Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

เคสกรณีศึกษา เตียง 21 Spontaneous pneumothorax ( ภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ…

- - - - ยาละลายเสมหะ ลดความหนืดของสารคัดหลั่งของทางเดินหายใจ เช่น ไอมีเสมหะ อยู่ในกลุ่ม N-acetyicysteine
      - ผลข้างเคียง
        
        เป็นหวัด น้ำมูกไหล
        
        ผิวหนังเย็น
        
        ง่วงซึม มีไข้
        
        คลื่นไส้อาเจียน
      - ข้อควรระวัง
        
        ผู้ป่วยโรคหอบหืดหรือมีประวัตเิปน็โรคหอบหดืควรใช้ ด้วยความระมัดระวังเมื่อมีอาการหลอดลมบีบเกร็งให้ หยุดใช้ยานี้
        
        ควรใช้อย่างระมัดระวังให้ผู้ป่วยที่เป็นโรคแผลในกระเพาะหรือหลอดอาหาร เนื่องจากยามีกลิ่นฉุนและ ระคายเคืองทางเดินอาหารทำให้กระตุ้นการอาเจียน และมีผลต่อแผลได้
        
        ไม่ควรใช้ยานี้ร่วมกับยาบางชนิด เนื่องจากอาจมีผลต่อ การรักษาหรือเกิดอันตรายได้ เช่น ยาขยายหลอดเลือด กลุ่มไนเตรด และยากันชักคาร์บามาซิปีน เป็นต้น
    - - คล้ายกลุ่ม opioid ระงับอาการปวดระดับกลาง-แรง ออกฤทธิ์ที่สมอง เปลี่ยนแปลงรับความรู้สึกปวด ตอบสนองต่อความปวด มีฤทธิ์กดการหายใจ
      - ผลข้างเคียง
        
        คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ท้องผูก
        
        หน้ามืด เวียนหัว
        
        ง่วงซึม
      - ใช้สำหรับรักษาอาการปวดชนิดเรื้อรัง ประสิทธิภาพในการรักษาอาการปวดแบบฉับพลันมีผลน้อยเมื่อเปรียบเทียบกับ Hydrocodone แต่ดีกว่า Codeine ทรามาดอลมีประสิทธิภาพในการบรรเทาปวดได้ดีเทียบเท่ามอร์ฟีนสำหรับอาการปวดระดับต่ำถึงปานกลาง แต่มีประสิทธิภาพด้อยกว่ามอร์ฟีนสำหรับอาการปวดรุนแรง
      - ปวดที่อกด้านซ้าย บริเวณที่ใส่สาย ICD
        
        Pain score = 6 วันที่ 13\02\66 เวลา02.00 น.
      - ข้อควรระวัง
        
        มีปัญหาในการหายใจ เช่น หอบหืด หยุดหายใจขณะนอนหลับ (Sleep apnea) โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Chronic obstructive pulmonary disease-COPD) เป็นโรคไต เป็นโรคตับ อารมณ์ สภาพจิตใจเปลี่ยนแปลงไป เช่น สับสน ซึมเศร้า มีความคิดฆ่าตัวตาย
    - - เป็นยาขับลมช่วยอาการจุกเสียดท้องอืดแน่นท้องปวดท้อง แก๊สเกิน ลดแรงตึงผิวของฟองแก๊ส ใช้ขับลมก่อนตรวจอัลตราซาวด์
      - ผลข้างเคียง
        
