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Psychosen ADHS - Coggle Diagram

- - - - Frau A berichtet, dass sie sich schon als Kind „anders“ gefühlt habe; sie habe das Gefühl gehabt, nicht auf diese Welt zu gehören. Schon in der frühen Kindheit sei es zu grossen Selbstzweifeln gekommen, sie habe sich von ihren Eltern eher ungeliebt und unerwünscht gefühlt. Sie habe auch das Gefühl gehabt, eine fremde Sprache zu reden.
    - - Beziehungen seien immer schwierig gewesen. 15-jährig Vergewaltigung mit folgender Schwangerschaft durch einen Bekannten. Abruptio. Zudem habe sie mehrere Beziehungen gehabt, in denen sie geschlagen wurde. Folgend eine Phase mit reger Polygamie.
    - - Vermindertes Selbstwertgefühl, selbstverletzende Tendenzen, mehrfache psychiatrische Hospitalisationen. Selbstverletzendes Verhalten mit Glasscherben und Ästen, punktuelle Verletzungen. Tägliches Trinken von Nagellackentferner. Nikotin- und C2 Abusus. Adipositas.
    - - IV-Abklärungen nach zahlreichen Spitalaufenthalten und Suizidversuchen, Rente 100%, AUF 100%, Psychiatrie- Spitex 1x/Woche. Relative Stabilität, gutes Ansprechen auf Psychotherapie, Patientin ist compliant. Ausgeprägte Somatisierung. Chronische Migräne.
    - - Während eines Klinikaufenthaltes kommt es im Alkoholrausch erneut zu einer Schwangerschaft. Der Vater ist ein Mitpatient, der im Entzug ist. Paarbeziehung und Entschluss, das Kind auszutragen, obwohl der Partner gewalttätig ist. 2 Jahre später 2. Kind, weiterhin instabile Familienverhältnisse. Stimmungslage eher depressiv, hilfesuchend, hoffnungslos.
  - - - Persönlichkeitsstörung mit der Tendenz, Impulse ohne Berücksichtigung von Konsequenzen auszuagieren. Typisch sind unvorhersehbare und launenhafte Stimmung, emotionale Ausbrüche, mangelnde Impulskontrolle. Zudem streitsüchtiges und oft manipulatives Verhalten.
    - - mit emotionaler Instabilität und mangelnder Impulskontrolle
    - - mit zusätzlichen Störungen des Selbstbildes, der Ziele und der inneren Präferenzen. Beherrscht durch ein chronisches Gefühl von Leere, durch intensive, aber unbeständige Beziehungen und eine Neigung zu selbstdestruktivem Verhalten mit parasuizidalen Handlungen und Suizidversuchen.
  - - - Eine 35 jährige Patientin mit Borderline- Persönlichkeitsstörung, die neben ihrer rezidivierenden Depression unter mühsamen Stimmungsschwankungen leidet, klagt über mittlerweile täglichen Kopfschmerz seit einem halben Jahr. Zudem Schlafstörungen.
        
        Medikation seit 2013:
        
        Magnesium 10 mmol Btl. 1 – 0 – 1 – 0
        Pantoprazol 20 mg Tbl. 1 – 0 – 0 – 0 Mönchspfefferpräparat 1 – 0 – 0 – 0
        Venlafaxin ER 150 mg Kps. 1 – 1 – 0 – 0
        
        In Reserve: Butylscopolamin10 mg, Mefenaminsäure 500 mg, Metamizol 500 mg, Aspirin, Ibuprofen, Baldrian, Quetiapin 25 mg, Lorazepam 1 mg
        
        Ø Was erfragen Sie?
        Ø Differenzialdiagnose?
        Ø Wie würden Sie die Pharmakotherapie ändern?
        
