Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคไข้เลือดออก, image, image, image, image, image, image, image, image,…
โรคไข้เลือดออก
อาการและอาการแสดง
พบว่าการติดเชื้อไวรัสเดงกีส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ (ร้อยละ 80-90) โดยอาการของไข้เลือดออกนั้น จำแนกตามลักษณะความรุนแรง
1) ไข้เดงกี (Dengue fever; DF)
อาการ-ไข้สูง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ/ปวดกระดูก มีผื่น อาการเลือดออก โดยพบเป็นเลือดออกที่ผิวหนัง หรือเวลาตรวจด้วยวิธี tourniquet test ให้ผลบวก(การตรวจทางห้องปฏิบัติการ) – การตรวจเลือดพบว่ามีเม็ดเลือดขาวต่ำ (<5000 เซลล์/ลบ.มม), มีเกล็ดเลือด > 150,000, มีความเข้มข้นของเลือด (Hematocrit) สูงขึ้นจากเดิม 5-10% การตรวจทางภูมิคุ้มกัน พบมี ภูมิคุ้มกัน (Antibody) มากกว่า >1280 หรือภูมิคุ้มกันชนิด IgM เป็นบวก ตรวจพบแอนติเจนของเชื้อไวรัสเดงกี
2) ไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever; DHF)
อาการ- ไข้สูงลอยเป็นประมาณ 2-7 วัน มีอาการเลือดออก มีตับโต และมีอาการเปลี่ยนแปลงทางระบบไหลเวียนโลหิตเกิดภาวะช็อกได้ มีการรั่วของพลาสมาซึ่งเป็นลักษณะเฉพาะของไข้เลือดออก เช่น มีน้ำในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) น้ำในช่องท้อง (Ascites)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- เกล็ดเลือดต่ำ <100,000 เซลล์/ลบ.มม
- ความเข้มเข้นเลือดสูงขึ้น (Hematocrit) มากกว่า 20% เมื่อเทียบกับความเข้นข้นเลือดเดิม
- มีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ <3.5 กรัมเปอร์เซ็นต์ (ในคนที่ภาวะโภชนาการปกติ) ซึ่งเกิดจากการรั่วของพลาสมา
-
การติดเชื้อเดงกีรุนแรง (severe dengue) คือผู้ป่วยที่มีอาการแสดงข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้
- มีภาวะช็อกจากการรั่วของพลาสมา ได้แก่ความดันโลหิตต่ำ มือเท้าเย็น
- มีเลือดออกผิดปกติรุนแรง
- มีการทำงานของอวัยวะล้มเหลว เช่น ภาวะตับวาย มีค่าการทำงานตับ (AST หรือ ALT) > 1000 ยูนิท/มล. ไตวาย การหายใจล้มเหลว ความรู้สึกตัวลดลง
การวินิจฉัยโรค
- ในกรณีที่มีไข้ 1-3 วัน พิจารณาตรวจด้วยวิธี NS1 หรือ PCR (โดยให้ผลบวกได้ร้อยละ 80-90 )
- ในกรณีที่มีไข้ 4 วันขึ้น ไป ตรวจดูภูมิคุ้มกัน (antibody)
- การตรวจด้วยวิธี rapid test เป็นการตรวจที่ให้ผลตรวจได้รวดเร็วแต่มีความไว จำเพาะต่างกันไป ใช้เป็นการตรวจคัดกรองเท่านั้น
- ไข้เดงกี (Dengue fever–DF)
- ปวดศีรษะ
- ปวดกระบอกตา
- ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ
- ปวดข้อ/ปวดกระดูก
- ผื่น
- ไม่มีการรั่วของพลาสม่า
- อาการเลือดออก (ที่พบบ่อย คือ positive tourniquet test, มีจุดเลือดออกที่ผิวหนัง petechiae, เลือดกำเดา)
- ตรวจ CBC พบมีเม็ดเลือดขาวต่ำ ≤5,000 เซลล์/ลบ.มม.