        เวียนศีรษะ
        
        บวม
        
        ความดันสูง
        
        ผื่น
        
        เจ็บหน้าอก
      - ข้อควรระวัง
        
        ผู้ใหญ่ห้ามรับประทานยาเกิน 500 มิลลิกรัม/วัน ควรปรึกษาแพทย์ก่อนการใช้ยานี้ร่วมกับยารักษาโรคกระเพาะอาหารหรือยาลดกรด เพราะมักจะมียา Simethicone เป็นส่วนประกอบ จึงอาจทำให้ร่างกายได้รับยาในปริมาณมากเกินไป
  - - - กลุ่มยา opioid receptor มีฤทธิ์กดการหายใจ ยาระงับปวดชนิดเสพติด มาจากฝิ่นควบคุมอาการหลังผ่าตัด ออกฤทธิ์โดยตรงต่อระบบประสาทส่วนกลางเพื่อลดความรู้สึกปวด ใช้ได้ทั้งกับอาการปวดเฉียบพลันและปวดเรื้อรัง มอร์ฟีนยังมักใช้กับอาการปวดจากกล้ามเนื้อหัวใจตายเหตุขาดเลือด สามารถให้ทางปาก โดยฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ฉีดใต้ผิวหนัง เข้าหลอดเลือดดำ เข้าช่องว่างระหว่างไขสันหลัง
      - ผลข้างเคียง
        
        คลื่นไส้อาเจียน
        
        หายใจช้า
        
        เวียนศีรษะ
        
        ไม่รู้สึกตัว
        
        ตามัว
        
        ง่วงซึม
      - ปวดที่อกด้านซ้าย บริเวณที่ใส่สาย ICD pain score =7 คะแนน วันที่13\02\66 เวลา 10.00 น.
        
        เพื่อลดอาการปวดที่ใส่สาย ICD
      - ข้อควรระวัง / ข้อห้ามใช้ • ห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืดรุนแรงและเฉียบพลัน (acute severe asthma) ความดันใน สมองสูง ผู้ป่วยช็อค ผู้ป่วยไตวาย • ระมัดระวังการใช้ในหญิงให้นมบุตร เนื่องจากยานี้ผ่านและขับออกทางน้านมได้ หากจาเป็นต้องใช้ในหญิงให้นมบุตร ควรเฝ้าระวังการกดการหายใจในทารกด้วย • ให้ระมัดระวังการใช้กับผู้ใหญ่ที่ปัสสาวะน้อย ...
    - - รักษาโรคติดเชื้อแบคทีเรีย เช่น เยื่อบุหัวใจอักเสบ ปอดอักเสบ
      - ผลข้างเคียง
        
        หนาว มีไข้
        
        ผื่นขึ้น
        
        เจ็บคอ
        
        หายใจลำบาก
      - ติดเชื้อที่ปอด จากการใส่สาย ICD
      - ข้อควรระวัง
        
        ระวังการใช้ยาในผู้ป่วยโรคตับ ไม่ใช้ยาในผู้ป่วยที่มีภาวะอัลบูมินในเลือดต่ำ หรือเลือดเป็นกรด
- - - - 1.) ผู้ป่วยมีประวัติเป็นวัณโรค
        
        วัณโรคปอดหลังจากรักษาหายแล้วจะทิ้งรอยโรคคือ scar (พังผืด) ไว้ที่ปอด ดังนั้นเมื่อมีการหายใจแรงๆจะทำให้เกิดเกิดการดึงรั้งปอดมากขึ้นจะส่งผลทำให้ปอดเกิดการฉีกขาดจากลมที่ทำให้พังผืดดึงรั้งปอดไว้
      - 2.) ผู้ป่วยมีประวัติเป็น Covid - 19
        
        โรค Covid - 19 แพร่การจายเชื้อทางอากาศ เมื่อร่างกายรับเชื้อเข้าไปผ่านการหายใจ เชื้อจะเข้าไปยังถุงลมปอด (alveoli) ทำให้ปอดเกิดการอักเสบติดเชื้อ หากปอดเกิดการอักเสบอย่างรุนแรงจากเชื้อโควิด-19 ภายหลังจากหายป่วยจะทำให้เกิดเป็นรอยโรคพวกแผลเป็นหรือพังผืดต่างๆ ในเนื้อปอด ดังนั้นเมื่อหายใจนำอากาศเข้าไปในปอด scar ที่ยึดอยู่ที่ปอดจะเกิดการดึงรั้งจากอากาศที่เข้ามา ถ้าพังผืดเกิดการดึงรั้งปอดมากขึ้นจะส่งผลทำให้ปอดเกิดการฉีกขาดจากลมที่ทำให้พังผืดดึงรั้งปอดไว้
      - 3.)ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่เป็นเวลา 30 ปี
        