        Änderungen:
        
        Quetiapin aufdosieren auf 200 mg XR 0 – 0 – 0 – 1
        Venlafaxin Reduktion 75mg 1–0–0–0
        Lorazepam Stopp bei Abusus und Wirkungslosigkeit
        Entzug Schmerzmedikation bei Medikamentenübergebrauchs- Kopfschmerz (MOH)
        
        Zu MOH s.a.:
        Koch JW und Sandor PS: Schweizerische Kopfwehgesellschaft 2013
- - - - Definition Psychose
        
        • Krankhafte Erregungszustände
        • Persönlichkeitsstörung: Das Verhältnis zur Umwelt ist gestört
        • Der Bezug zur Realität ist verlorengegangen
        
        = „Krankheit des Geistes und des Gemütes“
      - Behandlung:
        
        • Medikamentös
        • Nicht- medikamentös: Psychotherapie, Verhaltenstherapie
      - Gesicherte Indikationen von Antipsychotika: :
        
        • Schizophrenien (akut und als Rezidivprophylaxe)
        • Wahnhafte Depressionen
        • Akute Manien
        • Psychomotorische Unruhe, Erregungszustände, massive Schlafstörungen • Schmerztherapie
      - Psychose als definierende Entität:
        
        Schizophrenie
        
        Substanz- induzierte Psychose
        
        Schizophreniforme Psychose
        
        Wahnhafte Störung
        
        Vorübergehende psychotische Störung
      - Mit Psychosen assoziierte Erkrankungen:
        
        Manie
        
        Depression
        
        Kognitive Störungen
        
        Demenzielle Erkrankungen
    - - Positivsymptome
        
        Optische Halluzinationen
        Akustische Halluzinationen
        Olfaktorische Halluzinationen
        Geschmacks- Halluzinationen
        Zonästhetische Halluzinationen
      - Ich-Störung
        
        Verlust der Ich-Grenzen: Gedankenlautwerden, diese können von anderen gehört werden (Gedankenausbreitung), fremde Gedanken können gelesen werden. Das Wahnsystem ist in sich geschlossen und keiner fremden Argumentation zugänglich.
      - Wahrnehmungsstörung
        
        = Wahnwahrnehmung. Beispiele: Kameras sind installiert und beobachten den Kranken, der TV- Moderator spricht mit ihm, in gehörter Musik sind Botschaften enthalten.
      - Negativsymptome
        
        Depression, soziale Rückzug, Affektverflachung, Hoffnungslosigkeit, Ängstlichkeit,
        Antriebs- und Kommunikationsarmut, kognitive Defizite
    - - Prodromalphase
        
        Ø Beginn erster psychischer Veränderungen und/oder negativer Symptome bis zum durchgängigen Auftreten von psychotischen positiven Symptomen (z.B. Halluzinationen oder Wahn).
        Ø Die durchschnittliche Dauer Prodromalzeichen – Akutphase liegt bei etwa zwei bis fünf Jahren.
        
        Frauen
        
        Erste Symptome mit 25, erste Negativsymptomatik mit 27, erste Positivsymptomatik mit 31 Jahren
        
        Männer
        
        Erste Symptome mit 22, erste Negativsymptomatik mit 24, erste Positivsymptomatik mit 26 Jahren
      - Phase der unbehandelten Psychose
        
        Auftreten von psychotischen Symptomen (z. B. Halluzinationen oder Wahn) bis zur ersten Behandlung. Die durchschnittliche Dauer liegt bei etwa sechs bis zwölf Monaten.
      - Akutphase
        
        Vollständigen Ausbruch der Erkrankung mit Halluzinationen, Wahnvorstellungen und zerfahrenem Denken. Keine Krankheitseinsicht.
      - Langzeitphase
        
        Verschwinden akuter Symptome, Stabilisierung, negative Symptome ggf. über Jahre.
        Diese Phase kann viele Jahre andauern, manchmal auch mit Rückfällen in die akute Phase. Bei
        schweren Erkrankungen kann ein psychotisches Residuum entstehen.
  - - - 1950 wurde Chlorpromazin in der Forschung zu Antihistaminika synthetisiert.
        Der französische Militärarzt und Chirurg Henri Marie Laborit entdeckte bei seiner Suche nach anästhetisch wirksamen Substanzen 1952 als erster die psychotrope Wirkung von Chlorpromazin und ebnete damit den Weg für die Einführung der Antipsychotika.
        In den USA wurde Chlorpromazin als „chemische Lobotomie“ beworben. Die Lobotomie war zu dieser Zeit eine verbreitete Gehirnoperationsmethode zur Behandlung einer Reihe von psychischen Krankheiten und Verhaltensstörungen.
      - Einteilung nach Chemische Struktur
        
        Trizyklische Neuroleptika
        
        Phenothiazin-Derivate
        
        Thioridazin, Perazin, Levo-mepromazin, Promethazin, Chlorpromazin, Perphenazin, Fluphenazin
        
