Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 70 ปี Dx. Exocervix malignant neoplasm, 1…
ผู้ป่วยหญิงไทย อายุ 70 ปี
Dx. Exocervix malignant neoplasm
ข้อมูลทั่วไป
ผู้ป่วยอายุ 70 ปี หม้าย เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ อาชีพแม่ค้าขายส้มตำ รายได้ประมาณไม่เกิน 2,000 บาท/เดือน ระดับการศึกษาประถมศึกษาปีที่ 4 อยู่กับบุตรคนที่ 3 และ 4
CC
นอนโรงพยาบาลเพื่อฉายรังสีรักษา
PI
4 เดือนก่อน มีเลือดออกทางช่องคลอดกระปิกระปรอย ไม่มีอาการปวดท้องน้อย
2 เดือนถัดมา มีเลือดออกทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้น ไม่มีอาการปวดท้องน้อย
เข้ารับการตรวจรักษาที่รพ.พุทธโสธร Biopsy cervix พบ SCCA และ CT WA มีการลุกลามไปยังผนังกระเพาะปัสสาวะส่วนหลังและท่อไตส่วนปลายทำให้ทางเดินปัสสาวะอุดตัน ปัสสาวะไม่ออก on Lt. Percutaneous Nephrostomy (PCN) หลังผ่าตัด PCN ย้ายมาฉายรักสีรักษาที่รพ.มะเร็งชลบุรี วันที่ 25 มกราคม 66
U/D
HT
ได้รับยา Amlodipine 5 mg. 1tab oral od. pc. และ
Losatan potassium 50 mg. 1tab oral od. pc.
V/S แรกรับ
BT 36.2 องศา BP 95/59 mmHg. PR 90 b/min
RR 20 b/min O2 98%
แบบแผนการดำเนินชีวิต
ตื่นเช้าประมาณตี 5 ไปตลาดเพื่อซื้อวัตถุดิบ กลับบ้านมาเปิดร้าน ทานข้าวเช้าประมาณ 9 โมงเช้า ทานข้าวกลางวันประมาณ 12-14 น. ขึ้นอยู่กับลูกค้า เริ่มเก็บร้านประมาณ 16-18 น. และกลับบ้านไปทำงานบ้าน ทานข้าวเย็นประมาณ 19 น. อาหารส่วนใหญ่ที่ชอบรับประทานคืออาหารประเภทต้ม รสชาติจัดจ้าน หลังจากนั้นดูทีวี พูดคุยกับลูก และเข้านอนประมาณ 21 น. ขณะนอนหลับหลับสนิทมีตื่นมาเข้าห้องน้ำบ้างแต่สามารถกลับไปนอนต่อได้จนถึงเช้า ขับถ่ายทุกวัน ปัสสาวะวันละ 2 ครั้ง ดื่มน้ำประมาณ 1000 ml./วัน ไม่เคยได้รับการตรวจภายใน ประเมินความเครียดด้วยแบบประเมิน 2q พบผู้ป่วยมี 1 ใน 2 ข้อ ประเมินต่อด้วย 9q รวมคะแนนได้ 5 คะแนน ผลไม่มีความเครียด
ตรวจร่างกายที่พบความผิดปกติ
เยื่อบุตามีสีชมพูจางๆออกไปทางซีดเล็กน้อย
ผิวหนังดูซีดเล็กน้อย ฝ่ามือซีดเล็กน้อย
มีแผล PCN หลังด้านซ้าย
ผล Lab ที่ผิดปกติ
แรกรับ Hct 25.2(L) , Hb 8.4(L) , WBC 10,740(H) ,
BUN 26(H) , Cr 3.4(H) , Na 131(L)
9/2/66 Neutrophil 7,000(H) , RBC 3.97(L) , Lymphocyte 480(L) , Hct 28.7(L) ,
Hb 9.8 , BUN 21(H) , Cr 3.8(H) , K 3.8 (N) , Na 129 (L), Cl 95 (L)
CA cervix
มีการลุกลามเข้าสู่อวัยวะใกล้เคียง คือ ผนังกระเพาะปัสสาวะส่วนหลังและท่อไตส่วนปลายทำให้ทางเดินปัสสาวะอุดตัน