        ภายในบุหรี่มีสารเคมีต่างๆมากมาย ซึ่งภายในนั้นมี
        
        นิโคติน จะทำให้ไขมันในเส้นเลือดเพิ่มขึ้น เส้นเลือดหัวใจตีบและเกิดโรคหัวใจขาดเลือดหล่อเลี้ยง ทำให้ความดันสูง หัวใจเต้นเร็วทำลายเนื้อปอดและถุงลมปอด ทำให้เกิดโรค COPD
        สารทาร์ ซึ่งเป็นตัวการทำลายปอด เมื่อสูบบุหรี่สารทาร์ในบุหรี่จะจับอยู่ที่ปอด และรวมตัวกับฝุ่นละอองที่สูดเข้าไป ทำให้เกิดการระคายเคือง อันเป็นสาเหตุของการไอก่อให้เกิดมะเร็งปอดและโรคถุงลมโป่งพอง ส่งผลทำให้ประสิทธิภาพการทำงานของปอดลงลด
        สารไนโตรเจนไดออกไซด์ สาเหตุของโรคถุงลมปอดโป่งพอง โดยจะไปทำลายเยื่อบุหลอดลมส่วนปลายและถุงลม
        ซึ่งการสูบบุหรี่เป็นปัจจัยที่ทำให้เกิดโรค COPD ถุงลมขาดความยืดหยุ่น(Elastic) ทำให้เมื่อผู้ป่วยหายใจแรงๆจะทำให้ มีลมเข้ามากระทบถุงลมแรงๆ ถุงลมสามารถแตก/ฉีกขาดได้ง่าย
  - - - หากผู้ป่วยที่สงสัยภาวะลมรั่วในช่องเยื่อหุ้มปอดและมีความผิดปกติของสัญญาณชีพ ให้คิดถึงภาวะ tension pneumothorax ด้วย เนื่องจากต้องการการรักษาอย่างรีบด่วนเพื่อรักษาชีวิตผู้ป่วย
  - - - ตรวจวันที่ 12/02/2566
        
        พบมีลมอยู่ปอดซ้ายส่วนบน, upper lobe fibrosis, Deep sulcus sign บริเวณปอดซ้ายล่าง
- - - - วันที่ 20\02\66
        
        ผู้ป่วยชายไทยอายุ 68 ปีผิวขาวเหลือง รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง ช่วยเหลือตนเองบนเตียงได้ On O2 mask with bag 10 LPM ปัสสาวะได้เอง 300 ml On ICD ข้างซ้าย with suction 10mmH2O ขวดแก้ว1ขวดทำงานดี(มีลมออกจากน้ำ น้ำกระเพื่อมสม่ำเสมอ น้ำในแท่งแก้วขึ้นลงตามจังหวะการหายใจของผู้ป่วย) สังเกตจากแท่งแก้วในขวดน้ำกระเพื่อมดี ไม่มี Injuction plug ผู้ป่วยฝึกบริหารปอดด้วย Triflow flow สามารถดูดได้ 3ลูก/60ครั้ง
        
        BT : 36.1 องศาเซลเซียส , PR : 68 bpm, RR : 20 bpm ,BP 101/60 mmHg, O2 sat : 100%,Pain score = 0 คะแนน เวลา 10.00 น.
    - - BT : 36.5 องศาเซลเซียส , PR : 72 bpm, RR : 20 bpm ,BP 110/73 mmHg, O2 sat : 100%,Pain score = 7 คะแนน เวลา 10.00 น.
- - - - S.D.
        
        ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจ Room air ได้ จึงต้องให้ oxygen mask with bag 10 LPM เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนเพียงพอ
        
        ผู้ป่วยบอกว่า เวลาผู้ป่วยทำกิจกรรมต่างๆที่ต้องถอด O2 mask with bag ผู้ป่วยจะรู้สึกเหนื่อยหอบง่าย
        
        O2 sat ขณะใส่ oxygen mask with bag 10 LPM ทำกิจกรรม ได้ 100%
        
        O2 sat ขณะไม่ใส่ oxygen mask with bag 10 LPM ทำกิจกรรมแล้วผู้ป่วยบอกว่า เหนื่อย ได้ 91 % ( O2 drop )
        
        ผู้ป่วยให้ประวัติว่า 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ขณะดูทีวีอยู่ไอมากขึ้น ไม่มีเสมหะ จึงแต่งตัวไปซื้อยา แต่พอถึงประตูบ้าน รู้สึกเหนื่อยมากขึ้น หายใจไม่สะดวกกลับมานั่งพัก แต่อาการไม่ดีขึ้น
      - O.D.
        
