Thalamic Hematoma
ภาวะเลือดออกในสมองส่วนThalamus
เกิดจากมีภาวะเลือดออกในสมองโดยไม่ได้มีสาเหตุจากการบาดเจ็บ มักพบในวัยกลางคนหรือผู้สูงอายุ ส่วนใหญ่มักเป็นผลมาจากการฉีกขาดของหลอดเลือดขนาดเล็กในเนื้อสมอง สาเหตุหลักของโรคนี้คือภาวะความดันโลหิตในกระโหลกศีรษะสูง เมื่อเลือดออกกดเบียดเนื้อสมองข้างเคียงในส่วน Parietal lobe ทำหน้าที่ควบคุมความรู้สึก ด้านการสัมผัส การพูด การรับรู้รสซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของสมองส่วน Cerebrum
อาการและอาการแสดง
อาเจียนพุ่ง ปวดศีรษะ
พูดไม่ชัด ปากเบี้ยว
แขนขาอ่อนแรง
ตาพร่ามัวมองภาพไม่ชัด
หลับตาไม่สนิท
เดินเซ
ชัก
พยาธิสภาพ
สาเหตุ
ผู้สูงอายุ
โรคความดันโลหิตสูง
โรคหลอดเลือดในสมองโป่งพอง
เกิดพยาธิสภาพในสมองมักพบในผู้ป่วยที่กินอาหารกึ่งสุกกึ่งดิบ
เนื้องอกในสมอง
ดื่มสุรา
ชนิด
Non-lobar hemorrhage
Lobar hemorrhage
intracerebral hemorrhage ที่ basal ganglia ,thalamus , cerebellum, brainstem
Cerebrum มีขนาดใหญ่ มีรอยหยักเป็นจำนวนมาก ทำหน้าที่เกี่ยวกับการเรียนรู้ ความสามารถต่างๆ เป็นศูนย์การทำงานของกล้ามเนื้อ การพูด การมองเห็น การดมกลิ่น การซิมรส
Intracerebral hemorrhage ที่อยู่ตำแหน่ง cortical หรือ subcortical ได้แก่ frontal, parietal,occipital lobe
การวินิจฉัยและการรักษา
การรักษา
การวินิจฉัย
Volume of hematoma > 10 ml (การคำนวณปริมาตรก้อนเลือด =0.524 x X x Y x Z มิลลิลิตร) X,Y,Z = ความยาวของเส้นผ่านศูนย์กลางของก้อนเลือดในแนวแกน X, Y,Z หน่วยเป็นเซนติเมตร
Midline shift > 0.5 cm
GCS <13
CT scan
MRI
4x2.2x2.4 cm ~10.56
Case
Midline shift 0.6 cm
Case
GCS = E1VTM3
Case
พบ Thalamic hematoma ขนาดประมาณ 4x2.2x 2.4cm
Case
ผู้ป่วยชายพม่า อายุ37ปี
Dx.Thalamic Hemotoma
Case
Craniotomy with remove hemorrhage
Decompressive craniotomy
Ventricuiostomy
Palliative care
ญาติ ปฏิเสธการรักษาและปฏิเสธการฟื้นคืนชีพ (Not resuscitate)
ดูแลแบบประคับประคอง ให้ยาลดความดันโลหิตสูง และon ETT-tube with Bird’s Ventilator
Case
ญาติ Hx.ว่า เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะราด ไม่มีเกร็งกระตุก
ภาวะแทรกซ้อน
ความดันโลหิตสูงในกระโหลกศีรษะ IICP
หยุดหายใจ
ความรู้สึกตัวลดลง
ภาวะชัก
สมองขาด oxygen
มีภาวะความดันโลหิตสูงในกระโหลกศีรษะเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมองจากภาวะเลือดออกในสมอง
SD: ญาติให้ประวัติว่า “1 วันก่อนมาโรงพยาบาล ดื่มสุรา (เหล้าเสือดำ)
13 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล เรียกไม่ค่อยรู้สึกตัว อาเจียนพุ่ง อุจจาระ ปัสสาวะราด ไม่ได้ไปโรงพยาบาล และไม่ได้รับประทานยา
3 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด” OD: ผลCT Brain พบ Thalamic Hematoma ขนาด 4x2.2x2.4 cm ~10.56 cm with Midline shift 0.6 cm
ไข้สูง 39-40 องศาเซลเซียส
Case
- ดูแลให้ยาลดความดันตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อลดความดันโลหิตในกะโหลกศีรษะ
- จัดท่านอนหัวสูง 15 -30 องศา เพื่อระบายเลือดและน้ำไขสันหลังให้กลับเข้าสู่หัวใจและไขสันหลัง