มีภาวะ renal dysfunction เนื่องจากมีการลุกลามของมะเร็งไปที่ท่อไตส่วนปลาย ทำให้มีการสร้างฮอร์โมน Erythropoietin ได้น้อยลง ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่ไปกระตุ้นให้ไขกระดูกผลิตเม็ดเลือดแดง จึงทำให้มีเม็ดเลือดแดงต่ำจึงเกิดภาวะซีดได้ และเมื่อไตเสียหน้าที่ทำให้เกิดเกิดการขับของเสียได้ลดลง
1.มีภาวะซีด เนื่องจากไตสร้างฮอร์โมน Erythropoietin ได้น้อยลง
การพยาบาล
ประเมินสีของเยื่อบุตา ริมฝีปาก และสังเกตอาการผิดปกติที่เกิดจากภาวะซีด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหนื่อยง่าย
วัด V/S ทุก 4 ชั่วโมง เพื่อประเมินความผิดปกติของระบบประสาท
ดูแลให้ได้รับยาเสริมธาตุเหล็ก คือ Ferrous fumarate 200 mg. 1*3 oral pc. และ Folic acid 5 mg. 1 tab oral pc. เช้า
แนะนำเรื่องการปรับเปลี่ยนท่าอย่างช้าๆ เพื่อป้องกันอุบัติเหตุ
ให้คำแนะนำและดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารที่มีธาตุเหล็กสูง เช่น ไข่ ตับ ผักใบเขียว เครื่องในสัตว์ เป็นต้น
ให้ผู้ป่วยได้นอนหลับพักผ่อนอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติที่เกิดจากภาวะซีด เช่น หน้ามืด ใจสั่น เหนื่อยง่าย
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
Hct 36-45% , Hb 12-15 g/dL
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการมีภาวะซีด
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยเล่าว่า ตนเองรู้สึกเหนื่อยเล็กน้อย รู้สึกอ่อนเพลียกว่าตอนที่ยังไม่ป่วย
O: แรกรับ Hct 25.2% , Hb 8.4 g/dL
วันที่ 9/2/66 Hct 28.7% , Hb 9.8 g/dL
มีภาวะไม่สมดุลของน้ำและอิเลคโทรลัยท์ เนื่องจากไตเสียหน้าที่
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไม่สมดุลน้ำและอิเลคโทรลัยท์ เช่นซึมชัก
เกณฑ์การประเมินผล
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีอาการของ Hyponatremia เช่น ปวดหัว กล้ามเนื้อกระตุก อ่อนล้าหมดแรง ซึม N/V
ไม่มีอาการของ Hypokalemia เช่น มีท้องผูก อ่อนล้า กล้ามเนื้ออ่อนแรง กล้ามเนื้อกระตุก
การพยาบาล
วัด vital signs เพื่อประเมินการทำหน้าที่ของระบบประสาท เช่น ระดับความรู้สึกตัว อาการกระสับกระส่าย อาการปวดศีรษะ ชัก โดยประเมินทุกชั่วโมง ในระยะแรกและเปลี่ยนเป็นทุก 4 ชั่วโมงเมื่ออาการดีขึ้น
สังเกตระดับความรู้สึกตัว เช่น ซึมซักจากภาวะ Na ต่ำ และ K ต่ำ
ดูแลให้ยา E.KCL ตามแพทย์สั่ง เพื่อป้องกันภาวะ hypokalemia และดูแลให้ 0.9% NSS ตามแพทย์สั่ง เพื่อป้องกันภาวะ hyponatremia
บันทึกจำนวนน้ำเข้าและออกทุกเวร เพื่อประเมินสมดุลน้ำในร่างกาย
ติดตามผล Lab electrolyte เพื่อประเมินภาวะสมดุลของน้ำ และelectrolyte
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับประทานอาหารและพักผ่อนอย่างเพียงพอ
ข้อมูลสนับสนุน
S:
O: แรกรับ Na 131(L)