        ผลตรวจพิเศษ Chest X-ray ที่ปอดซ้ายพบ หลอดลม (trachea) ชิดไปทางขวามาก,Deep sulcus sign, พบ upper lobe fibrosis
        ปอดซ้ายมีขนาดไม่เท่ากับปอดขวา
        
        ตรวจวันที่ 12/02/2566 เวลา 22.38 น.
        
        ตรวจร่างกาย :
        
        ดูผิวหนังบริเวณอกซ้ายบนพบ Subcutaneous emphysema
        -เคาะปอด ผู้ป่วยอยู่ในท่า supine position ได้ยินเสียง Hyper - resonance ที่ปอดซ้ายล่าง
        -ฟังเสียงปอด ผู้ป่วยอยู่ในท่า supine position: ไม่ได้ยินเสียงลมเข้าออกบริเวณปอดซ้ายล่าง เสียงหายใจเบาลง(diminished breath sounds)
        
        ผู้ป่วยมีขวด ICD 2 ขวด แท่งแก้วในขวดน้ำกระเพื่อมสม่ำเสมอดีน้ำในแท่งแก้วกระเพื่อมขึ้นลงตามการหายใจของผู้ป่วย มีลมออกในน้ำสม่ำเสมอ
    - - เพื่อให้ร่างกายได้รับออกซิเจนเพียงพอ
    - - ผู้ป่วยสามารถหายใจ RA ได้ ไม่มีอาการหอบเหนื่อย
      - Chest X - ray ปอดมีปริมาณภายในปอดเพิ่มขึ้น ปอดทั้ง 2 ข้างมีขนาดเท่ากัน
      - RR อยู่ในช่วง 12 - 20 ครั้งต่อนาที หรือในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
      - O2 sat อยู่ในช่วง 96% ขึ้นไป หรืออยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
      - ผู้ป่วยสามารถดูด triflow ขึ้น 3 ลูก ดูดได้อย่างน้อย 100 ครั้ง/วัน
      - ฟังเสียงปอด ได้ยินเสียงลมเข้าออกปอดทุก lobe
      - เคาะปอดได้ยินเสียง resonance
      - ประเมินการทำงานของขวด ICD มีลมออกจากน้ำในขวด ICD น้อยลง มีการกระเพื่อมของน้ำลดลง
      - ผู้ป่วยไม่มี อาการพร่องออกซิเจน เช่น มีอาการหายใจหอบเหนื่อย, รู้สึกกระสับกระส่าย กระวนกระวาย,ผิวหนังซีดหรือมีสีเขียวคล้ำ, ปลายมือปลายเท้าเขียว (cyanosis) และเย็น เป็นต้น
      - สังเกตุ อกซ้ายไม่ควรพบ Subcutaneous emphysema
      - Lung explansion อกซ้ายและขวาสมมาตรเท่ากัน
      - คลำหลอดลม ควรพบ trachea in midline
  - - - S.D.
        
        ผู้ป่วยบ่นปวดหน้าอก
      - O.D.
        
        ผู้ป่วยได้รับการใส่สาย ICD ใส่สายเข้าไปในช่องเยื่อหุ้มปอดเพื่อระบายลมออก
        
        ประเมิน pain score = 7 ที่ปอดข้างซ้ายที่ใส่ ICD วันที่ 13 ก.พ. 66 เวลา 10.00 น.
        
