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Prática clínica na estratégia saúde da família ORGANIZAÇÃO E REGISTRO -…
Prática clínica na estratégia saúde da família
ORGANIZAÇÃO E REGISTRO
Estrutura
Base de dados
São informações, história da doença atual (HDA) exames, registros e consultas
Anamnese
Exame físico
Lista de problemas
Primeira parte do prontuário
“Folha rosto”
Notas de evolução
Clínica deve ser claras bem redigida
Com o intuito de outros profissionais compreenderem
Consulta Clínica
A atuação do Médico de Família e Comunidade deve ser focada no indivíduo e não na doença
Contexto no qual o paciente está inserido
Macrocontexto
Influência da estrutura, organização e regras do sistema e subsistemas de saúde vigentes
Microcontexto
Influencia do perfil social e cultural do profissional e da pessoa que está sendo cuidada
Estrutura: elementos físicos, organizacionais e tecnológicos
Organização da sala de espera e do acolhimento
Suporte para registro clínico
Elementos arquitetônicos e de mobiliário da unidade
Maneira como o paciente é chamado, regras de agendamento
Processos
Método clínico
Envolvimento e vínculo
Estratégias de como se conduzir a consulta
Negociação e conversa com o paciente
Comunicação profissional-pessoa
Resultados: critérios indicadores de sucesso de uma consulta
Do ponto de vista do paciente
Satisfação quanto à atenção prestada
Tranquilizar o paciente e aliviar o sofrimento
Compreensão das explicações e plano acordado
Adaptação ou superação das incapacidades
Melhorar qualidade
Do ponto de vista do profissional
Diminuição do número de episódios das condições clínicas agudas
Redução das exacerbações, agudizações ou descompensações das condições crônicas
Evitação de desfechos clínicos indesejados
Tempo vivido sem incapacidades, entre outros
Ao controle de variáveis e fatores de risco
Adesão ao tratamento e ao plano proposto
RCOP
É
Uma ferramenta para ajudar na decisão clínica e na qualidade do cuidado
4 áreas fundamentais
Base de dados
Lista de problemas
Notas de evolução
Fichas de acompanhamento
Auxilia na continuidade e longitudinalmente do cuidado entre a equipe da APS
Auxilia na comunicação entre setores da saúde e para definir uma proposta terapêutica
Seu componente estrutural é denominado SOAP
Subjetivo
Objetivos
Avaliação
Plano
terapêutico
Diagnóstico
Acompanhamento
Educativo
Estudo
PROBLEMA CLÍNICO
Um problema clínico é tudo aquilo que requeira um diagnóstico e manejo posterior, ou aquilo que interfira com a qualidade de vida de acordo com a percepção da própria pessoa
WONCA (Organização Mundial de Médicos de Família)
Sistema de classificação de problemas próprios da APS, o qual pode ser utilizado por profissionais de todas as áreas, incluindo os da ESF
CIAP 2 (Classificação Internacional de Atenção Primária)
Pelo CIAP, o problema de saúde poderá ser classificado com relação ao seu estágio, à certeza que o profissional tem do diagnóstico e à sua gravidade