        Thioxanthen-Derivate
        
        Chlorprotixen, Flupentixol
        
        Butyrophenon-Derivate
        
        Haloperidol, Bromperidol, Benperidol, Trifluperidol
        
        Diphenylbutyl-piperidine
        
        Pimozid, Fluspirilen
    - - Trizyklische Antipsychotika
        
        Phenothiazine
        
        mit schwach antipsychotischer Wirkung:
        
        Chlorpromazin
        Triflupromazin (Psyquil®)
        Levomepromazin (Nocinan®)
        
        stärker antipsychotisch wirksame Derivate:
        
        Perphenazin (z.B. Trilafon®)
        Fluphenazin
        
        Butyrophenone
        
        stark antipsychotische Wirkung:
        
        Haloperidol (Haldol ®)
        Benperidol
        Bromperidol
        Droperidol
        
        Gering wirksame Derivate:
        
        Melperon
        Pipamperon (Dipiperon ®)
        
        Thioxanthene
        
        Chlorprothixen (Truxal®)
        Zuclopenthixol (Clopixol®)
        Flupentixol (Deanxit®, Fluanxol®)
        
        Diphenylbutylpiperidine
        
        Pimozid (Orap®)
        Fluspirilen (Imap®)
        Penfluridol
    - - Atypische Antipsychotika
        
        Dibenzepine
        
        Clozapin (Clopin Eco®, Leponex®)
        Olanzapin (Zyprexa®)
        Quetiapin (Seroquel ®)
        
        Benzisoxazol-, Benzisothiazol- und Indol- Derivate
        
        Risperidon (Risperdal®)
        Ziprasidon
        Paliperidon (Invega®, Xeplion ®)
        Sertindol (Serdolect ®)
        
        Benzamide
        
        Sulpirid (Dogmatil®)
        Amisulprid (Solian®)
        Tiaprid (Tiapridal®)
        
        Weitere
        
        Aripiprazol (Abilify ®)
        
        Typische und Atypische Antipsychotika
        
        Als „atypisch“ werden Antipsychotika bezeichnet, die die typischen UAW von Antipsychotika seltener hervorrufen, insbesondere extrapyramidale Störungen (EPMS) und Spätdyskinesien. Zudem haben sie eine bessere Wirksamkeit in der Behandlung der Negativsymptomatik.
        
        Typische Neuroleptika
        
        Benperidol,
        Haloperidol,
        Bromperidol,
        Flupentixol,
        Fluphenazin,
        Fluspirilen,
        Perphenazin,
        Pimozid,
        Trifluoperazin
        
        Atypische Neuroleptika
        
        Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Paliperidon, Quetiapin, Risperidon, Sulpirid, Ziprasidon, Zotepin
        
        Quetiapin (Seroquel ®)
        
        Atypisches Antipsychotikum mit Affinität für
        zerebrale Serotonin (5HT2)- und Dopamin D1- und D2-Rezeptoren. Höhere Selektivität für 5HT2- als für D2-Rezeptoren -> geringere extrapyramidalen Symptome (EPS) als andere Antipsychotika.
        
        Norquetiapin
        
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        Quetiapin und Norquetiapin
        
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        Indikationen
        
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        Dosierung, UAW, IA
        
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        Dosisabhängige Wirksamkeit, Erfahrungswerte und typischer klinischer Einsatz in der Psychiatrie:
        
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        Olanzapin (Zyprexa ®)
        
        Potentes Antipsychotikum.
        
        Indikationen:
        
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        Dosierung:
        
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        UAW:
        
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        CAVE:
        
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        Clozapin (Leponex®)
        
        Potentes Antipsychotikum.
        
        Indikationen:
        
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        Dosierung:
        
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        UAW:
        
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        CAVE
        
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        Rezeptbeispiel
        
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        Fallvignette
        
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        Clozapinplasmaspiegel und Lifestyle
        
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        Antipsychotika & Indikation
        
        Schwache Antipsychotika
        
        mit geringer antipsychotischer und mässig sedierender Wirkung
        
        z.B. Chlorprothixen -> Truxal ®
        Promazin -> Prazine ®
        Pipamperon -> Dipiperon ®
        
        Vorwiegende Indikation: psychomotorisch Erregtheit und ängstliche Agitiertheit.
        
