Si existen compensaciones negativas ( DTM II o DTM III), mejorar la vibración de la fuente (CCVV).
Búsqueda de apoyo costodiafragmático: aumento de soporte o presión subglótica.
Estimulación de la “onda mucosa” de las CCVV, para despegar la cubierta del cuero de la CV.
Bajar la frecuencia tonal
(normalmente más agudizada), partiendo del falsete, hasta el registro modal, (tono más grave con calidad de la voz).
Desarrollar interjuego músculos TA-CT): a través de ejercicios en glissando y sonidos vibratorios en escalas ascendentes y descendentes.
Colocación del foco resonancial ( en máscara facial).
Tto. Quirúrgico:
falta de consenso sobre el abordaje quirúrgico óptimo: disección de la cicatriz, técnica de corte de mucosa, ablación con láser CO2, inyección colágeno, grasa, fascia, cirugía regenerativa con factores de crecimiento.
Disfonía por Edema de Reinke
Conocida también como laringitis crónica hipertrófica
edematosa. Lesión bilateral, descrito por Reinke en 1897.
Etiología:
desconocida, asociada con frecuencia al tabaquismo junto con abuso vocal, infecciosa, reacción alérgica, sinusitis crónica con drenaje purulento y reflujo gastroesofágico.
Signos estroboscópicos:
Disminuye rigidez de la cubierta de la CV, la masa y profundidad del borde vibratorio se incrementa. La hinchazón edematosa interfiere con los movimientos vibratorios de la cuerda vocal contralateral.
Durante la vibración la glotis se cierra por completo. Los movimientos cordales son asimétricos y aperiódicos. La amplitud de la excursión horizontal es menor, per ola onda mucosa es marcadamente grande.
Sintomatología:
Disfonía, ronquera, tos, carraspeo continúo.
Tono agravado (menos de 80Hz en hombre y menos de 108 Hz en mujeres).
Diplofonía (según asimetría de la lesión).
Extensión tonal reducida, pérdida de agudos.
TMF acortado debido a la fatiga y al cierre glótico incompleto
En casos severos: disnea y posible estridor.
Plan terapéutico:
Eliminación de factores irritantes, cambio de hábitos de vida, terapia de voz y tto. Quirúrgico.
Terapia de voz aislada sin modificación de hábitos no es exitosa. Terapia (pacientes menos culpables y les hace dilatar la cirugía).
En pacientes con clínica más leve:
adecuación del tono y aumentar la extensión tonal, a través de ejercicios de vocalización implementados como terapia dinámica del elongación/descontracción (músculos TA.- CT).
En pacientes con edema severo:
tono muy agravado y extensión tonal acortada, sin falsete. Al ascender el tono, se activa una comprensión lateral o anteroposterior laríngea, con aumento de esfuerzo y fatiga vocal. Se debe aceptar el tono agravado y se buscará dentro de los tonos graves aquel con una fonación más clara y fluida.
Desarrollar una coordinación fonorrespiratoria adecuada:
Entrenamiento en utilización de frases cortas.
Inhalación de mayor cantidad de aire para la emisión de la frase: de calidad, sin ruido, sin forzar en la entrada de aire.
Realización de variaciones tonales pequeñas que permitan cambios de presión subglótica y de longitud cordal (por mínimas que sean), que eviten la fatiga típica del habla monotonal y con descenso al final de la frase.
Intervención quirúrgica:
Equipo multidisplicinar tras la rehabilitación re-evalúa la función laríngea para decidir el momento de la cirugía.
Criterio de la cirugía es la disnea.
Edemas bilaterales:
se suele operar primero una de las CV, para evitar la sinequia
Disfonía espasmódica
Distonía:
Disfunción del Sistema Nervioso Central SNC, con posible lesión en ganglios basales. Distonía focal.
Disfonía espasmódica:
Aductora:
hiperaducción al fonar.
Abductora:
afonía por abducción CCVV al fonar.
Sintomatología:
Afecta a la comunicación. Voz "apretada", de "esfuerzo", "estrangulada".
Nivel I:
voz quebrada y apretada.
