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RCC - PROBLEMA 1 - PÉ DIABÉTICO, Caracteriza-se por, Grupo 3: Shara Hozana…

- - - - A lesão dos nervos sensitivos leva a:
        
        Dormência nos pés, que pode progredir a ponto de o paciente não sentir qualquer estímulo, dor ou até mesmo uma infecção.
        
        Distribuição errada do peso corporal e forma área de pressão completamente anormais.
        
        Essas áreas de pressões anormais aumenta o risco de lesão e de ulcera.
      - A lesão dos nervos motores leva a:
        
        Perda de massa muscular, fraqueza dos músculos da região anterior da perna e do dorso do pé.
        
        Isso pode levar a alterações no formato do pé, com aparecimento de “dedos em garra” e outras deformidades.
      - A lesão do sistema nervoso autonômico leva a:
        
        Diminui a secreção de suor no pé, tornando a pele ressecada, frágil e com alto risco de rachaduras e fissuras.
    - - Conclui-se
        
        No membro inferior as principais consequências são distúrbios nos nervos (neuropatia) e obstrução das artérias.
- - - - perda progressiva da sensibilidade
        
        Pode apresentar-se como
        
        lesões traumáticas indolores ou
        a partir de relatos, como perder o sapato sem se notar.
    - - pode ter
        
        Coloração normal do pé
        
        Pele com aspecto seca e fissurada
        
        Temperatura do pé quente ou morno
        
        Deformidades como dedo em garra, dedo em martelo, pé de Charcot
        
        Sensibilidade diminuída, abolida ou alterada (parestesia)
    - - Avaliação Neurológica
        
        consiste em
        
        Avalição da sensibilidade (tátil, dolorosa-térmica e vibratória), a avaliação de reflexos tendíneos e a avaliação da função motora.
        
        1- Avaliação da sensibilidade tátil com monofilamento de Semmes-Weinstem
        
        Locais avaliados
        
        2- Avaliação da sensibilidade vibratória com diapasão de 128 Hz
        
        o paciente responde de forma incorreta (pessoa perde a(pessoa perde a sensação da vibração enquanto o examinador ainda percebe o diapasão vibrando)
        
        é alterado se
        
        3 - Avaliação do reflexo tendíneo Aquileu
        
        é alterado quando
        
        flexão plantar reflexa do pé está ausente
        ou diminuída.
    - - dos diagnósticos diferenciais que também cursam com neuropatia
        
        exemplos são
        
        deficiência de vitamina B12, etilismo, hipotiroidismo, síndrome do túnel do carpo, excesso de vitamina B6 ou drogas, substâncias neurotóxicas, metais pesado, doenças como a hanseníase
    - - Realize a inspeção diária dos pés
      - Realize a higiene regular dos pés, seguida da secagem cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
      - Cuidado com a temperatura da água.Ela deve estar sempre inferior a 37°C, para evitar o risco de queimadura.
      - Use cremes ou óleos hidratantes para pele seca, porém, evite usá-los entre os dedos.
      - Corte as unhas em linha reta.
  - - - Infecções cutâneas mais superficiais: geralmente causadas por bactérias gram-positivas, como Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase-negativos e espécies de Streptococcus.
      - Lesões mais profundas como úlceras crônicas infectadas: especialmente em pacientes previamente expostos a antimicrobianos, são mais propensas a terem múltiplos microrganismos envolvidos, em especial enterobactérias (Klebsiella sp., Escherichia coli, Proteus sp., Serratia sp., entre outras), enterococos, Pseudomonas aeruginosa e anaeróbios
      - Lesões com saída de secreção fétida ou gangrena: além de sinais infecciosos sistêmicos, devemos pensar em infecções por bactérias anaeróbias, como Clostridium sp. e Bacteroides sp.
    - - Gravidade da infecção para avaliar prognóstico. Deve-se primeiramente caracterizar quais causas estão desencadeando a infecção, estabelecer suas dimensão e gravidade e, por fim, isolar o agente etiológico envolvido.
    - - O exame clínico tem como objetivo descrever a localização das lesões e classificar a extensão da infecção, desde o acometimento da pele até do osso, se houver
        
        Para o diagnóstico clínico de infecção em pé diabético devem estar presentes, pelo menos, dois sinais determinantes como eritema local, aumento de temperatura, sinais de inflamação, edema e secreção purulenta.
      - Seguimento laboratorial com proteína C reativa (PCR) e velocidade de hemossedimentação (VHS) são interessantes para avaliação de resposta terapêutica.
        
        As culturas para bactérias aeróbias e anaeróbias devem ser preferencialmente coletadas por meio de aspirado dos abscessos locais, curetagem da úlcera e desbridamento de tecido necrótico.
        