        Mittelstarke Antipsychotika
        
        mit mässig antipsychotischer und eher antriebssteigernder Wirkung
        
        z.B. Amisulprid -> Solian ®
        Sulpirid -> Dogmatil ®
        Sertindol -> Serdolect ®
        
        Vorwiegende Indikation: akute und chronische Schizophrenie
        
        Starke Antipsychotika
        
        mit ausgeprägter antipsychotischer und geringer sedierender Wirkung
        
        Vorwiegende Indikation: chronische Schizophrenie, Halluzination
        
        z.B. Aripiprazol -> Abilify®
        Flupentixol -> Fluanxol ®
        Haloperidol -> Haldol ®
        Olanzapin -> Zyprexa ®
        Paliperidol -> Invega ®
        Risperidon -> Risperidal ®
        
        Antipsychotika & Compliance
        
        Bis zu 80% der Patienten mit einer diagnostizierten Schizophrenie nehmen die verordneten Antipsychotika im Verlauf der Behandlung nicht wie vorgesehen ein.
        
        Massnahmen:
        
        Ø Vermittlung des Krankheits- und Therapiekonzeptes
        Ø Patienten- und Angehörigengespräche
        Ø Vereinfachung der Medikation
        Ø Depotinjektionen
        Ø Nichtsedierendes Antipsychotikum
        Ø Diätberatung, Kostumstellung, Physiotherapie
        Ø UAW erfragen: Hinweise auf Hyperprolaktinämie, sexuelle Funktionsstörungen?
        Ø Ggf. Therapeutisches Drug Monitoring
        Ø Im höheren Alter muss eine neuroleptische Therapie sorgfältig überlegt werden.
        
        Depotpräparate
        
        Ø verbessern die Compliance
        Ø Wirkstofffreigabe langsam über mehrere Wochen
        Ø Nachteil: schlechte Steuerbarkeit
        
        Wirkstoff: Aripiprazol
        
        Handelsname: ABILIFY maintena
        
        Halbwertszeit: 30-47 Tage
        
        Dosierungsintervall: 4 Wochen
        
        Wirkstoff: Haloperidol
        
        Handelsname: HALDOL decanoas
        
        Halbwertszeit: 21 Tage
        
        Dosierungsintervall: 4 Wochen
        
        Wirkstoff: Zuclopenthixol
        
        Handelsname: CLOPIXOL depot
        
        Halbwertszeit: 19 Tage
        
        Dosierungsintervall: 3 Wochen
        
        Wirkstoff: Flupentixol
        
        Handelsname: FLUANXOL depot
        
        Halbwertszeit: 17 Tage
        
        Dosierungsintervall: 3 Wochen
        
        Wirkstoff: Risperidon
        
        Handelsname: RISPERDAL
        
        Halbwertszeit: k.A.
        
        Dosierungsintervall: 2 Wochen
        
        Wirkstoff: Paliperidon
        
        Handelsname: XEPLION
        
        Halbwertszeit: 25-49 Tage
        
        Dosierungsintervall: 4 Wochen
    - - Definition
        
        Ø Antipsychotika wirken umso stärker antipsychotisch, je grösser ihre extrapyramidal- motorischen Wirkungen sind.
        Ø Man führte daher den Begriff der neuroleptischen Potenz ein, der ein Mass für diese UAW ist. Die neuroleptische Potenz wird im Chlorpromazin - Index (CPZi) angegeben.
      - Beispiel
        
        CPZ- Äquivalent: 1 mg der Substanz entspricht x mg Chlorpromazin. Chlorpromazin als Standard-Antipsychotikum hat einen CPZi von 1.
        Haloperidol hat einen CPZi von 50, d.h., dass 1 mg Haloperidol eine neuroleptische Potenz vergleichbar mit 50 mg Chlorpromazin hat.
      - Einteilung
        
        Niederpotente Antipsychotika
        
        CPZi < 1.0
        
        Mittelpotente Antipsychotika
        
        CPZi = 1.0 – 10
        
        Hochpotente Antipsychotika
        
        CPZi > 10
    - - Fragestellung:
        
