Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
胆道疾病 - Coggle Diagram
胆道疾病
一些常用的方法
超声：首选。可诊断胆囊炎（壁厚＞=4cm）
经皮肝穿刺胆道造影（PTC）
内镜逆行胰胆管造影（ERCP）
磁共振（MRCP）：清楚显示肝内外胆管扩张的范围和程度，结石分布，肿瘤部位大小、胆管梗阻水平和胆囊病变。
十二指肠镜下乳头括约肌切开术（EST）
内镜下鼻胆管引流术（ENBD）
胆管癌
治疗
上段胆管癌：胆囊切除+肝外胆管切除+胆管空肠R-en-Y吻合，若有肝脏侵犯可加做肝切除，若有远处转移则姑息治疗。
中段：距肿瘤
1cm
切除胆管+肝十二指肠骨骼化+肝总管空肠R-en-Y吻合。
下段：
胰十二指肠切除
扩大根治术（+肝切除）、减黄手术（PTCD、ENBD）、胃空肠吻合术（解除肠道梗阻）。
临床表现：进行性无痛性黄疸，陶土便，胆囊肿大（
中下段胆管癌可触及肿大的胆囊
，上段胆管癌胆囊不能触及）
中下段胆管癌使胆道梗阻，胆囊无炎症性增大，可在
肋缘下摸到边界清楚的肿物，随呼吸上下活动
。
分为
上（肝门部胆管癌，最常见）
、中（胆囊管开口至十二指肠上缘）、下段（十二指肠上缘至乳头）。
大体形态常见乳头状癌（好发于胆管下段）。组织学常见
腺癌，主要是高分化腺癌
。转移以
淋巴转移
为主。
检查：首选超声。
总胆和直胆升高，CA199升高
。下段胆管癌可用ERCP检查，较敏感。
急性胆囊炎
病因通常为结石梗阻，也可是细菌逆行感染（
大肠杆菌、厌氧菌
）。
临床表现：主要是痛，穿孔多在胆囊底、体部。
若有明显黄疸需警惕合并胆总管结石或Mirizzi综合征
（因胆囊炎一般黄疸症状不重）。
检查：首选超声，胆囊强回声，胆囊壁增厚达4mm，呈
双边征
。
治疗：首先保守（抗感染、禁食补液、解痉止痛），手术原则上争取择期，急诊手术指征（发病在
48~72小时内
、保守无效有并发症）。
肝外胆管结石
病因：
胆色素
结石或
混合性
结石
临床表现：一般无症状或仅有轻微的上腹不适。若结石造成胆管梗阻继发胆管炎可见Charcot三联征（
腹痛、寒战高热、黄疸
）。
检查：血清胆红素升高、
转氨酶升高
。首选超声。
治疗：
胆总管切开取石+T管引流
，该法适用于
单纯胆总管结石
。若伴有
胆囊结石和胆囊炎
，应同时行
胆囊切除术
。
放置T管在
术后10~14天
可行T管造影，
造影后继续引流24小时
再试行闭管。如胆管通畅，则
手术后4周左右拔管
。如造影发现有结石残留，应在
手术4~8周后
待纤维窦道形成再实行胆道镜检查和取石。
内镜下Oddi括约肌切开取石（EST），内镜鼻胆管引流术：单发或少发（2~3枚）且
直径＜15mm
的肝外胆管结石。
注意：该术式
只能处理胆管结石
，不能处理胆囊结石，特别适合只有胆管结石而无胆囊结石的病人。
肝内胆管结石
多为含有细菌的
胆色素结石
，多发于
左外叶和右后叶
。继发病变：肝胆管梗阻、急性肝内胆管炎、慢性炎症导致的肝纤维化萎缩、肝胆管癌、肝硬化导致门脉高压。
临床表现
慢性期：上腹和胸背部胀痛不适
急性期：
可以无黄疸
检查：肝功能酶学检查异常，
CA199或CEA
升高提示可能有癌变。
治疗：无症状不治疗，症状反复发作者手术治疗。术式有胆管切开取石、R-en-Y、
肝切除（结石反复感染导致肝萎缩、纤维化；合并胆道出血、癌变；左叶常见）
。
先天性胆管扩张
好发于
胆总管
分型
Ⅰ型：
最常见，囊性扩张
，肝总管胆总管呈球状或葫芦状扩张，扩张部远端胆管严重狭窄
Ⅱ型：憩室样扩张
Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂
Ⅳ型：肝内外胆管扩张
Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病），肝外胆管无扩张
临床表现：典型三联征为
腹痛、腹部包块、黄疸
。晚期可有胆汁性肝硬化和门静脉高压。
治疗：一经确诊尽早手术。手术方式：Ⅰ型多采用囊肿切除+胆肠R-en-Y吻合。
胆道闭锁
分型
Ⅰ型：完全闭锁
Ⅱ型：近端闭锁，远端通畅
Ⅲ型：近端通畅，远端纤维化
新生儿持续性黄疸最常见的病因
临床表现：梗阻性黄疸，黄疸持续不消退，2~3个月即可发展为
胆汁性肝硬化和门静脉高压症
。
治疗：手术，宜在
出生后2个月进行
。Ⅰ、Ⅱ型只能肝移植；Ⅲ型可做胆肠吻合或肝门空肠吻合。
急性梗阻性化脓性胆管炎
当
胆道压力＞15cmH2O
时，
胆血反流
，细菌以革兰阴性菌为主（
大肠杆菌和克雷伯杆菌，常合并厌氧菌感染
）。
临床表现：Charcot三联征（
腹痛、寒战高热、黄疸
），Reynolds五联征（三联征+
神志改变、低血压
）。
治疗：
紧急手术，解除梗阻
。联合足量抗生素+扩容抗休克+引流胆道。
胆囊癌
治疗
原位癌及肌层浸润：单纯胆囊切除术
Ⅱ期（未超出浆膜）、ⅢA期（超出浆膜或浸润肝脏）：胆囊癌根治术（胆囊切除+肝部分切除+淋巴清扫）
能切除的ⅢB期（
有1~3枚淋巴结转移
）、Ⅳ期（
有＞=4枚淋巴结转移、肝外或肝门血管受累
）：胆囊癌扩大根治术
不能切除的胆囊癌：姑息、PTCD
常见于胆囊底体部，多为
腺癌
。转移方式为侵犯肝实质和淋巴结转移。
检查：
CEA、CA199
，增强CT，MRI
胆石症
结石分类
胆色素结石：成分为胆色素钙结石和黑色素结石，
部分显影
。
混合性结石：
X线常显影
。
胆固醇结石：
X线不显影
胆囊结石
临床表现：胆绞痛、上腹隐痛、胆囊积液（白胆汁）、Mirizzi综合征（特点为胆囊结石导致的反复
胆囊炎、胆管炎、梗阻性黄疸
）、胆源性胰腺炎
检查：B超首选。
治疗
胆囊切除术：①结石数量多及
结石直径＞=2~3cm
②胆囊壁钙化或瓷化胆囊 ③伴有
＞1cm
的胆囊
息肉
④
胆囊壁增厚＞3mm（慢性胆囊炎）
⑤儿童胆囊结石
胆总管扩张超过1cm需行胆总管探查。
解剖：
左肝管细长，右肝管粗短
（
左外
和
右后
肝管的肝内胆管结石多见）。胆总管分四段（十二指肠上段【探查、切开部位】、后段、胰腺段、十二指肠壁内段【Vater壶腹】）。肝总管直径0.4~0.6cm，胆总管直径0.4~0.8cm。
注：胆总管不能大于1cm。
胆囊长5~8cm，宽3~5cm，容积为40~60ml。若胆囊
壁厚度＞=4cm
则证实胆囊有
炎症
。
注：胆囊有丰富的迷走神经支配，牵拉可引起
胆心反射
，甚至心脏骤停。
慢性胆囊炎
基本与急性胆囊炎相同，手术治疗首选腹腔镜胆囊切除术。
胆道蛔虫症
严重的临床症状与轻微的体征不相符
。治疗：解痉止痛、利胆驱虫、
抗感染
、纤维十二指肠镜取虫。
胆囊息肉
恶变的高危因素：
直径＞1cm
、
单发
病变且
基底部宽大
、息肉逐渐增大、合并胆囊结石和胆囊壁增厚，
特别是年龄超过60岁、息肉直径大于2cm的
。
胆囊管
过长且低位汇入
胆总管是发生Mirizzi综合征的解剖基础。
胆囊三角：
胆囊管、肝总管、肝下缘（肝脏脏面）
构成。内有胆囊动脉和副右肝管穿过，是手术中寻找胆囊动脉、发生误伤的重要区域。
白胆汁：胆囊结石长期嵌顿或阻塞胆囊管但
未合并感染
时，胆囊黏膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌黏液性物质，导致胆囊积液，积液呈透明无色，称为白胆汁。