ESRD with volume overload โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายกับภาวะน้ำเกิน

ESRD with volume overload
โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายกับภาวะน้ำเกิน

*Glucose(FBS)101mg/dL สูงกว่าปกติ(70.0-99.0)

นศพต.ตติยา กิ่งเพชรเสรีชน เลขที่ 20
นศพต.ธัญรดา มหาวงค์ เลขที่ 24

ผู้ป่วยเตียง 22

ยาที่ใช้

Sodium BICARBonate 300 MG TAB

รับประทานครั้งละ 4 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น

ยาปรับสมดุลกรดด่างในเลือดในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากโรคไตมีภาวะเลือดเป็นกรด Metabolic acidosis

LOSARTAN 50 MG. TAB.

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น

ยาที่ใช้ในโรคหัวใจและหลอดเลือด,ลดความดันโลหิตเป็นยาชนิดเดียวกับ LANAAR 50 MG TAB.

FEMIDE 500 MG. TAB. (Furosemide)

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น

ยาขับปัสสาวะ

CHLOVAS-40 TAB (Atorvastatin)

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง
ก่อนนอน

ยาลดไขมันในเลือด

CAZOSIN 4 MG. TAB. (Doxazosin)

รับประทานครั้งละ 2 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น

ลดความดันโลหิต/รักษาต่อมลูกหมากโต เป็นยา alpha 1 receptor ทำให้หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำขยายตัว ความต้านทางของหลอดเลือดส่วนปลายลดลง

LORAZEP 0.5 MG. TAB. (Lorazepam)

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง ก่อนนอน

ยานี้ทำให้ง่วงนอน ระวังพลัดตกหกล้ม

ข้อมูลทั่วไป

ปฏิเสธการแพ้ยา

Past history

Chief complaint

ผู้ป่วยนอนราบไม่ได้ หายใจเหนื่อยหอบ 2 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล

Present illness

CALTAB-1.25 TAB (Calcium carbonate)

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 3 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น

เสริมแร่ธาตุ

CESOLINE W 25 MG. TAB. (Hydralazine)

3 วันก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยปวดท้อง จุกๆบริเวณ hypogastrium ปวดเป็นช่วงๆไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว นอนราบไม่ได้ เหนื่อยมากขึ้น ไม่มีแน่นหน้าอก หายใจเหนื่อยถ้านั่งพักจะดีขึ้นแต่ก็ยังหายใจไม่ทั่วท้อง มีอาการปวดหลังร่วมด้วยไม่มีไอเสมหะ 2ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล ผู้ป่วยนอนหลับราบไม่ได้มากขึ้น ปวดหลัง จึงมาโรงพยาบาล

รับประทานครั้งละ 3 เม็ด วันละ 4 ครั้ง หลังอาหาร เช้า กลางวัน เย็น และก่อนนอน

ออกฤทธิ์ที่หลอดเลือดแดงทำให้กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดแดงคลายตัว หลอดเลือดขยาย ความต้านทานของหลอดเลือดส่วนปลายลดลง ความดันโลหิตลดลง

MADIplot 20 MG.tab. (Manipine)

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด วันละ 2 ครั้ง หลังอาหาร เช้า เย็น

เป็นยากลุ่ม Calcium Channel Blocker เป็นยาต้านแคลเซียมไม่ให้เข้าสู่หัวใจ แคลเซียมดังกล่าวเป็นส่วนสำคัญในการหดตัวของหลอดเลือดแดง ซึ่งทำให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น Madiplot เป็นยาที่ช่วยขยายหลอดเลือดแดงกว้างขึ้นๆ ลดการบีบตัวของหัวใจช้าลงๆ ผลโดยรวมก้อทำให้ความดันโลหิตลดลง

มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ภาวะพร่องวิตามินดี

PATBLU 500 MG.TAB. (Paracetamol)

รับประทานครั้งละ 1 เม็ด ทุก 6 ชั่วโมง
เวลาปวดหรือมีไข้

ยาแก้ปวดลดไข้ ใช้ไม่เกินวันละ 8 เม็ด

ผลตรวจทางห้องปฎิบัติ

วันที่ 12/02/2566 ค่าที่ผิดปกติ

*PT 13.9 sec. สูงกว่าค่าปกติ(10.4-13.2)