Nivel II Fonológico:
presencia de sonidos áfonos y
omitidos.
Nivel III Fluencia:
bloqueos y prolongaciones.
Plan terapéutico:
El tratamiento logopédico foniátrico se considera complementario, con buenos resultados en afectaciones discretas y tras cirugía*, para lograr una estabilidad vocal más efectiva a corto plazo.
Tratamiento quirúrgico:
Sedación zonas laríngeas:
sección unilateral del nervio recurrente para anular el espasmo, retrusión de comisura anterior o tiroplastia Tipo III.
Inyección de toxina botulínica en músculo hipercontraído (identificación por electromiografía):
Se bloquea la liberación de acetilcolina a nivel presimpático. Impidiendo la contracción del músculo.
El tto farmacológico con (L-dopa) no es efectivo.
Farias, 2020 en la Disfonía espasmódica aductora, distingue:
Grupo 1: DEA severa
Interrupciones evidentes, voz tensa, estrangulada. Inteligibilidad comprometida.
No dificultad en el susurro, falsete, actos reflejos (risa, llanto o bostezo). Acompañando de tensión corporal (cierre ojos, funcionamiento). Diagnóstico diferencial con DTM por la similitud perceptual.
Prueba vocal sostenida mejora que en habla.
Inyección de botox.
Terapia de voz opcional postcirugía.
Grupo 2: DEA leve
Inestabilidad evidente similar al temblor del “temblor esencial”. Rupturas de fonación imperceptibles.
Inteligibilidad no comprometida.
Terapia de voz.
Grupo3: Cuadros inespecíficos
Perfil fisiopatológico confuso.
alternancia entre grados de severidad y habla incluso normal.
Confusión con cuadros psicógenos.
Terapia diagnóstica ¿?
Disfonía psicógena
Pérdida total o parcial de la voz sin existencia de lesión laríngea, debida a una psiconeurosis, de aparición repentina, y no necesariamente de forma inmediata a la crisis emocional desencadenante.
Examen ORL:
laringe estructuralmente normal, con posible hiatus ( en las voces susurradas).
Anamnesis:
anorexia, sequedad bucal continúa, imsomnio, ciclo menstrual alterado en mujeres, dolor en garganta, opresión en el pecho, mareos al intentar respirar o relajar.
Tipos Morrison 1983 en Farias 2020:
1. Voz susurrada o cuchicheada:
articulación del habla conservada, pero no se oye sonido. Aparece sonido en tos, carraspeo, bostezo y llanto.
2. Disfonía severa con afonía alternante:
a voz cambia alternando tonos de los distintos registros con cortes que la interrumpen. Gran tensión perilaríngea, puede cursar con una patología laríngea como nódulos y pólipos. Disfonía de base con situación traumática que generó la inestabilidad emocional.
Fonación en “frito”, asociado a depresión.
Laringe ascendida con fonación en falsete. Laringe en reposo normal. Descendendiendo la laringe: masaje laríngeo, descenso manual, emisión en registro pulso, emisión de b prolongada, emisión de sonidos nasales, bostezos, escalas descendentes, se consigue recuperación de la voz.
Tono entrecortado impresiona por momentos que es una disfonía espasmódica: en valoración fibroscópica, presentan temblores y sacudidas similares a los distónicos. Voz cantada conservada, incluso en registro modal. diagnóstico diferencial : (el distónico conserva el falsete pero no el modal), progresivamente lo llevamos a la voz hablada.
Plan terapéutico:
Enfoque sintomático y psicológico:
Técnica:
enmascaramiento auditivo con ruido blanco.
Inducir al paciente sutilmente hacia conductas de:
tos/ carraspeo, llanto, bostezo y/o episodios transitorios de fonación normal, progresivamente más largos.
Derivación a consulta psiquiátrica en los casos clínicos más persistentes.
El pronóstico varía según el compromiso emocional y el beneficio secundario que obtiene el paciente del síntoma disfónico, en un número considerable de pacientes la disfonía enmascara una disfonía funcional latente no severa a nivel acústico.