- ประเมินอาการทางระบบประสาท Neuro signs
- ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะความดันโลหิตBP Pulse RR เพื่อสังเกตอาการของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
- จัดท่าคอตั้งตรงเพื่อป้องกัน jugular vein ถูกกด เพื่อให้เลือดที่คั่งในสมองไหลกลับเข้าสู่หัวใจได้
- ดูแลให้ผู้ป่วยไม่มีอาการท้องผูกลดการเบ่งถ่ายเพื่อป้องกันการเพิ่มความดันโลหิตในกะโหลกศีรษะ
- ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาเพื่อป้องกันภาวะคาร์บอนไดออกไซด์ข้างในเลือดทำให้หลอดเลือดดำขยายและเกิดเป็นภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง
- ดูแลดูดเสมหะเท่าที่จำเป็นและจำกัดเวลาในการดูเสมหะในแต่ละรอบไม่เกิน 15 วินาทีเพื่อป้องกันการขาดออกซิเจน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวลดลง E1VTM3
Case
มีภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากศูนย์การหายใจถูกกดจากการมีเลือดออกที่Thalamus
SD:จากการซักประวัติกับญาติ ให้ประวัติว่า “ 13 ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล เรียกไม่ค่อยรู้สึกตัว อาเจียนพุ่ง อุจจาระ ปัสสาวะราด ไม่ได้ไปโรงพยาบาล และไม่ได้รับประทานยา
3 ชม. ก่อนมาโรงพยาบาล เรียกไม่รู้สึกตัว ปัสสาวะอุจจาระราด”
OD: ผลCT Brain พบ Thalamic Hematoma ขนาด 4x2.2x2.4 cm ~10.56 cm with Midline shift 0.6 cm
On ETT with Bird’s Ventilator mode PCV RR =28 bpm (12/10/65)
การพยาบาลที่สำคัญ
- ดูแลให้ออกซิเจน ตามแผนการรักษาของแพทย์เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
1.1 ดูแล Ventilator care 1.2 ดูแลทำความสะอาดช่องปากให้กับผู้ป่วย
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งโดยการดูดเสมหะเมื่อมีเสมหะและจำกัดเวลาในการดูดเสมหะในแต่ละรอบไม่เกิน 15 วินาที เพื่อป้องกันการอุดกั้นทางเดินหายใจ
- ประเมินภาวะการขาดออกซิเจนของผู้ป่วยเช่นV/S, O2sat,Cyanosis บริเวณปลายมือปลายเท้า ริมฝีปากม่วงคล้ำ ทุก 2 ชั่วโมง
- จัดท่า semi Fowler’s position เพื่อให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกขึ้น
- พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยเพื่อระบายเสมหะให้ผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
- ฟังเสียงปอดทุกครั้งหลังจากดูดเสมหะเพื่อทำการประเมินความผิดปกติว่าดูดเสมหะหมดหรือไม่
- ดูดน้ำลายและเสมหะในช่องปากทุก4 ชั่วโมง เพื่อให้ทางเดินหายใจโล่งและป้องกันการสำลัก
Case
เสี่ยงต่อการชักเนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมอง
SD:
OD: At surgical ICU ขณะใส่ETT ผู้ป่วยมีอาการชักเกร็งทั้งตัว นาน30 วินาที ผลCT Brain พบ Thalamic Hematoma ขนาด 4x2.2x2.4 cm ~10.56 cm with Midline shift 0.6 cm
Case
มีไข้สูง
ไม่สุขสบายจากไข้สูง เนื่องจาก hypothalamus ถูกกด
SD:
0D:11/10/65 22.00น.T=40.5ํ c 12/10 65 10.00น. T=40.4ํ C ตัวร้อน หน้าแดง ผลCT Brain พบ Thalamic Hematoma ขนาด 4x2.2x2.4 cm ~10.56 cm with Midline shift 0.6 cm
Case
พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากความรู้สึกตัวลดลง
SD: ญาติผู้ป่วยบอกว่า “13ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยไม่ค่อยรู้สึกตัว 3ชม.ก่อนมาโรงพยาบาล เรียกไม่รู้สึกตัว”
OD:ผู้ป่วยนอนอยู่บนเตียงไม่รู้สึกตัว
level of consciousness: Coma
ADL :0คะแนน ภาวะพึ่งพาโดยสมบูรณ์
GCS E1VTM3 (11/10/65) GCS E1VTM1(12/10/65)
Case
การพยาบาลที่สำคัญ
1.พลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมงเพื่อป้องกันแผลกดทับ
2.ดูแลความสะอาดของร่างกายผู้ป่วยโดยการอาบน้ำบนเตียงและทำความสะอาดช่องปาก
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารและน้ำให้เหมาะสมเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับสารอาหารเพียงพอและครบถ้วน
4.ดูแลออกกำลังกายบนเตียง ชนิดpassive exercise เพื่อป้องกันข้อติดแข็ง
5.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าสบายและถูกต้องและใช้หมอนนุ่มรองปุ่มกระดูกเพื่อป้องกันแผลกดทับที่บริเวณปุ่มกระดูก
6.ดูแลยกไม้กั้นเตียงขึ้นทุกครั้งหลังจากทำหัตถการเพื่อป้องกันการพัดตกหกล้ม
ญาติให้Hx.ว่า ผู้ป่วย ดื่มสุรา (หล้าเสือดำ)มา>15ปี ดื่มวันละ2ขวด
Case
Head injury ระดับ severe
click to edit
Pt. ไม่รู้สึกตัว ไม่สามารถไอ ขับเสมหะเองได้
Case
เสี่ยงต่อภาวะปอดอักเสบเนื่องจากเสมหะคั่งจำนวนมาก
ข้อมูลสนับสนุน
SD:
OD:จากการสังเกตและการตรวจร่างกายมีเสมหะและน้ำลายค่อนข้างมาก และมีกลิ่นเหม็นCXR no infiltration ฟังเสียงปอดไม่พบเสียงCrepitation
Case
การพยาบาลที่สำคัญ
- ดูแลให้ยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษาของแพทย์ cef-3 2gm v OD
- ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ดูดเสมหะ เพื่อลดปริมาณสิ่งคัดหลั่งที่คั่ง
- ทำความสะอาดช่องปาก เพื่อลดการสะสมของเชื้อโรค
- บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง และสังเกตอาการของการติดเชื้อ
- ฟังเสียงปอดทุกครั้งหลังดูดเสมหะเพื่อประเมินอาการผิดปกติเช่นฟังเสียงปอดพบเสียงCrepitation
การพยาบาลที่สำคัญ
- ดูแลให้ยากันชักตามแผนการรักษาของแพทย์ Dilantin 100mg 1x3 TF ac
- ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน
- ใส่ Oropharyngeal airway ไว้เสมอเพื่อป้องกันการกัดลิ้นและลิ้นตก
- ประเมินดูสัญญาณชีพและอาการนำก่อนการชัก(Aura signs)
- ยกไม้กั้นเตียงไว้เสมอหลังจากทำหัตถการเพื่อป้องกันผู้ป่วยตกเตียงและใช้หมอนหรือผ้านุ่มนุ่มรองบริเวณไม้กั้นเตียงเพื่อป้องกันแรงกระแทกขณะผู้ป่วยมีอาการชัก
6.หากมีอาการชักให้สังเกตลักษณะของการชัก เวลาของการชัก บริเวณของการชัก เพื่อติดตามอาการอาการแสดงและหาสาเหตุของภาวะชักนั้น
การพยาบาลที่สำคัญ
- ดูแล ให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษาของแพทย์ para(500) 1x prn q4 hr
- ประเมินสัญญาณชีพทุก4 hr หรือเมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
- เช็ดตัวลดไข้เมื่อไข้มากกว่า 38 องศาเซลเซียส
- จัดสิ่งแวดล้อมให้อากาศถ่ายเทได้สะดวก ดูแลให้ได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอ 5. เฝ้าระวังอาการชัก