ผู้ป่วยชายไทยอายุ 51 ปี ผู้ป่วยรู้สึกตัวดีถามตอบรู้เรื่องสามารถบอกชื่อตัวเองได้ ช่วยเหลือตัวเองได้บนเตียง กินข้าวเองได้ กินเป็นอาหารธรรมดาลดเค็ม หายใจ Room air ซึมลง ไม่ค่อยอยากพูด ผิวแห้งเป็นขุย ไม่มีแผลที่ปลายมือ ปลายเท้ามีผิวดำคล้ำ มีเกร็ดเหมือนเกลือ ขยับแขนขาได้ ตา conjunctiva ซีด 0n injection plug ข้างซ้าย 0n Perm cath ที่อกขวา ปิดด้วยผ้าก๊อซ ไม่มี Bleeding ผู้ป่วยปัสสาวะได้เอง ไม่มีปัสสาวะออกมา

Hemoglobin(Hb) 7.2 g/dL ต่ำกว่าค่าปกติ(12.8-16.1)

Hematocrit(Hct) 21.9% ต่ำกว่าค่าปกติ(38.2-48.3)

Vital signs

Red Blood Cell Count(RBC) 2.69 10^6/uL ต่ำกว่าค่าปกติ(4.03-5.55)

Eosinophil 7.7% สูงกว่าค่าปกติ(0.4-7.2)

Basophil 1.3% สูงกว่าปกติ(0.1-1.2)

*Glucose(FBS)101mg/dL สูงกว่าปกติ(70.0-99.0)

ทฤษฎี

ภาวะน้ำเกิน

*Bun 62.4 mg/dL สูงกว่าปกติ(8.9-20.6)

*Creatinine10.42 mg/dL สูงกว่าค่าปกติ(0.73-1.18)

โรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End syage renal disease)

*Calcium 8.25 mg/dL ต่ำกว่าค่าปกติ(8.4-10.2)

*Potassium K 5.12 mmol/L สูงกว่าค่าปกติ(3.5-5.1)

*LDH 277 U/L สูงกว่าค่าปกติ(125-220)

*Troponin-T 0.328 ng/mL สูงกว่าค่าปกติ(0.0-0.014)

วันที่ 13/02/2566 ค่าที่ผิดปกติ

Hemoglobin(Hb) 6.5 g/dL ต่ำวิกฤติ(12.3-15.5)

Hematocrit(Hct) 19.7% ต่ำวิกฤติ(38.2-48.3)

Red Blood Cell Count(RBC) 2.44 10^6/uL ต่ำกว่าค่าปกติ(4.03-5.55)

RDW 15.4% สูงกว่าปกติ(11.8-15.2)

Lymphocyte 19.6% ต่ำกว่าปกติ(21.1-42.7)

เป็นภาวะที่ร่างกายมีปริมาตรน้ำนอกเซลล์เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว จึงทำให้เกิดน้ำคั่งในส่วนต่างๆ ของร่างกายมีลักษณะเฉพาะ คือ น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว มีอาการ บวมเฉพาะที่หรือบวมทั่วตัว บวมกดบุ๋ม

Eosinophil 8.8% สูงกว่าค่าปกติ(0.4-7.2)

Basophil 1.5% สูงกว่าปกติ(0.1-1.2)

*Bun 64.9 mg/dL สูงกว่าปกติ(8.9-20.6)

*Creatinine11.04 mg/dL สูงกว่าค่าปกติ(0.73-1.18)

โรคไตวายเกิดการคั่งของน้ำและกลือแร่ในร่างกายจากไตสูญเสียการทำงาน รวมทั้งมีการกระตุ้นของ Renin- angiotensin ซึ่งสาร angiotensin นอกจากเป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัว ทำให้ความดัน โลหิตสูงแล้ว สาร angiotensin มีฤทธิ์ทำให้หลอดเลือดแดงที่ออกจาก glomeruli (efferent arteriole) หดตัว ทำให้เกิดความดัน สูงใน glomeruli (glomerular hypertension ) มีผลทำให้เพิ่มการกรองของสารน้ำ (glomerular filtration) เกิด ภาวะ single nephronhyperfiltration ซึ่งเป็นกลไกในการปรับตัวเพื่อทดแทนและเพิ่มการทำงานของหน่วยไต (nephron) ที่ยังเหลืออยู่ ทำให้ระดับของเสีย เช่น Creatinine ทั้งการควบคุมระดับเกลือแร่ใกล้เคียงหรือปกติ ในระยะของโรคไต และหากความดันสูงใน glomeruli เป็นอยู่นาน ๆ จะมีผลทำให้หลอดเลือดฝอย (glomerular capillary) เกิดการเสื่อมทำให้มี โปรตีนรั่วในปัสสาวะและนำไปสู่ภาวะ glomerulosclerosis และ ไตวายมากขึ้นถึงแม้นเหตุของโรคไตจะสงบแล้ว นอกจากนี้สาร angiotensin ยังมีฤทธิ์ กระตุ้นการเกิด fibrosis ในบริเวณ interstitium และในหลอดเลือด นำไปสู่การเกิดไตวาย