วันที่ 9/2/66 K 3.8 (N) , Na 129 (L), Cl 95 (L)
และผู้ป่วยมีท้องเสีย
มีภาวะแทรกซ้อนเนื่องจากมีการฉายรังสีบริเวณช่องท้องและอุ้งเชิงการ
ผู้ป่วยที่ได้รับการฉายรังสีบริเวณช่องท้องและอุ้งเชิงกรานอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนต่อระบบทางเดินอาหาร ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ ระบบทางเดินปัสสาวะได้ การปฏิบัติตนที่ถูกต้อง จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนและทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น
2.เสี่ยงต่อการเกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ เนื่องจากมีการฉายรังสีรักษาบริเวณอุ้งชิงกราน
เกณฑ์การประเมิน
ไม่มีอาการและอาการแสดงของกระเพาะปัสสาวะอักเสบ เช่น
ถ่ายปัสสาวะบ่อย แสบขัด รู้สึกเสียวเวลาปัสสาวะ ปวดท้องน้อย เป็นต้น
การพยาบาล
แนะนำให้ดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว หากไม่มีข้อจำกัด
เมื่อรู้สึกปวดปัสสาวะไม่ควรกลั้นปัสสาวะ เพื่อป้องกันการอักเสบของกระเพาะปัสสาวะ
แนะนำให้สังเกตการการตนเองเวลาปัสสาวะ หากมีอาการปัสสาวะแสบขัด รู้สึกเสียวเวลาปัสสาวะ ปวดท้องน้อย ให้รีบแจ้งแพทย์
ทำความสะอาดอวัยวะสืบพันธุ์อย่าถูกวิธีคือ ไม่ล้างจากข้างหลังมาข้างหน้า เพื่อปังกันการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ
การบริหารร่างกาย
เป้าหมายทางการพยาบาล
1.ไม่เกิดกระเพาะปัสสาวะอักเสบ
ข้อมูลสนับสนุน
S:
O: ผู้ป่วยรับการฉายรังสีรักษา 11 แสง ใน 25 แสง
เสี่ยงต่อการเกิด skin reaction เนื่องจากมีการฉายรังสีรักษาบริเวณอุ้งชิงกราน
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ไม่เกิด skin reaction จากการฉายรังสี
เกณฑ์การประเมินผล
V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่เกิดอาการผิวหนังร้อนแดง ผิวหนังคล้ำ ผิวหนังแห้งเป็นขุย และผิวหนังแตกเป็นแผล มีน้ำเหลืองซึม
การพยาบาล
ไม่ควรใส่กางเกง หรือกางเกงในที่มีขอบแข็ง หรือรัดแน่นจนเกินไป
หลังการถ่ายปัสสาวะ หรืออุจจาระ ควรทำความสะอาดด้วยน้ำและซับเบา ๆ ให้แห้ง ไม่ควรเช็ดถูแรง ๆ
หลีกเลี่ยงการใช้ครีม หรือยาต่าง ๆ เช่น ครีมบำรุงผิว ครีมกันแดด ยาหม่อง น้ำมันต่าง ๆ ทาบริเวณผิวหนัง เพราะจะทำให้เกิดความระคายเคืองต่อผิวหนังบริเวณฉายรังสี รวมทั้งห้ามทาแป้งบริเวณที่ฉายรังสีเพราะแป้งอาจมีสารโลหะหนัก ผสมอยู่เมื่อฉายรังสีจะทําให้เกิดปฏิกิริยาต่อผิวหนังรุนแรงขึ้น
สามารถอาบน้ำได้ตามปกติแต่ต้องระวังไม่ขัดถูขี้ไคลหรือใช้สบู่ถู บริเวณที่ฉายรังสี หลังจากอาบน้ำเสร็จให้ใช้ผ้านุ่ม ๆ ซับให้แห้ง
