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item 334- Traumatismes sévères - Coggle Diagram
item 334-
Traumatismes sévères
Définition
Tout patient
ayant subit un trauma violent
quelles qu'en soient les lésions apparentes
NB : anciennement polytrauma = respo d'au moins 2 lésoins dont une mettant en jeu le pronostic vital
Premier secours
(avant arrivée SMUR)
Protéger
Alerter
: allo 15
Secourir
: MCE si ACR +
Airway
libérer les VAS,
Bleeding
compression et garrot,
Conscience
si coma décubitus dorsal >>> PLS
Médicalisation pré-hospit
à l'arrivée du SMUR :
ne doit pas dépasser
90mn
!!!
Sécurisation
de la zone, identification des victimes et
triage
(START-ABC), organisation des secours par le médecin régulateur
A (
Airway
)
: libérer les VAS
B (
Breathing
)
: éval respi (asymétrie thoracique, emphysème sous-cutané, FR >30, Sat <90%)
O2
conventionnelle, voir
IOT si échec O2, coma, agitation importante, douleur difficilement contrôlable
(difficile en pré-hospit car lésion du rachis cervical jusqu'à preuve du contraire; exam neuro synthétique avant anesth),
exsufflation à l'aiguille
(voir thoracostomie au doigts) si PNO compressif (suffocant + déviation médiastinale, état de choc, ACR)
C (
Circulation
)
: PAS <90, FC >120, TRC >3s, signes de chocs, pouls filants
VVP de bon calibre (intraosseux si échec),
remplissage cristalloïdes si état de choc cad tachycarde
initialement (hémorragique > PNO),
catécho en complément possible après 1L (2e VVP indispensable)
D (
Disability
)
: éval neuro (glasgow, anisocorie, RPM, réflexes du troncs, ROT, déficit des membres)
IOT si coma (GSC <8),
osmothérapie IV
(mannitol ou sel hypertonique) si mydriase unilat
E (
Exposure
)
: exposition totale du patient pour un bilan anat plus complet
FC, PA, FR, SpO2, HemoCue (peu de valeur si N, extrême gravité si basse)
Conditionnement
:
couverture de survie, collier cervicale
rigide systématique (retrait seulement si TDM neg) et maintien de l'axe tête-cou-tronc,
ceinture de contention pelvienne
a/n des trochanters pelvien si doute trauma pelvien grave (trauma violent, instabilité clinique, choc hémorragique),
réduction
sous analgésie/sédation des fractures déplacées de membre puis
immobilisation dans attelles de dépression
,
gestes d'hémostase
(pansement compressif si saignement veineux, garrot tourniquet si artériel + noter heure, suture rapide plaie hémorragique du scalp), analgésie, désinfection sommaire des plaies + pansements protecteurs, jamais de SNG si trauma de la face
1g d'
acide tranexamique
sur 10mn
augmentin si fracture ouverte
Appel du
trauma center
si trauma sévère (cf.
critères de Vittel
)
+/- FAST-écho miniaturisé pendant le transport si dispo
Critères de Vittel
: 1 critère (sauf terrain) = trauma grave
Variables physio :
Glasgow<13, PAS <90, SpO2 <90%
Cinétique
: éjection d'un véhicule, passager dcd, projection/écrasement, blast, chute >6m, piéton renversé, éval globale (cinétique élevée, véhicule déformé, non casqué ou ceinturé)
Lésions anat
: trauma pénétrant, volet thoracique, fracas/instabilité bassin, déficit neuro, amputation, ischémie A d'un membre, brûlure sévère
Réa préhospit
: ventilation, remplissage > 1000ml, cathécho
Terrain :
> 65 ans, IC, IResi, grossesse, sous ATT ou risque hémorragique
Classement du traumatisé sévère
Instable : PAS <90 malgré réa
Critique : PAS >90 avec réa
Potentiellement grave : PAS >90 sans réa
organisation hospit de l'accueil du trauma sévère en attendant :
voir tableau p.758
Arrivée au
trauma center
:
bilan diagnostic lésionnel rapide
:
Thoracique
: asymétrie ventilatoire à l'inspection et auscultation, emphysème sous-cutané à la (crépitements à la palpation)
Abdo
: douleur à la palpation, défense, contracture, hématurie
Bassin
: instabilité lors de la palpation des 2 crêtes iliaques
Membres
: recherche fracture ou luxation articulaire, et leur complications précoces cad palpation des pouls périph (compression directe, sd des loges, section artérielle), examen sensitivomoteur (compression ou lésion nerveuse), examen cutané (fracture ouverte)
Vertébromédullaire
: examen sensitivomoteur +/- périnéal avec TR si sd médullaire
Craniofaciaux
: glasgow, mydriase unilat (=asymétrie pupillaire = anisocorie), examen sensitivomoteur, otorragie, fracture du massif facial, trauma délabrants, œdèmes sévères des VAS...