ข้อวินิจฉัยการพยาบาล

การตรวจวินิจฉัย

การตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ปัสสาวะ,BUN,Creatinine,CBC&Plt count

2.มีภาวะซีด

มีภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจากพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊สลดลงจากน้ำในเยื่อหุ้มปอด

การตรวจพิเศษ การตรวจรังสี Chest X-ray

อาการและอาการแสดง

ระบบหัวใจและหลอดเลือด

ระบบหายใจ

มีความดันโลหิตสูง เนื่องจากมีน้ำคั่ง และเป็นโรคเดิมก่อนการรักษา

ผู้ป่วยหายใจลำบากเนื่องจากมีภาวะน้ำเกินที่ปอด ผู้ป่วยจะรู้สึกอ่อนเพลีย เวียนศีรษะ หายใจหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้

1.มีภาวะของเสียคั่ง เนื่องจากประสิทธิภาพการทำงานของไตลดลง

ข้อมูลสนับสนุน

Hemoglobin(Hb) 6.5 g/dL

Hematocrit(Hct) 19.7%

Serum Iron 43 ug/dL

ผู้ป่วยเป็นโรคไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย

เกณฑ์การประเมิน

วัตถุประสงค์

ป้องกันและลดภาวะแทรกซ้อนจากการซีด

ผลการตรวจทางห้องปฎิการปกติ/อยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
BUN 8.9-20.6 mg/dL
Creatinine 0.73-1.18 mg/dL
GFR > 60 mL/min/1.73m2

ผู้ป่วยมีสีหน้าอ่อนเพลีย เยื่อบุตาซีด

เกณฑ์การประเมิน

การรู้ตัวของผู้ป่วยดีขึ้น ไม่ซึม ไม่มีอาการอ่อนเพลีย เยื่อบุตาไม่ซีด

ระดับความรู้สึกตัวดี ระดับความรู้สึกตัวไม่ลดลง ไม่มีอาการอ่อนเพลียหรือซึม อาการบวมลดลง

กิจกรรมการพยาบาล

วัดสัญญาณชีพและค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดและติดตามค่าระดับ Hb , Hct , Serum Iron , TIBC

สัญญาณชีพ อยู่ในระดับปกติ อุณหภูมิ 36.5-37.4 ํc,ชีพจร 60-100 ครั้ง/นาที,อัตราการหายใจ 12-20 ครั้ง/นาที,ความดันโลหิต90-140/60-90 mmHg

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอยู่ในค่าปกติ/อยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้
RBC 4.03-5.55x10^6 cell/uL
Hct 38.2-48.3%
Hb 12.3-15.5 g/dL
Serum Iron 65-175 ug/dL
TIBC 250-450 ug/dL

กิจกรรมการพยาบาล

1.ประเมินสัญญาณชีพสังเกตและประเมินระดับความรู้สึกตัว เพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงจาก ภาวะคั่งของ ของเสียในร่างกาย เช่น ซึม สับสน มึนงง พูดไม่รู้เรื่อง หายใจมีกลิ่นยูเรีย อาการซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยหอบ ความดันโลหิตสูง หายใจเร็ว เป็นต้น

2.ประเมินภาวะทั่วไปที่แสดงถึงอาการซีด เช่นเยื่อบุตาซีด ลิ้น ฝ่ามือ และ capillary refill > 2 วินาที เพื่อประเมินระดับความซีด

3.ให้เลือด LPRC 1 unit เพื่อเสริมน้ำในร่างกายขณะที่ผู้ป่วยไปฟอกเลือด เฝ้าระวังอาการหลังการให้เลือดเช่น การแพ้เลือดผู้ป่วยจะมีอาการ มีผื่นคัน มีไข้ หายใจลำบาก เวียนศีรษะ คลื่นไส้อาเจียน Vital sign วัดก่อนให้เลือด 15 นาที หลังให้เลือด 15 นาที หลังจากนั้นวัดทุก1 ชั่วโมงจนกว่าจะคงที่

