Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
พระภิกษุ สำราญ ด้วงเงิน อายุ 74 ปี เตียง 5 Dx.Acute…
พระภิกษุ สำราญ ด้วงเงิน อายุ 74 ปี เตียง 5 Dx.Acute Cholecystitis
อาการสำคัญ
ผู้ป่วยชาย 1 เดือนก่อนมาผู้ป่วยอ่อนเพลีย ไม่มีแรง ทานได้น้อย คลื่นไส้อาเจียนประมาณ 2 ครั้ง ได้ไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลศรีสะเกษและคลินิกแถววัด ได้ยาไปรับประทาน อาการไม่ดีขึ้น 1วันก่อนมาปวดท้องขวาเพิ่มมากขึ้นจึงนำผู้ป่วยมารับการรักษาที่โรงพยาบาล 30/07/63
การเจ็บป่วยปัจจุบัน
:ปัจจุบันผู้ป่วยมีอาการ ขาทั้ง 2 ข้างอ่อนแรง รับประทานอาหารได้น้อยกลืนลำบาก มีอาการปวดท้องบริเวณด้านขวา ประเมิน Pain score= 6 คะแนน ประเมิน GCS ได้ E4V5M6 ประเมิน Motor power ได้ เเขนทั้ง2ข้าง=เกรด 5 ขาทั้ง2ข้าง=เกรด1 แพทย์วินิจฉัยว่าเป็น Acute Cholecystitis
การเจ็บป่วยในอดีต
Old TB , Neurofibromatosis ตั้งแต่ผู้ป่วยอายุ 20+ ไม่เคยไปรักษา และ ผู้ป่วยปฏิเสธโรคประจำตัวและการใช้ยา
ปฏิเสธการเเพ้ยา เเพ้อาหาร
Dx.Acute Cholecystitis
พยาธิสภาพ :
ถุงน้ำดี (Gallbladder) เป็นอวัยวะที่ช่องท้องที่มีลักษณะเป็นถุงขนาดเล็กที่มีความจุประมาณ 35-50 มิลลิลิตร ซึ่งมีหน้าที่หลักในการเก็บสำรองน้ำดีที่สร้างจากตับและทำให้น้ำดีเข้มข้นขึ้น เพื่อช่วยในการย่อยอาหาร (โดยเฉพาะอาหารไขมัน) โดยจะมีโครงสร้างที่ติดต่อกับตับซึ่งเป็นอวัยวะที่ผลิตน้ำดี และลำไส้เล็กตอนต้น ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการปล่อยน้ำดีออกสู่ทางเดินอาหาร
สาเหตุ
เกิดจากสารที่เรียกว่าตะกอนของถุงน้ำดี (biliary sludge)ตะกอนถุงน้ำดีเป็นสารที่มาจากน้ำดี (ของเหลวที่ตับผลิตออกมาช่วยย่อยไขมัน) กับผลึกคอเลสเตอรอลและเกลือขนาดเล็กเนื่องจากได้ส่งผู้ป่วยไปตรวจ Ultrasound whole abdomen (เมื่อวันที่ 30/07/63)พบGB sludge
อาการเเละอาการเเสดง
ผู้ป่วยอ่อนเพลีย ไม่มีแรง
กล้ามเนื้อขาทั้ง 2 ข้าง อ่อนแรง
ประเมิน Motor power ได้ แขนทั้ง2ข้างได้เกรด 4 และ ขาทั้ง 2 ข้างได้เกรด 1
ผู้ป่วยรับประทานอาหารได้น้อย
มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
ปวดบริเวณท้องใต้ชายโครงขวาของผู้ป่วย
ประเมิน Pain score=6 คะแนน
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ตรวจแลปทางห้องปฏิบัติการ
ตรวจ Ultrasound whole abdomen
พบGB sludge
การรักษา
งดน้ำงดอาหาร
ให้ 5%D/NSS/2 1000ml +B.CO V 80 cc/hr x 2 เพื่อให้สารน้ำกับร่างกาย
ให้ยาระงับความปวด Tramadol 50 g V for pain q 8 hr
Nursing Diagnosis
1.Ineffective airway clearance r/t Dyspnea
ประเมินสัญญาณชีพโดยเฉพาะลักษณะการหายใจเร็วและแรงขึ้น สังเกตอาการการหายใจเหนื่อยหอบของผู้ป่วย ทุกๆ 1 ชั่วโมง
และประเมินอาการหายใจลำบากควรประเมินขณะที่ผู้ป่วยทำกิจกรรมร่วมด้วย
2 จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนโดยการยกศีรษะสูง Fowler’s position
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอโดยการ support ด้วยการให้ O2 cannula 3-5 l/min
4.สอนให้ผู้ป่วยหายใจลึกๆ (Deep breathing) และ ไออย่างมีประสิทธิภาพ (Effective cough)
ให้ถูกต้อง
5.กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำในปริมาณมากๆ วันละ 2000-3000 มิลลิตรเพื่อให้เสมหะอ่อนตัวช่วยให้ผู้ป่วยไอขับออกได้ง่ายขึ้น
6.ติดตามและบันทึกสัญญาณชีพและติดตามO2 satของผู้ป่วย ทุกๆ 4ชั่วโมงและสังเกตผู้ป่วยว่ามีอาการอ่อนเพลียหรือเหนื่อยหอบหรือไม่
7.หากผู้ป่วยหายใจลำบากได้ยินเสียงเสมหะในลำคอ พยาบาลดูแลด้วยการดูดเสมหะ
2.Acute pain r/t Pathological injury agent
1.ประเมินระดับความเจ็บปวดของผู้ป่วยทุกๆ4-6 ชั่วโมง