- มีเกล็ดเลือด ≤150,000 เซลล์/ลบ.มม.
- มีHct เพิ่มขึ้น 5-10% และมีantibody สูง ≥1,280 หรือ positive IgM/IgG ELISA test ใน convalescent serum หรือ พบในพื้นที่และเวลาเดียว
กับผู้ป่วยที่มีการตรวจยืนยันการติดเชื้อเดงกี
- ไม่มีการสูญเสียของพลาสม่า
- ไข้เลือดออกเดงกี (Dengue hemorrhagic fever–DHF)
- ไข้เกิดแบบเฉียบพลันและสูงลอย 2–7 วัน
- อาการเลือดออก อย่างน้อย positive tourniquet test/ จุดเลือดออกร่วมกับอาการเลือดออกอื่นๆ
- ตับโต มักกดเจ็บ
- มีการเปลี่ยนแปลงในระบบไหลเวียนโลหิต หรือมีภาวะ ช็อก
- เกล็ดเลือด ≤100,000 เซลล์/ลบ.มม.*
- เลือดข้นขึ้น ดูจากมีการเพิ่มขึ้นของ Hct เท่ากับหรือมากกว่า 20% เมื่อเทียบกับ Hct เดิม (hemoconcentration) หรือมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา เช่น มีpleuraleffusionและ ascites หรือมีระดับอัลบูมินในเลือดต่ำ ≤ 3.5กรัมเปอร์เซ็นต์(ในผู้ป่วย
ที่มีภาวะโภชนาการปกติ)
- *ระดับเกล็ดเลือดอาจประมาณได้จากการนับในแผ่นสไลด์ที่ตรวจนับแยกชนิดเม็ดเลือดขาว ให้นับจำนวนเกล็ดเลือดใน 10 oil field ถ้าค่าเฉลี่ย < 3 per oil field ให้ถือว่าเกล็ดเลือด < 100,000 เซลล์/ลบ.มม.
- ไข้เลือดออกเดงกีที่ช็อก (Dengue shock syndrome-DSS)
- มีชีพจรเบาเร็ว
- มีการเปลี่ยนแปลงในระดับความดันเลือด โดยตรวจพบ pulse pressure แคบ ≤ 20 มม.ปรอท (โดยไม่มีhypotension)หรือมีpostural hypotension ในเด็กโตหรือผู้ใหญ่
- Poor capillary refill > 2 วินาที
- มือ / เท้าเย็นชื้น กระสับกระส่าย
:!:ความรุนแรงของไข้เลือดออกเดงกีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดพออกเดงกีทุกราย ต้องมีหลักฐานการรั่วของพลาสมา (มีHct เพิ่มขึ้น > 20% หรือ มีpleural effusion หรือมีascites) มีเกล็ดเลือด < 100,000 เซลล์/ ลบ.มม. ความรุนแรงของโรคแบ่งได้เป็น 4 ระดับ
- Grade I ผู้ป่วยไม่ช็อก มีแต่การตรวจพบ tourniquet test ให้ผลบวก และ/หรือ easy bruising
- Grade II ผู้ป่วยไม่ช็อกแต่มีภาวะเลือดออกเช่น มีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดาหรืออาเจียน ถ่ายอุจจาระเป็นเลือด/สีดำ
- Grade III ผู้ป่วยช็อกโดยมีชีพจรเบาเร็ว pulse pressureแคบ < 20 mmHg หรือความดันโลหิตต่ำหรือ มีตัวเย็น เหงื่อออกกระสับกระส่าย
- Grade IV ผู้ป่วยช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และ/หรือ จับชีพจรไม่ได้