2.ประเมินภาวะบวม หรือของเสียคั่งตามอวัยวะต่างๆ ของร่างกาย เช่น อ่อนเพลีย บวม หายใจหอบ ความดันโลหิตสูงเพราะการสังเกตของเสียคั่งในร่างกายจะช่วยในการประเมินความรุนแรงของของเสียคั่งในร่างกายและให้การรักษาอย่างเหมาะสม

5.ดูแลให้ได้รับการฟอกเลือด (hemodialysis) ตามแผนการรักษา เพื่อลดอาการเหนื่อยหอบและภาวะของเสียคั่งและประเมินผู้ป่วยก่อนและหลังฟอกเลือด

4.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์ได้แก่ยา Lasix 250 mg. vein drip เพื่อช่วยในการขับ ปัสสาวะลดการคั่งของนํ้าและของเสียในร่างกาย ให้ Sodium bicarb 300 mg 4 เม็ด 3 ครั้งหลังอาหารเพื่อเพิ่มความเป็นด่างในเลือด

3.บันทึกสารน้ำเข้า - ออก ทุก 4 ชั่วโมงเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงของ สัญญาณชีพ และปริมาณสารน้ำเข้า – ออก ในร่างกาย

ข้อมูลสนับสนุน

ผู้ป่วยไม่สามารถหายใจ Room air ได้ ต้องให้ O2 cannula 3LPM เพื่อให้ร่างกายรับออกซิเจนได้เพียงพอ

วัตถุประสงค์

เพื่อป้องกันภาวะพร่องออกซิเจน เพื่อให้ร่างกายได้รับ ออกซิเจนอย่างเพียงพอ

เกณฑ์การประเมิน

Respiratory rate(RR) อยู่ในช่วง 12-20 bpm หรืออยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้

ค่า O2 sat อยู่ในช่วง 95% ขึ้นไป หรือ อยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้

โดยเฉพาะ Respiratory rate (RR)ควรอยู่ในช่วง 12 - 20 bpm ค่า O2 sat ควรอยู่ในช่วง 95% ขึ้นไป หรืออยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้ เพื่อสังเกตค่าที่ผิดปกติ

ประเมินภาวะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว,หายใจหอบเหนื่อย เป็นต้น

ผู้ป่วยนอนราบไม่ได้ต้องนอนท่าศรีษะสูง

ผล chest x-ray ปอดปกติ

chest x-ray ปอด พบ pleural effusion (13/02/66)

กิจกรรมการพยาบาล

4.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง ได้แก่ ทานผักใบเขียว เช่น คะน้า ผักโขม ผลไม้อบแห้ง เนื้อสัตว์โดยเฉพาะตับ เนื้อสัตว์สีแดง และอาหารทะเลซึ่งเป็นแหล่งของธาตุเหล็ก หรือจะทานธัญพืชจำพวกถั่วเหลือง ถั่วแดง หรืองา

TIBC 213 ug/dL

ผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
BUN 41.7 mg/dL
Creatinine 8.42 mg/dL
GFR 6.6 mL/min/1.73m2

วัตถุประสงค์

เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากของเสียคั่ง

5..ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์คือยา Hemax 4,000 u ทางหลอดเลือดดำหลังจากทำการฟอกไตเสร็จใช้เพื่อทดแทนการขาดฮอร์โมน erythropoietin ในร่างกาย

12/02/2566

อุณหภูมิ 36.9 องศา ชีพจร 102 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที Blood Pressure 212/119 mmHg O2 sat 95 %

13/02/2566

14/02/2566

15/02/2566

อุณหภูมิ 37.0 องศา ชีพจร 84 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที Blood Pressure 195/93 mmHg O2 sat 99 %

อุณหภูมิ 36.9 องศา ชีพจร 74 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที Blood Pressure 175/88 mmHg O2 sat 98 %

อุณหภูมิ 36.6 องศา ชีพจร 76 ครั้ง/นาที หายใจ 20 ครั้ง/นาที Blood Pressure 141/64 mmHg O2 sat 95 %

วันที่ 15/02/2566 ค่าที่ผิดปกติ

ผลตรวจพิเศษ

*serum Iron 43 ug/dL ต่ำกว่าปกติ(65-175)

TIBC 213 ug/dL ต่ำกว่าปกติ(250-450)