ในกรณีที่มีตกขาว เลือดหรือน้ำเหลืองไหลออกมาทางช่องคลอด ควรใส่ผ้าอนามัย และควรเปลี่ยนบ่อยๆ ผ้าอนามัยที่ใช้ควรเป็นชนิดแถบกาวที่ติดกับกางเกงใน โดยใช้กางเกงในที่กระชับพอดี หรือชนิดห่วงที่มีสายโยง จะช่วยลดการเสียดสีได้
ตกขาวที่ออกมามาก อาจทำให้เกิดการเหนอะหนะ รำคาญ มีกลิ่น หรือเกิดการ ติดเชื้อได้ ดังนั้นผู้ป่วยควรสวนล้างช่องคลอดด้วยน้ำต้มสุกที่ทิ้งไว้ให้เย็น อย่างน้อยวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น
ควรงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างการรักษาด้วยฉายรังสี เพราะระหว่างการฉายรังสี จะมีการอักเสบของเยื่อบุช่องคลอด ทำให้เกิดการติดเชื้อได้ง่าย
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่าสีผิวบริเวณที่กำหนดตำแหน่งไว้เริ่มคล้ำ แต่ยังไม่มีอาการผิวหนังร้อนแดง
O: ผู้ป่วยรับการฉายรังสีรักษา 11 แสง ใน 25 แสง สีผิวบริเวณหน้าท้องและท้องน้อยที่มีการกำหนดต่ำแหน่งเริ่มคล้ำเล็กน้อย
เสี่ยงต่อการพลัดตกหกล้ม เนื่องจากเป็นผู้สูงอายุ on Lt.PCN
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยเล่าว่า ตนเองยังสามารถเดินได้ แต่ต้องเดินช้าๆเพราะกลัวหกล้ม ลุกเดินเร็วๆก็จะเซ
O: อายุ 70 ปี และมีสายระบายปัสสาวะ (PCN) ประเมิน falls score ได้ 2 คะแนน
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่เกิดอุบัติเหตุ
ไม่มีบาดแผลจากอุบัติเหตุ
การประเมินความเสี่ยงการพลัดตกหกล้มในโรงพยาบาล 4 คะแนน
การพยาบาล
แนะนำผู้ป่วยและญาติ เกี่ยวกับสถานที่ อุปกรณ์ การใช้ intercom
ยก side rail ขึ้นทั้ง 2 ข้าง ขณะไม่ได้ทำการพยาบาล และปรับระดับความสูงของเตียงให้ต่ำ มีที่วางเท้าใว้ขึ้นลงเตียง
ดูแลจัดเตรียม intercom ให้พร้อมใช้และอยู่ใกล้มือผู้ป่วย
ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนบนเตียง ช่วยเหลือกิจกรรมทั่วไป และหากต้องการช่วยเหลือให้กด intercom เพื่อเรียกเจ้าหน้าที่
จัดสิ่งแวดล้อมให้สะดวกสบาย ไม่ให้มีสิ่งกีดขวาง และมีแสงสว่างที่เพียงพอ
มีการตรวจเยี่ยมผู้ป่วยเป็นระยะๆ
ขณะเดินให้ผู้ป่วยระวังสะดุดสาย PCN
พร่องความรู้ในการดูแลตนเองเกี่ยวกับPCN เนื่องจากผู้ป่วย on Lt.PCN
ข้อมูลสนับสนุน
S:
O: ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัดใส่ PCN ที่หลังด้านซ้าย
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
ไม่เกิดการหลุดของสาย PCN
ไม่เกิดการติดเชื้อที่บริเวณแผล
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยสามารถดูแล PCN ได้ และสังเกตความผิดปกติของ PCN ได้
ไม่เกิดอาการของการติดเชื้อบริเวณที่ใส่สาย PCN
การพยาบาล
สังเกตตำแหน่งและลักษณะของสายระบายน้ำปัสสาวะว่าไม่หัก พับ งอ ดึงรั้ง เพื่อป้องกันการหลุดเลื่อนของสายระบายน้ำปัสสาวะ
สังเกตลักษณะน้ำปัสสาวะ รวมทั้งบันทึกปริมาณที่ไหลออกมาต่อวัน