        Stellt sich vor mit Stimmungsschwankungen seit 2 Monaten. Aktuell bestehen Ein- und Durchschlafstörungen, frühmorgendliches Erwachen, Antriebslosigkeit, sozialer Rückzug. Zuweisung durch HAE. Eine antidepressive/ schlafanstossende Medikation wird gewünscht.
      - Selbstrapportierte Diagnosen:
        
        Affektive Schizophrenie“ und "Bipolare Erkrankung", gemäss HAE "rez. depressive Störung, gegenwärtig mittelgradige Episode".
        St.n. Anorexie: 48 kg/ 177 cm. Aktuell ca. 60 kg.
      - Psychostatus:
        
        Normal. Gesund wirkende Patientin, schwingungsfähig, lebhaft. Kein Hinweis auf Wahn, Sinnestäuschung, Ich- Störung.
      - Anamnese:
        
        2009 Beginn von Stimmungsschwankungen, zusätzlich Angststörung mit Agoraphobie. Wegen der Stimmungsschwankungen vermutete der behandelnde Psychiater eine bipolare Erkrankung, Medikation mit Quetiapin & Citalopram. Tatsächlich Hinweise auf Manie: Überschuldung, eher riskanter und unbesorgter Lebensstil.
        
        2011-13 Zunehmend Verfolgungswahn, Ich- Störung. Frau MJ vermutet Kameras in der Wohnung, misstraut ihrer Familie, ihrem Psychiater. Alle habe sich gegen sie verschworen, stecken unter einer Decke. Sie beschäftigt sich viel mit Musik, darin seien verschlüsselte Botschaften an sie enthalten. Werbeplakate beziehen sich auf sie selber, auch sprechen die Leute im Bus nur über sie. Sozialer Rückzug, Arbeitsunfähigkeit zunehmend bis 100%. Behandlungsversuch mit einem Antipsychotikum. Zunehmend Müdigkeit, Angst, Schweissausbrüche, Katatonie. Psychotische Symptome gleichbleibend.
        
        2014 Umzug von Berlin nach Zürich, hier Besserung der Angstsymptomatik, nur noch Residuen des Verfolgungswahnes.
      - --> Therapie?
        → Was möchten Sie erst noch wissen?
      - Noxen:
        
        Aktuell Rauchen 1⁄2 bis 1 P/d
        Alkohol im normalen sozialen Rahmen.
        St.n. Cannabis 14 – 18 jährig
        Dann Partydrogen: Ecstasy selten, LSD, Speed (Amphetamine)
        Keine Klinikaufenthalte bis auf kurzer Entzug Speed über 2 Wochen den Eltern zuliebe. Danach Weiterkonsum bis ca. 2014. In drogenfreien Zeiten keine psychotische Symptomatik.
      - Behandlung
        
        • Medikation neu: Quetiapin 50 mg 0 – 0 – 0 – 1 (schlafanstossend und antidepressiv) • Keine Antipsychotika bei Drogenabstinenz notwendig
        • Zuweisung in eine ambulante Psychotherapie
        • Aufklärung über Diagnose: Eher keine Schizophrenie! Bei Bedarf ist auch Abklärung in
        einer Erstpsychose- Sprechstunde möglich, aus ärztlicher Sicht aber nicht unbedingt notwendig.
        
        Wirksamkeit
        
        • Zahlreiche vergleichende Studien, Übersichten: s. Cochrane
        • z.B.: Olanzapin ist wirksamer als Clozapin, Amisulprid, Quetiapin, Risperidon und Ziprasidon
        • Weniger EPS
        • Aber: mehr Gewichtszunahme und metabolische Veränderungen
    - - Sinnvolle Kombinationstherapien
        
        Clozapin + Amisulprid ,
        
        Begründung
        
        Verstärkung der antipsychotischen Wirkung bei persistierender Positiv-/Negativsymptomatik (Therapieresistenz)
        
        Verringerung von Nebenwirkungen bei hochdosierter Monotherapie
        
        Tolerable pharmakokinetische oder pharmakodynamische Effekte
        
        Clozapin + Risperidon,
        
        Clozapin + Paliperidon,
        
        Clozapin + Aripiprazol,
        
        Clozapin + Ziprasidon
      - Problematische Kombinationstherapien
        
        Clozapin + Fluvoxamin
        
        Begründung
        
        Erhebliches Interaktionsrisiko
        
        Risiko hämatologischer UAW
        
        Clozapin + Carbamazepin