หมายเหตุไข้เลือดออกเดงกีgrade I และ grade II แตกต่างจากไข้เดงกีและโรคอื่นๆ ตรงที่มีการรั่วของพลาสมา
-
การดำเนินโรคของไข้เลือดออก แบ่งได้เป็น 3 ระยะคือระยะไข้, ระยะวิกฤต/ช็อก และระยะฟื้นตัว
1) ระยะไข้
ไข้สูงเฉียบพลัน โดยมักจะสูงเกิน 38.5 องศาเซลเซียส โดยส่วนใหญ่จะสูงลอยประมาณ 2-7 วัน ส่วนใหญ่อยู่ที่ 4-5 วัน อาการในช่วงแรกมักจะมีคอแดง ทำให้วินิจฉัยผิดเป็นการติดเชื้อทางเดินหายใจได้ แต่พบว่าจะไม่มีอาการน้ำมูกหรืออาการไอซึ่งจะช่วยแยกได้ และอาการทางเดินอาหารที่พบบ่อยคือ คลื่นไส้อาเจียนเบื่ออาหาร ในบางรายพบมีอาการปวดท้องใต้ชายโครงขวา ซึ่งเกิดเนื่องจากตับโต อาการเลือดออกในระยะนี้ที่พบบ่อยคือเลือดออกที่ผิวหนัง โดยพบกระจายตามตัวแขนขา อาจมีเลือดออกตามไรฟันได้
2) ระยะวิกฤต/ช็อก
เป็นระยะที่มีการรั่วของพลาสมาซึ่งจะพบส่วนใหญ่ในช่วงที่อาการไข้ลดลง โดยจะมีระยะเวลาการรั่วประมาณ 24-48 ชั่วโมง ช่วงเวลาในการเกิดขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่มีไข้ โดยผู้ป่วยจะมีอาการแย่ลงมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ตรวจร่างกายพบมี pulse pressureแคบ < 20 มมปรอท (ค่าปกติ 30-40 มม.ปรอท) โดยการรั่วของพลาสมา ภาวะช็อกนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงอย่างรวดเร็ว ถ้าไม่ได้รับการรักษาอย่างทันที จะนำไปสู่ profound shock และสามารถเสียชีวิตได้
ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นไข้เลือดออกเดงกีในระยะที่ 2 มีความรุนแรงของโรคแบ่งเป็น 4 ระดับ คือ
- ระดับ I ไม่มีภาวะช็อก มีแต่การตรวจพบ tourniquet test (การรัดแขน)ให้ผลบวก หรือมีช้ำง่าย
- ระดับ II ไม่มีภาวะช็อก แต่มีภาวะเลือดออก เช่นมีจุดเลือดออกตามตัว มีเลือดกำเดาหรืออาเจียน/ ถ่าย อุจจาระเป็นเลือด/สีดำ
- ระดับ III มีภาวะช็อก โดยมีชีพจรเบาเร็ว pulse pressure แคบ หรือความดันโลหิตต่ำ หรือมีตัวเย็น เหงื่อออกกระสับกระส่าย
- ระดับ IV มีภาวะช็อกรุนแรง วัดความดันโลหิต และหรือจับชีพจรไม่ได้
3) ระยะฟื้นตัว
ในผู้ป่วยที่ไม่ช็อก อาการมักจะดีขึ้นอย่างรวดเร็วหลังจากที่ไข้ลดลง ส่วนในผู้ป่วยช็อกถ้าได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง จะเริ่มฟื้นตัว โดยความดันและชีพจรช้าลง เริ่มอยากรับประทาน อาการจำเพาะในระยะฟื้นตัวอีกอย่างคือ มีผื่นโดยจะเป็นผื่นสีแดงจะมีวงกลมสีขาวอยู่ในผื่นสีแดง คัน โดยระยะเวลาทั้งหมดของไข้เลือดออกนั้นจะอยู่ที่ประมาณ 7-10 วัน
