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OSTRUZIONE DELLE VIE URINARIE, presenza di un ostacolo al deflusso di…
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presenza di un ostacolo al deflusso di urina in un punto dell'apparato urinario compreso fra il calice renale superiore e il meato uretrale, con conseguente AUMENTO delle RESISTENZE A MONTE dell'ostruzione, e possibile compromissione della funzione renale, talora in modo irreversibile.Fisiopatologia:
Fase iniziale è caratterizzata da:
- iperperistaltismo
- fibrillazione parietale, non sufficiente a favorire la propulsione anterograda dell'urina
- aumento della pressione nelle vie urinarie, da accumulo di urina
--> ipertrofia delle fibre muscolari a monte dell'ostruzioneFase tardiva è caratterizzata da:
- distensione anelastica del bacinetto renale
- dilatazione delle cavità escretrici intra-renali, con conseguente riduzione della pressione endocavitaria (ma non ritorna ai livelli fisiologici)
- appiattimento delle papille renali e assottigliamento del parenchima renale , per la persistenza di livelli pretori elevati nel tempo
--> nefropatia su base cronica ostruttiva, con sostituzione della componente muscolare della via escretrice ostruita, con fibre collagene
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rappresenta il 15-20% delle affezioni urologiche; più colpiti sono i Paesi occidentali;
RENALE, nel 96% dei casi
VESCICALE, nel 4% dei casi
Fattori di rischio:
- età
- sesso maschile
- razza caucasica ed euroasiatica
- familiarità
- dieta (proteine animali)
- obesità
- scarso apporto idrico
- clima torrido
- attività lavorativa
- farmaci, come Acetazolamide, Antiacidi, Vitamina D, Vitamina C. Acyclovir, Metildopa
Composizione dei calcoli:
80% sali di calcio
20% altri, come: acido urico, xantina, cistina, struvite (solo nelle urine infette) Classificazioni:
- DIMENSIONI
5 mm
5-10 mm
10-20 mm
20 mm
- POSIZIONE ANATOMICA
calici renali (superiore, medio, inferiore)
pelvi renale
uretere prossimale, medio, distale
vescica
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Aumentata concentrazione di soluti (calcio, assalto, acido urico, cistina)
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Riduzione inibitori
(citrati, pirofosfato, magnesio, zinco)
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--> l'uretere ha 3 restringimenti anatomici, in cui il calcolo può bloccarsi:
1) giunto pilo-ureterale (giunzione tra pelvi renale e uretere),
2) punto in cui l'uretere scavalca l'arteria iliaca,
3) tratto intramurale (all'interno della parete vescicale)
- NEFROLITIASI IDIOPATICA (90%)
da causa multifattoriale, caratterizzata da:
- ipercalciuria (iperparatiroidismo primitivo, acidosi tubolare distale, neoplasia maligna, Cusing, cortisonici, furosemide, intossicazione da vitD)
- iperossaluria può essere primitiva (deficit enzimatico di tipo I e II), secondaria (resezione ideale, morbo di crohn, bypass intestinale) o idiopatica
- iperuricosuria può essere iperuricemica (gotta, sindromi mielo-linfoproliferative, chemioterapia), normouricemica (dieta ricca di purine, farmaci), da disidratazione (diarrea cronica, ileostomie, acidosi latente, clima caldo)
- ipocitraturia (dieta iperproteica, acidosi metabolica, ipopotassiemia, IBD, IRC, IVU) -> il citrato è il più importante complessate del calcio nell'urina, ne riduce la concentrazione e inibisce l'aggregazione dei cristalli di assalto e fosfato di calcio
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- NEFROLITIASI SECONDARIA (10%), da:
- calcolosi cistinica --> la cistinuria è causata da deficit congenito del riassorbimento tubolare di alcuni aminoacidi, per difetto del gene localizzato sul cromosoma 2p, con trasmissione autonomia recessiva; rappresenta il 15% delle litiasi in età pediatrica.
Raccomandazioni: diluizione urinaria (apporto idrico anche di 3L al giorno), citrato di potassio per alcalinizzare le urine (pH > 7.5) e Tiopronina (agente chelante della cistina)
- calcolosi legata ad infezione: i calcoli urinari sono sempre costituiti da struvite (fosfo-ammonio-magnesico) e il requisito essenziale affinché ciò avvenga è l'idrolisi dell'ammoniaca da parte dell'ureasi batterica; l'ammoniaca si lega all'H20 e forma ammonio. L'aumento del pH determina la precipitazione di fosfato-ammonio-magnesio, determinando la formazione del calcolo.
Germi ureasi produttori sono: Proteus, Klebsiella, Ureaplasma urealyticum, alcuni ceppi di Stafilococco
Caratteristiche peculiari:
-- rapido e notevole sviluppo
-- alta recidività
-- riproduce a stampo le cavità renali
-- bilaterale
- farmaci come Allopurinolo, Amoxicillina, Ceftriaxone, Chinoloni
Clinica
Si presenta con i sintomi della COLICA RENALE, ossia:
- DOLORE ACUTO al FIANCO (zona lombare), da contrazione spastica: insorge bruscamente e si può irradiare in fossa iliaca e alla regione inguinale
- pz AGITATO, non trova una posizione antalgica
- a causa dellaidronefrosi e della distensione della capsula renale possono comparire:
VOMITO, SUDORAZIONE, FEBBRE (sospetto infezione), TACHICARDIA ed IPERTENSIONE
- DOLORABILITA' nei PUNTI URETERALI e SEGNO DI GIORDANO +
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Diagnosi Differenziale con:
Aneurisma aorta addominale
Diverticolite
Appendicite acuta
Ernia incarcerata
Annessite
Epididimi
Torsione del testicolo
Gravidanza extra-uterina
Ostruzione intestinale
Sindrome radicolare
Diagnosi:
- ECOGRAFIA (1° livello) calcolo iperecogeno con cono d'ombra posteriore
- URO-TC senza mdc (gold standard)
- LABORATORIO
- Esame urine + cristalleria e urinocoltura
- Funzionlità renale (elettroliti, minerali, prodotti di scarto - urea, creatina, azotemia)
- Emocromo con formula
- Assetto coagulativo
- Esame chimico-fisico del calcolo se si tratta della 1° colica renale
- STUDIO METABOLICO (non in urgenza), per evitare le recidive