หากต้องการอาบน้ำขณะยังมีสายระบายน้ำปัสสาวะอยู่ สามารถอาบน้ำได้ตามปกติ ควรระวังไม่ให้แผลสกปรกหรือเปียกน้ำ หากพลาสเตอร์ปิดแผลเปียกแฉะจนถึงผ้าก๊อซ ให้ทำความสะอาดแผลใหม่ทันทีหลังอาบน้ำเสร็จ ห้ามแช่น้ำหรือลงสระว่ายน้ำขณะยังมีสายระบายติดอยู่กับตัว
ผู้ป่วยควรรีบมาพบแพทย์ หากพบสิ่งต่อไปนี้ เช่น สายหลุดหรือเลื่อนออกมามากกว่า 5 เซนติเมตร , ปัสสาวะขุ่นหรือเปลี่ยนสีจากสีเหลืองเป็นสีอื่น , ปัสสาวะไม่ไหล หรือไหลน้อยลงกว่าเดิมอย่างมาก
ควรทำความสะอาดแผลสัปดาห์ละ 2 ครั้งหรือทุกครั้งที่แผลซึม
ควรเข้ามารับการเปลี่ยนถุงระบายปัสสาวะทุก 1 เดือน หรือตามแพทย์นัด
1.เสี่ยงต่อการเกิดเยื่อบุลำไส้อักเสบ เนื่องจากมีการฉายรังสีรักษาบริเวณช่องท้อง
เป้าประสงค์ทางการพยาบาล
1.ไม่เกิดการอักเสบของเยื่อบุลำไส้
เกณฑ์การประเมินผล
1.V/S อยู่ในเกณฑ์ปกติ
2.ไม่มีอาการอาการและอาการแสดงของเยื่อบุลำไส้อักเสบ เช่น ปวดท้องรุนแรง มีไข้ หนาวสั่น ท้องอืดผิดปกติ เป็นต้น
การพยาบาล
ดูแลรักษาความสะอาดปากและฟันอย่างสม่ำเสนอ
ควรรับประทานยาหารครั้งละน้อย ๆ แต่บ่อยครั้ง
ควรรับประทานอาหารเสริม เช่น น้ำหวาน น้ำผลไม้ น้ำ หรืออาหารเสริมสำหรับผู้ป่วยที่จำหน่ายทั่วไป
รับประทานอาหารอ่อน ย่อยง่าย และงดอาหารรสจัด ย่อยยาก ของหมัดดอง นมสด
หากมีอาการท้องเสียอย่างรุนแรงให้รีบปรึกษาแพทย์
ข้อมูลสนับสนุน
S:
O: ผู้ป่วยรับการฉายรังสีรักษา 11 แสง ใน 25 แสง
V/S ปกติ
BT 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
BP 90-120 , 60-80 mmHg.
PR 60-100 bpm
RR 16-20 b/min
O2sat 95-100 %
การบริหารร่างกาย
ก้มตัวสลับกับแอ่นตัวไปข้างหลัง
ส่ายสะโพกเป็นวงกลมช้าๆ
นอนหงาย วางมือราบกับพื้น สะโพกและขาเหยียดตรง เริ่มบริหารโดยค่อย ๆ งอเข่าและสะโพกข้างหนึ่งเข้าหาตัวให้เต็มที่ จากนั้นเหยียดสะโพกออกเล็กน้อย โดยเข่ายังงออยู่ แล้วงอสะโพกเข้าไปเต็มที่อีกครั้ง จากนั้นเหยียดเข่าและสะโพกกลับสู่ท่าพักตอนแรก ให้ทำเช่นเดียวกันในขาอีกครั้งหนึ่ง
ยืนตรง มือข้างหนึ่งท้าวบนโต๊ะหรือฐานที่มั่นคง แกว่งขาไปข้างหน้าและหลังสลับกัน ทำเช่นเดียวกันทั้ง 2 ข้าง ในการบริหารท่านี้ต้องมั่นใจว่าสามารถยืนมั่นคงในเท้าข้างเดียวได้
ยืนตรง กางขาออกทางด้านข้าง และหุบกลับในท่าเติมมาสลับกันในอาข้างซ้ายและขวา
นอนหงาย งอเข่าและสะโพก โดยให้มุมใต้เข่ากางประมาณ 60 องศา ฝ่าเท้าวางราบกับพื้น จากนั้นหมุนสะโพกให้หัวเข่าหมุนตามไปทางด้านขาตรงข้าม ต่อไปกางออกให้เต็มที่และกลับสู่ท่าแรก พักและทําสลับข้างในท่าตามล่าดับเช่นเดียวกัน นอกจากนี้เวลานอนควรยกขาสูงเล็กน้อยเพื่อไม่ให้เกิดการคั่งของเลือดในบริเวณชา
การให้คำแนะนำตามหลัก DMETHOD