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OPE.
TEMA 6 DOCUMENTACIÓN SANITARIA, DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: conjunto…
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- DOCUMENTACIÓN NO SANITARIA: conjunto de doc. que no guardan relación con la asist. sanitaria (facturas, citas...)
- DOCUMENTACIÓN SANITARIA: doc. generados durante el proceso asistencial.
CLÍNICA: asistencial
NO CLÍNICA: administrativostext
- LEY 41/ 2002, autonomía del pac., informac., y documentación.
- LEY 372001, consentimiento informado e historia clínica
- DECRETO 29/2009, uso y acceso a la historia clínica
HISTORIA CLÍNICA: conjunto de doc. donde están los datos, valoraciones, e informaciones sobre la situación y evolución clínica de los paciente a lo largo de su proceso asistencial.
historia clínica:
- datos confidenciales
- en cada centro sanit. debe ser única
- archivo seguro
- contenido veraz
- archivadas y protegidas
FUNCIONES DE LA H.C.:
- clínica asistencial
- docente
- investigadora
- gestión y calidad
- médico-legal
TIPOS DE H.C.:
- mod. orientado al pac. o cronológico. Historia Clínica Hospitalaria.
- mod. orientado al problema (weed) .Hist. Clín. de AP.
- ANTES DEL 2009: soporte en papel sin digitalizar
- DESPUES DEL 2009: electrónica
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA:
- objetivo: la enfermedad
- orientación: diagnóstico y tratamiento
- seguimiento: recoge datos puntualmente
- actividades: enfocados en la curación
- entorno social: poca importancia
- relación médico- pac: esporádica
HISTORIA CLÍNICA EN A.P.:
- objetivo: problemas de salud
- orientación: identificación y solución de problemas de salud
- seguimiento: recoge datos a lo largo del tiempo
- actividades: enfocados a la promoción de salud y prevención de enfermedades
- entorno social: gran importancia
- relación médico-pac: contínua
HISTORIA CLÍNICA HOSPITALARIA:
- ficha clínico- estadística
- orden de ingreso
- evolución o curso clínico
- anamnesis y exploración física
- interconsulta
- órdenes médicas
- consentimiento informado
- informe de alta
- exploraciones complementarias
- otros informes (anestesia, quirófano...)
- ANAMNESIS Y EXPLOR. FÍSICA:
valoración del estado con interrogación al pac. sobre su problema y antecedentes, resultado de exploración física, y diagnóstico preliminar.
- INTERCONSULTA: un médico solicita la opinión de un especialista dentro del mismo hospital
- ÓRDENES MÉDICAS: prescripciones de tratamientos y peticiones de pruebas. el personal de enfermería es el encargado de la ejecución de estas órdenes.
CONSENTIMIENTO INFORMADO:
se expresa de conformidad libre, voluntaria y consciente de un pac., manifestada en pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada. será recogida ante cualquier procedimiento que suponga riesgo sobre su salud
- DATOS: los del pac., médico que informa, y firma de ambos. 2 partes, la hoja de consentimiento y de la hoja de información, con dos copias, una para el pac. y otra para el centro médico.
- EXCEPCIONES: si existe riesgo para la salud pública, si existe gravedad a la integridad física o psíquica del pac. y no se pueda conseguir su autorización
- MENORES O INCAPACITADOS: representante legal
INFORME DE ALTA:
- emitido x el médico: finalizador del proceso asistencial ( datos, resumen de su historial clínico, actividad asistencial prestada, diagnóstico y recomendaciones terapéuticas.
- datos de la institución emisora: datos de los profesionales emisores, datación, datos del paciente, datos del proceso asistencial...)
- no solo se emite al marchar al domicilio, sino cuando se deriva entre servicios , cuando es exitus o altas voluntarias.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
analíticas, imagen, anatomía patológica, pruebas funcionales...
HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA:
- hoja de ingreso y valoraciones iniciales
- hoja de evolución y planificación de enfermería
- hoja de tratamiento de enfermería
- gráfica de constantes vitales
- informe clínico de alta de enfermería
- INGRESO Y VALORACIÓN DE ENFERMERÍA:
datos del pac al ingreso (medicación, hábitos alimenticios, sueño, vista, comunicación...)
HISTORIA CLÍNICA EN A.P.:
- información relativa a la salud del individuo y evolución a lo largo de su vida
- en papel, y electrónica
DOCUMENTOS DE LA HCAP:
- doc. clínicos: exploración y evaluación física, lista de condicionantes y problemas, y evolución y seguimiento
- uso ocasional: interconsulta, monitorización de datos, hoja pediátrica y de crecimiento, y datos obstétricos
NOTAS SOIP:
Subjetivas,
Objetivas,
Impresión,
Plan de actuación
DOC. CLÍNICOS USO SITEMÁTICO de AP:
- Exploración y evaluación física
- Evolución y seguimiento NOTAS SOIP
- Lista de condicionantes y problemas
DOC. CLÍNICOS DE USO OCASIONAL:
- monitorización de datos
- interconsulta
- datos obstétricos y de pediatría
- otros (hoja de medicación, imágenes...)
METODOS DE ALMACENAMIENTO DE H.C.:
- numérico : según el orden secuencial de procesos asistenciales
- fecha de nacimiento
- alfabético
DÍGITO TERMINAL: consta de un número compuesto de varios números consecutivos...pero agrupados. tiene variantes de doble dígito, de triple...
- los primeros números en leerse indican un lugar dentro del almacén
- el resto de dígitos indican la posición correlativa para la carpeta dentro de ese área o lugar del almacén.
EL ALMACENAJE EN EL SERGAS:
en soporte a papel ha sido externalizado a la empresa Servicio Móvil, S.A., q se encarga de:
- archivado
- digitalizado
- circulación
- gestión
TIPOS DE ARCHIVOS:
- ACTIVOS : con historias con movimientos recientes
- PASIVOS: sin movimientos
- las que están en soporte de papel, transcurridos + de 5 años desde su generación pueden destruirse mientras que otros deben conservarse siempre.
DOC. ADMINISTRAT para la gestión, organización y coordinación de los procesos asistenciales:
- doc. intercentros (doc. que circulan entre profesionales del mismo centro)
- doc. extracentros: entre personas no son profesionales del centro
- doc. intercentros: para comunicarse entre profesionales de los centros
INTRACENTROS:
- PLANTILLA DE DIETAS
- PETICIÓN DE ALMACÉN
- PETICIÓN DE LENCERÍA Y LAVANDERÍA
- PETICIÓN A ESTERILIZACIÓN
- PETICIÓN DE FARMACIA
- PLANILLA DE TURNOS
LOS PEDIDOS DEL SERGAS:
se realizan a través de la aplicación LOGAS y son distribuidos desde la plataforma logística gestionada x la empresa concesionaria SERVICIO MOVIL,S.L.
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DOCUMENTOS EXTRACENTROS:
- reclamaciones y sugerencias
- tarjeta sanitaria
- recetas
- justificantes
- parte IT
- petición de transporte sanitario
- parte de EDO
IMPRESO DE RECLAMACIONES, QUEJAS, SUGERENCIAS:
dirigido al serv. de atención al pac, a través de la app web CONTACTE