*Bun 41.7 mg/dL สูงกว่าปกติ(8.9-20.6)

*Creatinine 8.42 mg/dL สูงกว่าค่าปกติ(0.73-1.18)

Chloride 96 mmol/L ต่ำกว่าค่าปกติ(98-107)

ผล EKG

ChestX-ray

ภาพเอ็กซเรย์ปอดผู้ป่วย

ปลายปอดล่างขวามีลักษณะทู่(ภาพเอกซเรย์ปอดส่วนปลายปกติควรมีลักษณะแหลม) และมีสีฝ้าขาวบางอยู่ ซึ่งบ่งบอกถึงการมีน้ำอยู่ในเยื่อหุ้มปอดล่างขวา
เรียก pleural effusion อีกทั้งยังมีน้ำอยู่ในเส้นเลือดฝอย

บันทึกสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะ Respiratory rate (RR)ควรอยู่ในช่วง 12 - 20 bpm ค่า O2 sat ควรอยู่ในช่วง 95% ขึ้นไป หรืออยู่ในเกณฑ์ที่แพทย์รับได้ เพื่อสังเกตค่าที่ผิดปกติ

2.ฟังเสียงปอด ทุก 8 ชั่วโมง

สังเกตุอาการพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียว,ตัว เย็น,หายใจหอบเหนื่อย เป็นต้น เพื่อประเมินและป้องการเกิด ภาวะพร่องออกซิเจน

4.จัดท่านอนศีรษะสูง(Fowler position) เพื่อให้อวัยวะในช่องท้องไม่รบกวนการเคลื่อนต่ำของกระบังลมซึ่งจะทำให้ปอดขยายตัวได้ดีขึ้น

5.ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการ เจาะปอด ได้แก่ สังเกตและประเมินลักษณะและ อัตราการหายใจ การหายใจลำมาก เหนื่อยหอบ ลักษณะและสีของเสมหะว่ามีเลือดปนหรือไม่ อาการ ไอบ่อย ไอตลอด หรือไอปนเลือด

แปลผล
atrial fibrillation ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
right bundle branch block ภาวะแขนงประสาทข้างขวา (right bundle branch) ของการนำไฟฟ้าในหัวใจผิดปกติ

ปกติ

Cardiomegaly

ภาวะที่หัวใจมีขนาดใหญ่กว่าปกติ

NT-pro BNP 21,827 pg/mL (ในช่วงอายุ 50-70 ปี ค่าปกติ 900 pg/mL)

มีปัญหาเกี่ยวกับไต ก็จะทำให้เกิดภาวะน้ำเกิน เนื่องจาก ไตคอยรักษาสมดุลของปริมาณเกลือและของเหลวในร่างกายของ เมื่อไตเก็บเกลือเอาไว้ มันก็จะเพิ่มปริมาณโซเดียม (Sodium) ของร่างกาย ซึ่งเป็นการเพิ่มปริมาณของเหลวในร่างกายตามไปด้วย

โรคหัวใจล้มเหลว

ปัสสาวะออกน้อย ปัสสาวะออก 100 มิลลิลิตร ใน 24 ชั่วโมง น้ำหนัก 76 กิโลกรัม (จากเดิม 77 กิโลกรัม) ขาบวม 2+

6.จำกัดน้ำ 600 มิลลิลิตร/วัน อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญของการจำกัดโซเดียม และการจำกัดน้ำที่มีผลต่อการรักษา