        Os materiais para cultura devem ser sempre provenientes do intraoperatório
        
        A cultura deve ser realizada nos casos de infecção moderada a grave e se houver risco de envolvimento de bactérias multirresistentes
      - Exames de imagem, desde a radiografia simples à ressonância nuclear magnética (RNM), são de vital importância para avaliar a presença de osteomielite, deformidades ósseas e alterações em partes moles.
    - - Infecções leves podem ser tratadas ambulatorialmente com antibióticos por via oral que tenham ação contra bactérias colonizadoras de pele, principalmente espécies de Streptococcus e Staphylococcus aureus resistente à oxacilina
        
        Cefalexina 500 mg a cada 6 horas ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg a cada 12 horas ou clindamicina 150 mg a 450 mg a cada 6 horas ou a cada 8 horas (doses para adultos com função renal normal)
        
        Recomenda-se que estes pacientes sejam acompanhados semanalmente
        Em caso de falha terapêutica, suspeitar de agentes resistentes como MRSA, bacilos gram-negativos e anaeróbios e ampliar o espectro antimicrobiano.
      - Infecções com acometimento de fáscias, o tratamento necessita abranger antibióticos com atividade contra Streptococcus; Staphylococcus sensível à oxacilina, MRSA, se houver suspeita; bacilos gram-negativos e bactérias anaeróbias.
        
        Cefalexina 500 mg por via oral a cada 6 horas ou amoxicilina/clavulanato 875/125 mg a cada 12 horas ou clindamicina 150 a 450 mg a cada 6 a 8 horas
        
        Para cobertura de MRSA, as opções por via oral seriam sulfametoxazol/ trimetoprima, linezolida (porém, esta apresenta custo elevado) ou doxiciclina 100 mg a cada 12 horas
        
        Para ampla cobertura de Streptococcus, MRSA, bacilos gram-negativos e anaeróbios, sugere-se sulfametoxazol/trimetoprima associados à amoxicilina/clavulanato ou esquema com clindamicina associada a alguma quinolona. Se a infecção envolver tecidos profundos, é recomendada antibioticoterapia parenteral
        
        No caso de pacientes previamente expostos à antibioticoterapia ou que passaram por internação recente, deve-se introduzir a combinação de antibióticos com atividade para MRSA, anti-Pseudomonas e para anaeróbios. Sugere-se a combinação de vancomicina e piperacilina/tazobactam ou vancomicina e um carbapenêmico
      - As infecções graves com sinais de infecção sistêmica devem ser tratadas com antibioticoterapia parenteral de amplo espectro. O tratamento empírico deve incluir cobertura contra Streptococcus, MRSA, bacilos gram-negativos aeróbios e anaeróbios. Nesses casos, sugere-se novamente a combinação de vancomicina e piperacilina/tazobactam ou vancomicina e um carbapenêmico
      - A duração da terapia dependerá da gravidade da lesão
        
        Não se faz necessário o tratamento com antibióticos ao longo de todo o período em que a lesão estiver aberta, mas apenas durante o período de infecção
        
        No caso de abordagem cirúrgica, deve-se administrar antibiótico intravenoso no perioperatório durante duas a quatro semanas
        
        No caso de amputação de membro infectado, é recomendada, pelo menos, mais uma semana de antibiótico pós-amputação, isso se tiver sido ressecada toda a parte infectada
        
        Caso o paciente não seja submetido à amputação de parte infectada, o tempo de tratamento pode estender-se por quatro a seis semanas
    - - Evitar uma porta para a infecção
        
        Realize a higiene regular dos pés, seguida da secagem cuidadosa deles, principalmente entre os dedos.
        
        Evite andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar livre.
  - - - Deflagrar ou complicar a ulceração
        no pé diabético, uma vez que não chega suprimento arterial adequado ao membro afetado
      - DEFINIDA POR:
        
        Uma das manifestações de doenças vasculares periférifcas, cuja definição engloba todos os distúrbios vasculares não coronarianos que podem afetar a circulação arterial.
      - OCORRE
        
        ISQUEMIA AGUDA DO MEMBRO: fluxo arterial interrompido abruptamente ou acentuadamente diminuído
        
        ISQUEMIA CRÔNICA: a DAP crônica pode se desenvolver através da aterosclerose, doença inflamatória ou anormalidades congênitas
        
        ISQUEMIA CRÔNICA E CRÍTICA: paciente apresenta fluxo insuficiente para manter viabilidade do tecido em sua região distal
      - MANIFESTA
        
        Extremidade fria e dolorosa
        
        Pele fria (poiquilotermia)
        
        Ausência de pulso
        
        Alterações sensoriais: dormência, parestesia e paralisia
        
        Claudicação intermitente
        
        Dor, cãibra, formigamento ou fadiga deflagrados pela caminhada e melhoram com repouso
        
        SÍNDROME DE LERICHE: claudicação da panturrilha, coxa, nádegas associada à impotência. Doença aterosclerótica aortoilíaca bilateral
        
        Hiperemia reativa
        
        Dor isquêmica
      - DIAGNOSTICADA POR:
        
        índice Pressórico Tornozelo-Braço: 0,5-0,9 (DAOP)<0,4: Isquemia crítica<0,1: necrose tecidual
        
        Oximetria Transcutânea
        
        Duplex Scan
        
        Angiografia Digital Invasiva: PADRÃO OURO
        
        Classificação de Fontaine e Rutherford
      - TRATADA POR:
        
