RCOP
Definição:
Registro da história clínica e de vida de cada pessoa e/ou família, materializado na forma de prontuários impressos ou eletrônicos
possui
quatro áreas fundamentais
Lista de problemas
Notas de evolução
Base de dados da pessoa
Fichas de acompanhamento
Informações e dados obtidos na história
clínica e de vida
Derivados do
exame físico e resultados de exames complementares
Fazem parte da base de dados
Problema de saúde atual
Informações de saúde prévias daquela pessoa
Antecedentes pessoais e familiares
Constitui a primeira parte ou “folha de rosto”
Formada por quatro partes, conhecidas resumidamente como “SOAP”
SOAP:
O - objetivo
A - avaliação
S - subjetivo
P - plano
Nessa parte se anotam as informações recolhidas na entrevista clínica sobre o motivo da consulta ou o problema de saúde em questão.
Anotar os dados positivos (e negativos que se configurarem importantes) do exame físico e
dos exames complementares, incluindo os laboratoriais disponíveis (CANTALE, 2003).
Faz-se uma avaliação mais precisa em relação ao problema, queixa ou necessidade de saúde,
definindo-o e denominando-o.
É o plano de cuidados ou condutas que serão tomados em relação ao problema ou necessidade avaliada.
Pode ser dividido em 4 planos
Terapêuticos;
Seguimento;
Diagnósticos;
Educação em saúde;
São formulários separados da lista de problemas e das notas clínicas, nos quais se pode registrar a evolução dos resultados dos exames físicos e complementares.
GRUPO 5
Natália Resende, Stefanny Sfalcin, Thawany Brás, Karine Macena, Marcelo Amaral, Nayra Gewehr, Mariana Portella, Alyne Louyse, Jerônimo Casagrande.
Coordenador: Karine Macena
Secretário: Nayra Gewehr