ก่อนฟอกเลือด
5.1 ประเมินสภาพทั่วไปของผู้ป่วย ประเมินอาการบวม ซีด อ่อนเพลีย ระดับความรู้สึกตัว
5.2 ชั่งน้ำหนักตัวก่อนฟอกเลือดเพื่อนำมาคำนวนปริมาณน้ำที่จะดึงออกจากร่างกาย
5.3 วัดสัญญาณชีพ
5.3.1 อุณหภูมิ เป็นการประเมินภาวะการติดเชื้อของร่างกายโดยเฉพาะบริเวณ vascular access
5.3.2 ชีพจร สังกตจังหวะการเต้น ความสม่ำเสมอของจังหวะชีพจร ความหนักเบา จำนวนครั้งของชีพจรใช้ประเมินภาวะความผิดปกติของระดับโปตัสเชียม ภาวะซีด โรคหัวใจได้ พร้อมกับประเมินการเต้นของหัวใจด้วย เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับติดตามการเปลี่ยนแปลงขณะทำการฟอกเลือด
5.3.3 อัตราการหายใจ สังเกตจำนวนและลักษณะการหายใจ สามารถนำมาประเมินภาวะน้ำเกินได้
5.3.4 ความดันโลหิต สามารถประเมินภาวะน้ำเกินในร่างกายได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ มักมีความดันโลหิตสูง ถ้าพบความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 มม.ปรอท ให้รายงานแพทย์เพื่อพิจารณา
5.4 งดยาลดความดันทุกชนิด เช่น nicardipine เนื่องจากการทานยาลดความดันอาจทำให้เกิดภาวะความดันต่ำโลหิตต่ำ
5.5 เตรียมจองเลือด LPRC 1 unit เพื่อให้ในระหว่างฟอกเลือดเนื่องจากการล้างไตอาจทำให้เสียน้ำ เลือดจะช่วยเพิ่มน้ำในร่างกาย
5.6 record I/O เพื่อดูปริมาณสารน้ำเข้า-ออก ก่อนไปฟอกเลือด

หลังฟอกเลือด
5.1 วัดสัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิตควรวัดทั้งท่านั่งและท่านอน เพราะผู้ป่วยอาจเกิดความดันโลหิตต่ำขณะเปลี่ยนท่า
5.2 ประเมินความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
5.3 ชั่งน้ำหนักหลังเสร็จการฟอกเลือด นำมาเปรียบเทียบน้ำหนักก่อนการฟอกเลือด

บวม

ไตขับของเสียได้ไม่ดีทำให้มีของเสียในหลอดเลือด Vein เลือดไปที่หัวใจห้องบนขวาไม่ได้ทำให้ไหลย้อนกลับร่างกาย หลอดเลือดดำมีผนังเลือดที่บางเมื่อมีการสะสมมากๆหลอดเลือดจะโป่งและบางทำให้น้ำไหลออกนอกหลอดเลือดดำ

เลือดแข็งตัวช้า

ร่างกายผลิตเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ

6.ประเมินบริเวณที่ทำการเจาะบ่อย ๆ หากมีการรั่วซึม ของน้ำหรือของเหลวในช่องเยื่อหุ้มปอด (pleural fluid ) ให้รายงานแก่พยาบาลหัวหน้าทีม

7.ติดตามผล Chest x - ray เพื่อดูว่าน้ำหายไปหรือไม่

eGFR 5.1 mL/min/1.73m2 (>60 mL/min/1.73m2 )

การกรองของเสียจากไตลดลง

ค่าปริมาณความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงต่อปริมาตรของเลือดทั้งหมดบ่งบอกให้รู้ว่ามีภาวะโลหิตจาง

NSAIDs หรือ กลุ่มยาต้านอักเสบชนิดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ Non-Steroidal Anti-inflammatory คือ กลุ่มยาที่ใช้ในการบรรเทาอาการปวด ลดอาการอักเสบ รวมถึงลดไข้ได้

เม็ดเลือดแดงมีปริมาณน้อยเกินไป

บ่งบอกถึงการติดเชื้อปรสิต หรือพยาธิ ในร่างกาย

บ่งบอกถึงอาการแพ้

ผลการตรวจระดับน้ำตาลในเลือด แสดงถึงการเป็นโรคเบาหวานเนื่องจากคนไข้มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวาน

eGFR (by CKD-EPI) 4.76 mL/min/1.73m2 (>60 mL/min/1.73m2 )

การทำงานของไตที่ลดลง จนไม่สามารถขับเอาออกเสียในเลือดออกได้หมด

โดยทั่วไปสารครีเอตินินจะต้องถูกขับออกทางปัสสาวะจนหมด แต่หากเรายังตรวจพบสารชนิดนี้ในกระแสเลือดหรือทางปัสสาวะอยู่ในระดับที่มากเกินเกณฑ์ ก็แสดงว่าไตมีความบกพร่องจนไม่สามารถขับสารชนิดนี้ออกไปได้จนหมด

ร่างกายผลิตเม็ดเลือดแดงน้อยกว่าปกติ

เม็ดเลือดแดงมีปริมาณน้อยเกินไป

ร่างกายสูญเสียแคลเซียมปริมาณมาก หรือร่างกายไม่สามารถดูดซึมแคลเซียมจากอาหารได้อย่างเพียงพอ

เกิดการเปลี่ยนแปลงของขนาดเม็ดเลือดแดงอย่างมาก เพื่อประเมินถึงสาเหตุของการเกิดโลหิตจาง