สาเหตุ
- การติดต่อและปัจจัยเสี่ยง
- สาเหตุของการติดเชื้อเกิดจากไวรัสเดงกี (Dengue virus) โดยมีทั้งหมด 4 serotypes (DENV1, DENV2, DENV3 และ DENV4) โดยหลังการติดเชื้อจากชนิดใดแล้ว จะมีภูมิคุ้มกันต่อชนิดนั้นไปตลอดชีวิต และจะมีภูมิต่อชนิดอื่นชั่วคราว ประมาณ 6-12 เดือน หลังจากนั้นสามารถติดเชื้อชนิดอื่นได้ เป็นการติดเชื้อซ้ำ ดังนั้นในประเทศหรือภูมิภาคที่มีความชุกมากสามารถติดเชื้อไข้เลือดออกได้ 4 ครั้ง
- การติดต่อจะผ่านยุงลายเป็นพาหะนำโรค โดยเป็นยุงลายเพศเมีย กัดเวลากลางวัน เนี่องจากยุงลายเพศเมียกินเลือดคนเพื่อใช้เป็นพลังงานในการวางไข่ โดยจะไปกัดผู้ป่วยที่มีไข้สูงและมีไวรัสในกระแสเลือด ระยะฟักตัวในยุงจะประมาณ 8-10 วัน และจะไปปล่อยเชื้อเมื่อยุงไปกัดคนอื่นต่อ และเชื้อไวรัสหลังจากเข้าร่างกายคนจะมีระยะฟักตัวประมาณ 3-15 วัน โดยเฉลี่ยประมาณ 5-8 วัน
- ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดความรุนแรงพบว่า ในด้านผู้ป่วย พบว่าเด็กมีความเสี่ยงที่จะเกิดโรคไข้เลือดออก (DHF) มากกว่าในผู้ใหญ่ และพบว่าในเพศหญิงพบว่ามีอัตราตายหรือเป็น DSS มากกว่าเพศชาย ในด้านไวรัสพบว่าการติดเชื้อซ้ำด้วย DENV 2 โดยเฉพาะถ้าตามหลังการติดเชื้อ DENV 1 จะพบว่ามีความเสี่ยงสูงกว่าการติดแบบอื่น
การป้องกัน
เนื่องจากไม่มียารักษาโรคไข้เลือดออกจำเพาะ วิธีที่ดีที่สุดคือการป้องกันตัวเองไม่ให้รับเชื้อไวรัสเดงกี
- 1. การควบคุมพาหะโรคหรือยุงลาย
- การป้องกันทางกายภาพ
- ปิดภาชนะเก็บน้ำด้วยฝาปิด, เปลี่ยนน้ำในแจกันกระถางบ่อยๆ
- การป้องกันทางเคมี การพ่นเสารเคมีหรือยากันยุงเพื่อกำจัดยุงเต็มวัย ,การใช้สารเคมีเพื่อกำจัดยุงในบ้านเรือน เช่นยาจุดกันยุงและสเปรย์ฉีดไล่ยุง
- 2. การป้องกันตัวเองไม่ให้ยุงกัด
- นอนในห้องที่มีมุ้งหรือมุ้งลวดเพื่อป้องกันไม่ให้ถูกยุงกัด หรือใช้ยากันยุงชนิดทาผิว
- 3. วัคซีนป้องกันไข้เลือดอปัจจุบันได้มีวัคซีนที่ป้องกันไข้เลือดออก แนะนำให้ในบุคคลอายุ 9-45 ปี ในประเทศที่มีความชุกของไข้เลือดออกมากกว่าร้อยละ 70 รวมทั้งประเทศไทย โดยการบริหารฉีดเข้าชั้นไขมันใต้ผิวหนัง 3 เข็ม ระยะเวลา 0, 6, 12 เดือน ประสิทธิภาพของวัคซีนในการป้องกันไข้เลือดออก ประมาณ ร้อยละ 57-61 และลดความรุนแรงในการนอนโรงพยาบาล ร้อยละ 80-95 ข้อห้ามในการฉีดวัคซีนคือ สตรีตั้งครรภ์ บุคคลที่ได้ยากดภูมิหรือมีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง ผลข้างเคียงของการได้รับวัคซีน คือปวดบริเวณตำแหน่งที่ฉีด และอาจมีไข้ต่ำๆได้ ประมาณร้อยละ 3-10