        Controle lipídico: para indivíduos de alto risco cardiovascular LDL <70
        Muito alto risco <50 mg/dl
        
        Controle PA: recomendada <130/80 se diabético
        
        Controle glicemia
        
        MEDICAMENTOSO ESPECÍFICO
        
        Cilostazol: inibidor da fosfodiesterase III, com atividade vasodilatadora
        
        Naftidrofurila: melhora do metabolismo muscular, além de reduzir agregação plaquetária de eritrócitos
        
        Pentoxifilina: diminui o nível de fibrinogênio e viscosidade sanguínea
        
        Antiagregantes plaquetários: AAS na dose de 75-325 mg/d ou clopidogrel 75mg/d
        
        Prostaglandinas: indicado para tratamento da isquemia crítica
      - GRUPOS DE RISCO
        
        Homem, idoso, tabagista, dislipidêmico, hipertenso
    - - Temperatura do pé frio
        
        Coloração do pé pálido com elevação ou cianótico
        com declive
        
        Aspecto da pele do pé pele fina e brilhante
        
        Deformidades ausentes
        
        Pulsos diminuídos ou ausentes
      - Avaliação vascular
        
        Pulso pedioso dorsal e tibial posterior
    - - Use calçados confortáveis e de tamanho apropriado, evitando o uso de sapatos apertados ou com reentrâncias e costuras irregulares.
      - Corte as unhas em linha reta.
      - Nunca use meias apertadas e evite usar meias altas acima do joelho.
      - Evite andar descalço, seja em ambientes fechados ou ao ar livre.
- - - - apresentam :
        
        Deformidade nos pés
        
        Pé cavo
        
        Pododáctilos em martelo
        
        Déficits sensoriais
        
        Fraqueza distal em MI
    - - Ocorre:
        
        Fraqueza muscular simétrica e progressiva
        
        ausência ou diminuição dos reflexos tendinosos profundos
    - - Manifestam:
        
        hipotensão
        
        ortostática
        
        disfunção da deglutição, da motilidade gastrointestinal e vesical
        
        Diminuição ou ausência de lacrimejamento
        
        Midríase
        
        Hipo-hidrose
        
        Hiperidrose episódica
    - - geralmente acontece por:
        
        História de uma afecção
        neoplásica primária
    - - acomete:
        
        nervos ulnar e mediano
        
        Mão em garra
        
        fibular comum
        
        "Pé caído"
        
        o tibial posterior
        
        o facial
        
        o cutâneo radial
        
        e o auricular magno.
    - - Ocasionada por:
        
        antivirais, antibacterianos, antineoplásicos e imunossupressores
        
        Quais são os medicamentos que podem causar?
        
        estavudina, didanosina, lamivudina, talidomida,
        ritonavir, zalcitabina e amiodarona
        
        além de agentes cardiovasculares, do sistema nervoso central, gastrointestinais e do metabolismo
    - - Pode afetar
        
        Nervos motores
        
        Manifesta:
        
        Paresia extensora ou queda do punho/tornozelo
    - - O que pode acontecer?
        
        desnutrição, alcoolismo,
        uso de alguns medicamentos
        
        pacientes mais velhos >65 anos
    - - Resulta em
        
        fadiga, intolerância ao frio,
        
        ganho de peso, constipação, mialgia,
        
        irregularidades menstruais
        
        relaxamento tardio dos reflexos tendinosos profundos, bradicardia
    - - Caracteriza-se por feridas na pele que se localizam com maior frequência nas partes descobertas do corpo.
        
        Duas a três semanas após a picada pelo flebótomo aparece uma pequena pápula (elevação da pele) avermelhada que vai aumentando de tamanho até formar uma ferida recoberta por crosta ou secreção purulenta.
- - - - Lesões nos tecidos profundos
        
        Associam-se
        
        Doença vascular periférica nos membros inferiores.
        
        A distúrbios neurológicos
- - - - 85% das amputações dos membros inferiores em diabéticos são precedidos por úlceras.
- - - - Pela hiperglicemia crônica e por fatores de risco cardiovasculares
  - - - neuropatias não diabéticas
        
        Através do Escore de Comprometimento Neuropático (ECN).
  - - - No momento do diagnóstico de DM2
      - 5 anos após o diagnóstico de DM1
    - - Tratamento restaurador
        
        Restaurar a função neural e a funcionalidade do paciente
        
        fisioterapia, ácido alfa-lipóico e reposição de B12
      - Tratamento sintomático
        
        Individualizado
        
        antidepressivos tricíclicos, antidepressivos duais e anticonvulsivante
        
        pregabalina e a associação de um AD e um AC
        
        estimulação da medula espinhal, acupuntura e a terapia tópica
      - Tratamento de base
        
        Abordar o controle glicêmico e os fatores de risco cardiovasculares, como controle da hipertensão arterial, da albuminúria, dos lípides, do peso, etilismo e tabagismo
- - - - SE INCONCLUSIVO
        
        Ressonância magnética ou PET-CT