ส่งผลให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ

บ่งบอกถึงการติดเชื้อปรสิต หรือพยาธิ ในร่างกาย

เนื้อเยื่อได้รับบาดเจ็บ

บ่งบอกถึงอาการแพ้

การทำงานของไตที่ลดลง จนไม่สามารถขับเอาออกเสียในเลือดออกได้หมด

การกรองของเสียจากไตลดลง

อาจเกิดสภาวะโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด อาจเกิดการบาดเจ็บที่กล้ามเนื้อหัวใจ

หัวใจอ่อนล้าจะหลั่งสารนี้ออกมาแสดงว่าหัวใจของผู้ป่วยมีความอ่อนล้า

การทำงานของไตที่ลดลง จนไม่สามารถขับเอาออกเสียในเลือดออกได้หมด

ประเมินโอกาสที่จะเกิดโรคหัวใจล้มเหลว

อาจกำลังได้รับเชื้อแบคทีเรีย

ปริมาณของเหล็กที่จับอยู่กับ transferrin ถ้าต่ำพบได้ในภาวะ iron deficiency

ความสามารถในการจับธาตุเหล็กทั้งหมดลดลง

มีโรคที่ส่งผลทำให้ระดับโซเดียมในเลือดต่ำ มีภาวะหัวใจล้มเหลว

เปรียบเทียบพยาธิสภาพกับผู้ป่วย

I/O 570/100

เกิดภาวะความดันโลหิตสูง

กิจกรรมการพยาบาล

เกณฑ์การประเมิน

วัตถุประสงค์

ข้อมูลสนับสนุน

โรคประตัวของผู้ป่วยเป็นโรคความดันโลหิตสูง

ความดัน 12/02/66 Blood Pressure 212/119 mmHg 13/02/66 Blood Pressure 195/93 mmHg 14/02/66 Blood Pressure 175/88 mmHg 15/02/2566 Blood Pressure 141/64 mmHg

ผู้ป่วยดื่มแอลกอฮอล์มา 30 ปี เลิกไปได้ 1 ปีกว่า

เพื่อป้องกันและภาวะอันตรายจากความดันโลหิตสูง

ผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากความดันสูง เช่น ปวดศีรษะ มึนงง คลื่นไส้, อาเจียน เหนื่อยง่าย หน้ามืดเป็นลม

ป่วยมีสีหน้าสดชื่น สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ โดยเฉพาะความดันของผู้ป่วยไม่เกิน 140/90 mmHg

ประเมินสัญญาณชีพ ได้แก่ อุณหภูมิ ชีพจร หายใจ และความต้นโลหิต อย่างน้อยทุก 4ชั่วโมง

ดูแลให้ได้รับน้ำอย่างเพียงพอเพื่อชดเชยปริมาณสารน้ำที่สูญเสีย

ดูแลไม่ให้น้ำและเกลือคั่ง โดยให้ยา FEMIDE 500 MG

ดูและให้ได้รับยาตามแผนการรักษาของแพทย์ Losartan ขนาด 50 , CESOLINE W 25 MG , CAZOSIN 4 MG , MADIplot 20 MG เป็นยาขยายหลอดเลือดและยาลดความดันเพื่อลดการทำงานของหัวใจ เฝ้าระวังอาการแทรกซ้อน เช่นความดันต่ำ วิงเวียนศีรษะ หน้ามืด เป็นลม ทรงตัวไม่อยู่ ความดันเปลี่ยนขณะเปลี่ยนท่า

ยาฉีด

Lasix 250 mg. vein drip

Hemax 4,000 u ทางหลอดเลือดดำ

Nicardipine (1:5) IV 3 ml/hr

EPO เป็นชื่อย่อของยาอีริโทรโพอิติน (erythropoietin) ซึ่งเป็นยาประเภทฮอร์โมนที่สังเคราะห์ขึ้น ยานี้มีที่ใช้ในผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ใช้แก้ไขภาวะโลหิตจาง

ออกฤทธิ์ยับยั้งการดูดซึมโซเดียมและคลอไรด์กลับ ทำให้มีการขับน้ำและโซเดียม โปแทสเซียมคลอไรด์ แมกนีเซียมและแคลเซียม ลดอาการบวม ลดปริมาณเลือด ทำให้ความดันโลหิตลดลง