        ผู้ป่วยใส่สาย ICD ที่อกซ้ายเป็นระยะเวลานาน ใส่สาย ICD เมื่อวันที่ 13 ก.พ. 66 จนถึงวันนี้(21 ก.พ. 66) เป็นระยะเวลา 1 สัปดาห์
        
        ฟังเสียงปอดข้างขวาได้ยินเสียง crepitation
        
        แผลมีลักษณะแดงรอบๆแผล
    - - 1.ประเมินสัญญาณชีพและประเมินความปวด Pain score ทุกๆ 4 ชั่วโมง และสังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ซึม เป็นต้น
        
        ประเมินความปวดแบบ Numerical rating scale (NRS) โดย 0 คะแนน ไม่ปวดเลย
        1 - 3 คะแนน ปวดเล็กน้อยพอทนได้
        4 - 6 คะแนน ปวดปานกลาง ให้ยาแก้ปวดแบบรับประทาน
        7-9 คะแนน ปวดมาก ให้ยาแก้ปวดแบบฉีด
        10 คะแนน ปวดมากๆ ปวดแบบไม่เคยปวดแบบนี้มาก่อน ต้องรายงานแพทย์
      - ดูแลจัดท่านอนให้สุขสบายเพื่อลดปวด โดยการจัดท่านอนศรีษะสูง( Fowler’s position ) ปรับศีรษะสูง 45-60องศา
      - 4.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดอาการปวด ซึ่งยาแก้ปวดที่ผู้ป่วยได้รับ คือ
        
        TRAMADOL HCL 50 MG. CAP (รับประทานครั้งละ 1เม็ด วันละ2ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น) เพื่อลดอาการปวด จากการใส่สาย ICD pain score=6 วันที่13/02/66 เวลา 02.00 น.
        
        MORPHINE SULFATE 3 mg IV prn q 4 Hrs. เพื่อลดอาการปวดมากหลังจากใส่สาย ICD pain score = 7 คะแนน วันที่ 13\02\66 เวลา 10.00 น. ให้ยาวันที่ 13/02/66 ถึงวันที่ 14/02/66 อาการข้างเคียง ง่วงซึม เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน หายใจช้า ไม่รู้ตัว ตามัว
        
        CEFTRIAXONE IV. 2 GM. INJ (ครั้งละ 2 g IV OD +nss 100 ml) ให้วันที่ 13/02/66 off วันที่ 13/02/66 เพื่อป้องกันการเกิดการติดเชื้อที่ปอด (pneumonia) จากการใส่สาย ICD
        
        ยา Morphine เฝ้าระวังผลข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม MO
        -ระวังอาการ ง่วงซึม เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน หายใจช้า ไม่รู้ตัว ตามัว
        -ติดตาม respiratory depression, ในกรณีผู้ป่วยปกติให้สังเกตุดูว่าผู้ป่วยปัสสาวะหรือไม่ ดูได้จาก bladder fullหรือไม่ หลังได้รับยา หรือในกรณีผู้ป่วยที่มีการ Retained Foley’s catheter ให้ติดตามปริมาณปัสสาวะว่ามีการไหลออกมาอยู่หรือไม่ เนื่องจากยา morphine เมื่อให้จะทำให้ผู้ป่วยมีอาการง่วงซึม กล้ามเนื้อคลายตัวไม่ทำงานจึงอาจทำปัสสาวะไม่ออก ส่งผลให้ปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะมากจนเกิด bladder full จนอาจนำไปสู่การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะได้
        
        ติดตามอาการ respiratory depression ในช่วง 24-72 ชั่วโมง
        
        แจ้งแพทย์เมื่อ : RR <10 bpm หรือ HR <60 bpm หรือ BP: SYS < 90 mmHg, DIA < 60 mmHg
        
        สามารถใช้ Naloxone (antidose) ต้านยากลุ่ม MO ได้ เนื่องจากยาตัวนี้จะไปช่วยต้านการกดการหายใจจากฤทธิ์ของกลุ่มยา MO จะให้ในกรณีเกิด Respiratory depression (เจือจาง Naloxone 0.4 mg/ ampule ใน 9 ml NSS เพื่อให้ใด้ ความเข้มข้นของยาเท่ากับ 0.04 mg/ml) และบริหารยา 0.04- 2 mg V push ทุก 2 นาที (max dose 10 mg/day) และใน เด็กอายุ < 5 ปี หรือน้ำหนัก < 20 kg. ใช้ยาขนาด 0.1 mg/kg/dose ทุก 2-3 นาที
        