Au
trauma center
: rmaintien strict axe tête-cou-tronc, sur plan dur voir matelas-coquille, plaque de Rx, dans box
Rx tho
(PNO, hémothorax, hémomédiastin), et du
bassin
(fracture instable du bassin)
FAST-écho (ou FAST-
extended
si + ETT, doppler TC): hémopéritoine, hémothorax, hémopéricarde, mais ne voit pas les hémorragie rétropéritonéale (fracture bassin) +/- PNO, HTIC si eFAST
Bio :
NFS-plaquettes, bilan coag
(TP, TCA, fibrinogène),
bilan prétransfu
(groupage ABO, Rhésus, RAI),
iono, créat, bilan hépatique, lipasémie
(contusion pancréatique),
tropo
(contusion myocardiaque),
CPK
(rhabdomyolyse), GAJ, recherche toxique
Gazométrie artérielle
Pose cathéters (désilet ou VVC FEMORAL, cathéter artériel)
Expansion volémique (sur VVC ou désilet) :
CGR O+
(H, ou F ménopausées)
ou O-
(F en âge de procréer)
+ PFC r1/1 ou 1/2 + CP r1/4, 2g chlorure ou gluconate de calcium r1/4
(poches riches en citrate donc risque hypoCa), concentrés de
fibrinogène
,
1g d'acide tranexamique sur 8h
Couverture chauffante, voir accélérateur de perfusion couplé à un réchauffeur girafe
Morphine, paracétamol, hypnotique
+/- IOT, drainage thoracique
NB : pas de sondage avant interprétation d'un scanner si trauma pelvien, et a fortiori si urrétroragie --> risque de lésion urétrale associée
Instable +/- critiques
Chir de
damage control
:
Exam indisp : éliminer, hydrothorax, # bassin, saignement abdo
ICD : pneumothorax, contusion myocardique, tamponnade
Réa
Chir
second look
(pls h ou j)
Objectifs transfu
Sans neurotrauma :
PAM >60-65
mmHg (hypoTA permissive pour éviter aggravation hémorragie),
Hb >7g/dl, pl > 50G/l, TP > 40%
, fibrinogène > 1g/l
Avec neurotrauma :
PAM 75-85
mmHg (préserver perfusion cérébrale),
Hb > 10g/dl, pl > 100G/l, TP >60%
, fibrinogène >2g/L
NB : choc hémorragique aggravé par coagulopathie 2nd : conso plaquettes et fct coag (hémorragie), hémodiluation et hycoCa (remplissage), CGR sans pl ou fct coag, acidose, hypothermie, fibrinolyse majeure (lésion trauma), déficits congénitaux ou acquis de l'hémostase
Stable ou stabilisé
= potentiellement graves +/- critiques
Body scanner
(sans puis avec injection) => délais d'installation <45mn si état critique, voir <90mn (stable + conscient + FAST-écho normale)
Trauma de l'abdomen
FAST-écho
: hémopéritoine (épanchement liquidien dans l'espace inter-hépato-rénal de
Morrison
, autour de la rate, dans l'espace inter-spléno-rénal de
Köhler
, en sus-pubien dans le cul-de-sac de
Douglas
)
Scanner TAP injecté
: fracture, lacération, contusion, foyer hémorragique (=fuite/blush a ou v de PdC)
1 more item...
Trauma pelvien
(=tout trauma sévère jusqu'à preuve du contraire)
FAST-écho
: neg (hémorragie rétropéritonéale non visible)
Rx bassin
: disjonction symphyse pubienne, fractures
TDM pelvien injecté
: origine du saignement
1 more item...
Trauma des membres
Classification de Cauchoix et Duparc, et Gustilo
3 more items...
Trauma vertébromédullaire
(=tout trauma sévère jusqu'à preuve du contraire)
TDM rachis avec reconstruction sagittales
+/- IRM (avis ortho/neurochir) : au moindre doute SMR (chute haut située, lésions trauma multiples su segment ant ou post)
1 more item...
Trauma crânien
TC grave : glasgow <ou= 8, mydriase unilat avec asymétrie pupillaire > 3mm (engagement temporal sous la tente du cervelet qui comprime le TC homolat --> risque compression bilat et mort encéphalique)
TC léger : glasgow >ou= 13
TC modéré : glasgow 9-12
1 more item...
Trauma du thorax
Plèvres
(NB : drain avant body-scanner souvent)
PNO : drain petit calibre par technique PC de Seldinger en position antéro-apicale
(pas si visible qu'au scanner = PNO occulte), en urgence absolue si compressif (PNO suffocant, déviation médiastinale, aggravation immédiate à l'IOT, état de choc réfractaire au remplissage, ACR)
Hémothroax : drain
(risque emphysème 2nd), au bloc si compressif (éventuelle thoracotomie d'hémostase)
Hémopneumothorax : drain de gros calibre
en position postéro-basal au bloc
Fracture costales +++
: avis réa si bifocale et a fortiori volet costal (à risque d'IRA), analgésie multimodale et locorégionale (ne tousse pas = s'encombre)
Lésion du parenchyme pulmo :
contusions, rupture alvéolaires (pneumatocèle)
Rupture de l'isthme aortique
(décélération) : endoprothèse
Contusion myocardique et hémopéricarde : ETT, ECG, tropo +
Ruptures trachéobronchiques, lésions oesophagiennes
Trauma maxillofaciales et ORL
urg différée --> mais craindre TC
Epistaxis : radio-embolisation ou chir si cataclysmique; tamponnement antet/ou post (sonde à ballonet) en attendant sinon
Fracture du rocher (otorragie) : chir différée
Fracture de Lefort
Urgences fonctionnelles prioritaires : lésions ischémiques de membres, # rachis, luxation et # ouverte, # avec grand déplacement