ภาวะแทรกซ้อน
- ภาวะเลือดออกรุนแรง
- ภาวะช็อก
- ภาวะตับวาย (มีอาการดีซ่าน) ซึ่งเป็นภาวะร้ายแรงทำ ให้เสียชีวิตได้ มักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะช็อกอยู่นาน (อาจมีการหายใจลำ บากจากภาวะมีนํ้า ในโพรงเยื่อหุ้มปอดร่วมด้วย)
- ถ้าได้รับนํ้าเกลือมากไป อาจเกิดภาวะปอดบวมนํ้า (pulmonary edema) เป็นอันตรายต่อชีวิตได้
พยาธิสภาพ
ไข้เลือดออกเดงกี่เป็นโรคที่เกิดจากการติด เชื้อไวรัสเดงกี่ มียุงลาย (Aedes aegypti) เป็น พาหะ ยุงลายเป็นยุงที่แพร่พันธุ์ได้ดีในเขตเมือง และเขตชุมชน โรคไข้เลือดออกเดงกี่จึงแพร่ กระจายในเขตชุมชนทั่วไป ปัจจุบันโลกร้อนขึ้น ระยะเวลากลางวันยาวเพิ่มเวลาการออกหากิน ของยงุลาย การระบาดของโรคจึงเพิ่มขึ้น ไวรัสไข้ เลือดออกเดงกีมี่ี 4 สายพันธุ์ คือ DENV-1 DENV - 2 DENV - 3 และ DENV - 4 ซึ่งแต่ละสายพันธุ์ มีความแตกต่างกัน ดังนั้น การติดเชื้อไวรัสสาย พันธุ์หนึ่งแล้ว ไม่มีผลต่อการมีภูมิต้านทานต่อ ไวรัสสายพันธุ์อื่น ทำให้เป็นโรคไข้เลือดออกเดงกี่ ซ้ำได้ เมื่อผู้ป่วยมีการติดเชื้อไวรัสเดงกี่ซ้ำใน ภายหลังทำให้อาการของโรครุนแรงกว่าติดเชื้อ ครั้งแรก เด็กที่ติดเชื้อมี 2 กลุ่มคือไม่มีอาการเป็น ส่วนใหญ่คิดเป็นร้อยละ 90 มีอาการเป็นส่วนน้อย คิดเป็นร้อยละ 5 และมีอาการเลือดออกคิดเป็นร้อยละ 51 โดยเฉพาะการติดเชื้อครั้งแรกมักจะ ไม่มีอาการ หรือมีอาการไม่ร่นแรง กลุ่มที่มีอาการ เริ่มแรกจะเหมือนการติดเชื้อไวรัสทั่วไป คือมี อาการไข้สูง เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ปวด เมื่อยตามตัว ต่อมาพบเลือดออกตามร่างกาย ใน ช่วงเวลาที่มีเลือดออกเดก็ต้องได้รับการช่วยเหลือ ดูแลอย่างใกล้ชิด พยาบาลต้องประเมินอาการ และอาการแสดงเป็นระยะอย่างต่อเนื่องให้การช่วย เหลืออย่างทันท่วงทีเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง เพื่อ ลดความรุนแรงของโรค ดังนั้นการประเมินอาการ และอาการแสดงเบื้องต้นก่อนเข้าสู่ระยะช็อค ตลอดจนการพยาบาลระยะช็อคจึงเป็นสิ่งจำเป็น เพราะโรคไข้เลือดออกเดงกี่ที่เกิดในเด็กมีความ รุนแรงส่งผลให้เด็กต้องรับการรักษาในโรงพยาบาล และเป็นเหตุให้เสียชีวิตได้มากกว่าผู้ใหญ่2 หาก ขาดการประเมินอย่างต่อเนื่องและแก้ไขความ ผิดปกติไม่ทันท่วงที อาจทำให้เกิดการสญูเสียตามมา
กรณีศึกษา
- ประวัติ