        ประเมิน Sedation score
        
        ระดับ 0=ไม่ง่วงซึม,รู้ตัวตื่นอยู่
        ระดับ 1=ง่วงซึมเล็กน้อยน้อย,เรียกปลุกตื่นง่าย
        ระดับ 2 =ง่วงซึมปานกลาง,ง่วงบ่อยหรือตลอดเวลาแต่ยังปลุกตื่นได้ง่าย
        ระดับ 3 =ง่วงซึมอย่างรุนแรง,หลับมาก,ปลุกตื่นยาก
        ระดับ S = นอนหลับปกติ ไม่ได้แสดงอาการปวดหรือความต้องการยาแก้ปวด
      - 6.ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน โดยจัดสิ่งแวดล้อมให้สงบ
        และช่วงเวลาจัดกิจกรรมการพยาบาล ควรจัดในเวลากลางวันมากกว่ากลางคืน และจัดลำดับกิจกรรมให้เหมาะสมเพื่อลดการรบกวนเวลาพักผ่อนของผู้ป่วยให้น้อยที่สุด
      - สอนวิธีการประคองสาย ICD เมื่อเคลื่อนไหว หรือเมื่อไอ เพื่อลดอาการปวด และป้องกันการขยับเลื่อนหลุดของสาย ICD ที่นำไปสู่การติดเชื้อได้
        
        -ดูแลไม่ให้สายของท่อระบายทรวงอกถูกทับ หรือหักพับงอต้องวางขวดให้ขวดรองรับอยู่ในระดับต่ำกว่าทรวงอก 2-3 ฟุตเสมอ
        -ดูแลตำแหน่งของแผล ระวังการเลื่อนหลุดของสายหรือการแตกของขวด
        -เมื่อจะมีการเคลื่อนย้ายควรใช้คีมหนีบสายยางก่อนทุกครั้งโดยหนีบที่สายระบายตำแหน่งใกล้ตัวเหนือข้อต่อของสายระบายและให้ขวดรองรับอยู่ตำแหน่งต่ำกว่าทรวงอกเสมอเมื่อเคลื่อนย้ายเรียบร้อยแล้วต้องรีบเอาคีมที่หนีบออกทันที
        -ระวังขวดแตกเอียง ล้ม ถ้าขวดแตกต้องรีบบีบสายยางทันทีแล้วแจ้งพยาบาล
        -ฝึกให้ผู้ป่วย breathing exercise ขยับตัวบ่อย ๆ
        -ปลายหลอดแก้วต้องอยู่ใต้น้ำ 2 cm. (กรณี 3 ขวด ขวดที่ 3 ต้องอยู่ต่ำกว่าน้ำ 10 cm)
        -สังเกตการกระเพื่อมขึ้นลงของน้ำในแท่งแก้ว
      - ทำแผล สังเกตประเมินแผล เปิดแผลดูdischarge ว่ามีซึมหรือไม่ มีบวมแดงหรือไม่ หากแผลเปียกให้รายงานแพทย์ ดู pain score ดู on suction ว่าความดันเท่าไหร่ สังเกตสาย ICD ไม่ให้สายเป็นงวงช้าง เปลี่ยนขวดแก้ว และระวังไม่ให้ขวดแตก เปลี่ยนผ้ากลอสและปิดแผลให้เรียบร้อย
    - - ป้องกันการเกิดการติดเชื้อจากการใส่สาย ICD
    - - Pain score= 0 คะแนน
      - ผู้ป่วยไม่บ่นปวดหน้าอกด้านซ้ายที่ใส่สาย ICD
      - สังเกตแผลไม่มีdischargeซึม ไม่มีบวมแดง แผลไม่เปียกสาย ICD ไม่ถูกทับ เป็นเส้นตรง ไม่เป็นงวงช้าง
      - ไม่มีไข้ อุณหภูมิอยู่ในช่วง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
- - - - Normal flora
    - - พบ WBC ชนิด polymorphonuclear. neutrophils, PMNs (PMN)
      - Epithelial cell
      - Gram Positive Cocci (Chain)
      - Gram Positive Cocci (Cluster)
      - Gram Positive Bacilli (SMALL)
      - Gram Negative Bacilli
      - Yeast