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Dolor, Rehabilitación. FacMed UNAM. Hospital General de México. "Dr.…

- - - - Las definiciones de este período de tiempo varían; otras organizaciones establecen el umbral en 3 meses.
      - A diferencia del dolor agudo , el dolor crónico no tiene un papel protector en la prevención de un mayor daño tisular y puede considerarse una entidad patológica por derecho propio.
    - - “El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable que surge de un daño tisular real o potencial, o se describe en términos de dicho daño. [...] El dolor es siempre subjetivo ”.
  - - - Raíz dorsal. Las neuronas que están involucradas principalmente con el sistema sensorial se encuentran en esta parte de la sustancia gris de la médula espinal. Se compone de aferencias de fibras tipo C y Aδ (tracto de Lissauer).
      - Las neuronas sensoriales primarias se observan en los ganglios dorsales y se clasifican según su tamaño, diámetro del axón, velocidad de conducción o grado de mielinización.
      - Tracto espinotalámico: Es la principal vía ascendente para transmitir la sensación de dolor.
      - La vía se puede dividir en periférica y central.
        Las vías periféricas son el primer punto de contacto para el estímulo doloroso y responden de manera coordinada para formar una respuesta a fin de prevenir un daño mayor causado por el estímulo nocivo.
    - - Neurona de Primer Orden:
        
        Las fibras nerviosas sensoriales (fibras Aδ y fibras C ) tienen cuerpos celulares pseudounipolares en el ganglio de la raíz dorsal .
        
        Sinapsis:
        
        Ipsilateral de la médula espinal en la sustancia gelatinosa o núcleo proprius uno a dos segmentos por debajo o por encima de la 1er neurona
        
        Neurona de Segundo Orden:
        
        El axón se decusa dentro de la comisura blanca anterior y luego asciende contralateralmente.
        
        En el tracto espinotalámico lateral , los segmentos cervicales son mediales y los segmentos sacros son laterales .
        
        Trayectoria:
        
        3er neurona en el núcleo ventral posterolateral del tálamo → corteza somatosensorial. Áreas de Brodmann 1, 2 y 3
- - - - Conjunto de principios rectores basados en el uso de agentes farmacológicos de forma secuencial, pasando de los no opioides para el dolor leve a los opioides fuertes para el dolor intenso , de acuerdo con el grado de dolor según lo informado por el paciente.
      - Si el efecto analgésico no es suficiente en un cierto nivel de la escala de la OMS, se debe considerar avanzar al siguiente paso
      - Independientemente del paso, se pueden administrar fármacos adyuvantes adicionales para potenciar la analgesia y controlar los efectos secundarios de los fármacos analgésicos .
    - - Paso 1
        
        Los pacientes que no reciben ningún tratamiento analgésico con dolor leve / moderado se tratan con analgésicos no opioides del Paso 1 (acetaminofén, AAS, AINE)
        
        Se pueden agregar analgésicos adyuvantes para facilitar un mejor control o tratar los efectos secundarios o sintomatología específica relacionada con el dolor.
      - Paso 2
        
        Si un paciente tiene dolor leve a moderado a pesar de tomar un analgésico no opioide, se debe maximizar la dosis del analgésico no opioide y un analgésico opioide del Paso 2 ("opioide débil") debe agregarse (codeína, hidrocodona, oxicodona).
      - Paso 3
        
        Los pacientes que tienen dolor de moderado a intenso a pesar del tratamiento con opioides del Paso 2 requieren un aumento en la dosis del opioide o un cambio al opioide del Paso 3 cuando el dolor es intenso (morfina, oxicodona, metadona, levorfanol, fentanilo). La morfina es el agente de elección. Su dosis debe maximizarse antes de agregar otros agentes.
        
        La intervención quirúrgica en el nervio apropiado puede estar indicada si el alivio del dolor no es completamente efectivo.
      - Se han propuesto nuevas adaptaciones de la escalera analgésica de la OMS, que añaden un cuarto paso con terapias avanzadas para el dolor refractario o las crisis de dolor crónico.
        
        Las intervenciones incluyen:
        
        Tratamiento paliativo: quimioterapia, radioterapia, cirugía.
        
        Bloqueos nerviosos
        
        Analgésicos espinales
        
        Vertebroplastia
        
        Radiofrecuencia
        
        Ablación del tumor
  - - - Grupo de sustancias endógenas y exógenas que actúan sobre los receptores μ-, κ- y δ- (opioides-) en el SNC y el tracto gastrointestinal.
      - Los opioides proporcionan una analgesia eficaz y se utilizan para tratar el dolor agudo o crónico severo.
      - También inducen sedación y estreñimiento; efectos que se pueden utilizar terapéuticamente. Además, los opioides reducen la tos. Otros efectos incluyen euforia fuerte y depresión respiratoria.
    - - Acetaminofén
        
        Antipirético y analgésico: inhibe la síntesis de prostaglandinas dentro del SNC (cruza la barrera hematoencefálica) pero no periféricamente.
        
        • Sin efectos sobre la función plaquetaria o la mucosa gástrica.
        • El paracetamol está disponible en forma parenteral. Se administra propacetamol y luego se hidroliza a paracetamol.
        
        Tenga en cuenta la hepatotoxicidad (se recomienda <3 gramos / día como máximo)
      - Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES)
        
        Administrado por vía oral, intravenosa, intramuscular, rectal y tópica.
        
        Los AINE inhiben las enzimas COX-1 y COX-2, que producen prostaglandinas que participan en la promoción de respuestas inflamatorias después de una lesión tisular. Algunos AINE muestran más selectividad por COX-2 que otros, lo que reduce los efectos secundarios gastrointestinales.
    - - Anticonvulsivos.
        Los anticonvulsivos son complementos útiles en el tratamiento del dolor neuropático . Por lo general, no serán útiles para el dolor agudo , sino que se usan con más frecuencia para el dolor neuropático crónico.
      - Relajantes musculares.
        Considere los relajantes musculares en pacientes con dolor asociado con espasticidad muscular .
      - Antidepresivos
        Los antidepresivos tricíclicos y los ISRS pueden ser útiles para los síndromes de dolor crónico y el dolor neuropático .
  - - - Las técnicas de infiltración y los bloqueos nerviosos reducen significativamente el uso de analgésicos en pacientes con síndrome de dolor localizado (p. Ej., Síndrome de dolor miofascial )
    - - Termoterapia
        
        Implica la aplicación de calor a las articulaciones , músculos y / o tejidos blandos
        
        Se utiliza para aliviar el dolor e inducir la relajación muscular.
      - Masaje
        
        Técnicas de desensibilización
        
        Tratamiento de manipulación osteopática (OMT): una técnica utilizada por los médicos osteópatas para aliviar el dolor mediante estiramientos, presión suave y resistencia
    - - Técnicas de relajación
        
        Terapia de biorretroalimentación
        
        Entrenamiento autógeno
        
        Relajación muscular progresiva (técnica de Jacobson)
        
        Las técnicas de relajación en particular ayudan a muchos pacientes a reducir el estrés y la tensión psicológica, aliviando así significativamente el dolor .
      - Terapia de conducta cognitiva
        
        Educación del paciente
- - - - A menudo, en respuesta a la irritación del peritoneo visceral ; la irritación del peritoneo parietal causa dolor somático. La apendicitis es un ejemplo típico de cómo el dolor visceral (difuso) puede cambiar a dolor somático (localizado) .