- ด.ช.ภัสราวุธ แดงจริง ชื่อเล่น น้องโอเค อายุ 7ปี4เดือน น้ำหนัก 29 กิโลกรัม สูง 124 เซนติเมตร Vital sign แรกรับ T 39.1 องศาเซลเซียส BP 117/70 มิลลิเมตรปรอท PR 102 ครั้ง/นาที RR 26 ครั้ง/นาทีAdmit วันที่ 30 กรกฎาคม 2563 มาด้วยอาการไข้อาเจียน 10 ครั้งเป็นมา 2 วัน
- ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน 3วันก่อนมีไข้สูงปวดศีรษะไปโรงพยาบาลบางประกอก3พบว่าเป็นไข้เลือดออกนัดมาติดตามอาการแต่มื้อวานเป็นไข้อาเจียนเป็นน้ำปนเศษอาหาร 10ครั้งกินนมได้ เช้านี้อาเจียนเป็นเลือดเก่า2ครั้ง มารดาจึงพามาโรงพยาบาลเด็ก
- ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต เคยเป็น Acute Gastroenteritis (ลำไส้อักเสบฉับพลัน) เมื่อปี พ.ศ2559 เคยAdmit ที่โรงพยาบาลเด็ก
- ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ
-Hemoglobin 13.7 g/dl สูง (10.7–13.4)
-Hematocrit 42.6% สูง (32.2-39.8)
-White Blood cell 7210/ul ปกติ ( 4310-11000)
-Platelet number 176000/ul ปกติ (140000-440000)
-Red Blood cell 6840000/ul สูง (3960000-5030000)
-MCV 62.3fl ต่ำ (74.4-86.1)
-MCH 29.9 pg สูง (24.9-29.2)
-MCHC 31.7 g/dL ต่ำ ( 32.2- 34.9)
-Monocytes 2% ต่ำ (4-12)
-RDW-CV 14.9% สูง (12.3-14.1)
- การรักษา
- ยากิน
-Paracetamol 250 mgสอดทวารหนักครั้งละ2แท่ง ทุก6ชั่วโมงเวลามีไข้
-Paracetamol 325 mgรัปประทานครั้งละ1เม็ด ทุก4-6ชั่วโมง เฉพาะเวลาปวดหรือมีไข้
-Calamine 60mlทาบริเวณที่แพ้-แก้คัน
-ORS (ผงเกลือแร่)รับประทานครั้งละ30 ซีซี ยา1ซองละลายน้ำ150 ซีซี(5ออนซ์)ดื่มบ่อยๆแทนน้ำ
- ยาฉีด
-ONDANSETRON 4 MG ทาง IV 4 mg ทุก 8 ชั่วโมง
-OMEPRAZOLE 40 MG ทาง IV 30 m
การรักษา
การรักษาผู้ป่วยไข้เลือดออกนั้นยังไม่มียารักษาเฉพาะโรค เป็นเพียงการรักษาประคับประคองตามอาการอย่างใกล้ชิด โดยทั่วไป ผู้ป่วยไข้เลือดออกจะมีไข้สูงมากและปวดหัวรุนแรง เบื้องต้นจึงใช้ยาระงับอาการ คือ Acetaminophen หรือพาราเซตามอล ซึ่งเป็นยาแก้ปวดและลดไข้ ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาแอสไพริน ซึ่งจะมีผลต่อเซลล์เม็ดเลือด อาจกระทบต่อภาวะที่มีเลือดออกซึ่งทำให้อาการแย่ลง ในกรณีที่ผู้ป่วยอาเจียนและอ่อนเพลียจากไข้ แพทย์จะให้น้ำเกลือเพื่อชดเชยการเสียน้ำในร่างกาย นอกจากนี้เป็นการรักษาตามอาการที่ป่วยและเฝ้าระวังการเกิดอาการแทรกซ้อน
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