ออกฤทธิ์ปิดกั้นช่องทางเข้าของแคลเซียมในกล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด Arteriole ทำให้หลอดเลือดคลายตัว ลดความต้านทายของหลอดเลือด ลดอัตราการเต้นของหัวใจ

ไม่ควรใช้นานเพราะทำให้เสี่ยงต่อกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ระวังความดันต่ำต่อมีการวัดความดันดูทุก 1 ชั่วโมง

Nitroglycerine(NTG) (1:5) IV 40 ml/hr

ขยายหลอดเลือดโดยการหลั่ง nitric oxide (NO) เข้ากล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือด กระตุ้น guanylate cyclase ใน cytoplasm ทำให้เกิด กล้ามเนื้อเรียบของหลอดเลือดดำขยายตัว

ภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะหรือเนื้อเยื่อต่างๆได้เพียงพอตามความต้องการของร่างกาย

ผู้ป่วยเป็นไตรายเรื้อรังระยะสุดท้าย มีผลห้องปฎิบัติการคือ BUN 41.7 mg/dL Creatinine 8.42 mg/dL eGFR (by CKD-EPI) 6.6 mL/min/1.73m2 บ่งบอกว่ามีการกรองของเสียลดลงเนื่องไตสูญเสียหน้าที่การทำงาน

eGFR (by CKD-EPI) 6.6 mL/min/1.73m2 (>60 mL/min/1.73m2 )

การกรองของเสียจากไตลดลง

เกิดภาวะของเสียคั่ง

ผู้ป่วยมีผิวดำ มีเกร็ดเหมือนเกลือ

ขับปัสสาวะได้น้อยหรือขับไม่ได้เลย

เกิดภาวะน้ำเกินที่ร่างกาย

มีภาวะบวม 2+

ทำให้หัวใจทำงานหนัก

กล้ามเนื้อหัวใจหนาตัวขึ้นทำให้ตัวใจโต

มีผลห้องปฎิบัติการคือ Troponin-T 0.328 ng/mL บ่งบอกว่ากล้ามเนื้อหัวใจตาย NT-pro BNP 21,827 pg/mL บ่งบอกว่าหัวใจอ่อนล้า

heart fail ข้างซ้าย ไม่สามารถบีบตัวเอาเลือดออกมาได้ เลือดไหลย้อนกลับ

ไปสะสมที่ปอดมากขึ้น

เมื่อมีความดันมากของเหลวจะถูกดันออกนอกเส้นเลือดฝอยปอดมาอยู่ที่บริเวณรอบๆถุงลม

ผนังถุงลมมีความบางและฉีกขาด ของเหลวจะเข้าไปยังถุงลม

การแลกเปลี่ยนแก๊สลดลง

แปลผล atrial fibrillation ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ right bundle branch block ภาวะแขนงประสาทข้างขวา (right bundle branch) ของการนำไฟฟ้าในหัวใจผิดปกติ

heart fail ข้างขวา

มีของเสียคั่งใน Vein หัวใจห้องขวาบนจะบีบตัวเพื่อเอาเลือดเข้าหัวใจโดยผ่านหลอดเลือด Inferior vena cava vein ในภาวะที่มีของเสียคั่งทำให้ไม่สามาถไปที่หัวใจได้ทำให้เกิดการไหลย้อนกลับส่วนต่างๆของร่างกาย หลอดเลือดดำจะโป่งและบางทำให้น้ำไหลออกมานอก vein

มีน้ำคั่งที่เยื่อหุ้มปอด

ความดันโลหิตสูง

เกิดตวามผิดปกติในหน้าที่การคลายตัวของหัวใจ

หัวใจล้มเหลว Heart fail

กล้ามเนื้อหัวใจตาย

เกิดตวามผิดปกติในหน้าที่การบีบตัวของหัวใจ

12/02/66 Blood Pressure 212/119 mmHg 13/02/66 Blood Pressure 195/93 mmHg 14/02/66 Blood Pressure 175/88 mmHg 15/02/66 Blood Pressure 141/64 mmHg

การสร้างฮอร์โมน erythropoietin ลดลงทำให้ไม่มีฮอร์โมนไปกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเม็ดเลือดแดง

เกิดภาวะซีด

ผลทางห้องปฏิบัติการ (13/02/66)
Hematocrit(Hct) 19.7%
Hemoglobin(Hb) 6.5 g/dL
Serum Iron 43 ug/dL
TIBC 213 ug/dL

ผู้ป่วยสามารถนอนราบได้