2.จัดท่านอนให้ผู้ป่วยให้อยู่ในท่าที่สุขสบาย เช่น จัดท่าผู้ป่วยพลิกตะแคงซ้าย เพื่อไม่ให้หน้าท้องหย่อน หรือกดทับบริเวณสีข้างด้านขวา และพูดคุยประคับประคองจิตใจ
3.ติดตามและบันทึกสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุกๆ4ชั่วโมง
4.ดูแลให้ยาแก้ปวดจามแผนการรักษาของแพทย์ Tramadol 50 g ทุก 8 ชั่วโมง และสังเกตและ ติดตามอาการข้างเคียงของยา 30นาที หลังจากการให้ยา
3.Risk for fall r/tmuscle weakness
1.ประเมิน Motor power ของผู้ป่วยและความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยโดยใช้การประเมิน ADL และประเมินความรู้สึกตัว อาการอ่อนเพลีย
2.ดึงไม้กั้นเตียงขึ้นทั้ง 2 ข้างทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง หรือ ทุกครั้งครั้งจากการทำหัตถการจากผู้ป่วย
3.ดูแลสิ่งแวดล้อมข้างเตียงของผู้ป่วย จัดแก้วน้ำ เครื่องใช้ต่างๆที่ผู้ป่วยใช้บ่อย ไว้ด้านที่ผู้ป่วยสามารถหยิบได้สะดวก เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยเอื้อมหยิบของป้องกันการตกเตียง
4.กระตุ้นให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแลผู้ป่วยและแนะนำญาติในการดูแลผู้ป่วยเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติเหตุจากการตกเตียง
5.ดูแลช่วยเหลือกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย เช่น การช่วยหยิบจับสิ่งของที่ผู้ป่วยต้องการ การช่วยพลิกตะแคงตัว การป้อนอาหารเป็นต้น
จัดท่านอนให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่สุขสบายและติดตามเฝ้าระวังผู้ป่วยอยู่ข้างเตียงสม่ำเสมอ
7.กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายแบบ Passive exercise บนเตียงเพื่อสร้างความแข็งแรงให้กับกล้ามเนื้อ
4.Pressure ulcer r/t Decrease in mobility
1.ประเมินสภาพผิวของผู้ป่วยโดยการดูว่ามีรอยแดงตามผิวหนังหรือไม่
2.ดูแลช่วยพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง
เช่น
08:00 น. ให้นอนหงาย
10:00 น. ให้นอนตะแคงขวา
12:00 น. ให้นอนตะแคงซ้าย
14:00 น. ให้นอนหงาย
16:00 น. ให้นอนตะแคงขวา
3.ใช้หมอนสูง Support บริเวณที่อาจจะเกิดแผลกดทับเพิ่ม เช่น ข้อเข่า, ส้นเท้า, ก้นกบ เป็นต้น
4.กระตุ้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวให้ได้มากที่สุด เช่น การออกกำลังกายแบบPassive exercise บนเตียง
5.ระมัดระวังไม่ให้ผิวหนังของผู้ป่วยเกิดการ เสียดสี อาจทำให้ผิวหนังถลอกได้
6.ดูแลผ้าปูที่นอน ให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงอยู่เสมอ หากพบว่าเปียกให้เปลี่ยนใหม่ทันที
7.ดูแลการขับถ่ายไม่ให้ผู้ป่วยนอนแช่อุจจาระ, ปัสสาวะ เปลี่ยนผ้าอ้อมสำเร็จรูปทุกครั้งเมื่อเปียกชุ่ม หรืออับชื้น
8.ดูแลแผลกดทับของผู้ป่วยที่มีโดยการทำความสะอาดแผลโดยใช้หลัก Aseptic technique
5.Constipation r/t impaired mobility
1.ประเมินการขับถ่ายอุจจาระของผู้ป่วย
2.กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำในปริมาณมาก ประมาณ2000-3000 cc/day ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่จำกัดน้ำ
3.กระตุ้นให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวบนเตียงเป็นประจำ เช่น การพลิกตะแคงตัว ส่งเสริมช่วยให้ลำไส้เคลื่อนไหวมากขึ้น
4.สังเกตและบันทึกการขับถ่ายของผู้ป่วยทุกๆ 8 ชั่วโมง
5.ฟัง Bowel sound ของผู้ป่วยวันละ 1-2ครั้ง
6.แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีกากใยสูง เช่น ผักคะน้า บร็อคโคลี่ เป็นต้น แต่ในกรณีของผู้ป่วย ไม่สามารถรับประทานอาหารปกติได้ เนื่องจากผู้ป่วยกลืนลำบาก ต้องรับประทานอาหาร Soft diet ควรแนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานน้ำซุปน้ำข้าว เช่นข้าวกล้องที่มีกากใยสูง
7.รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาระบายหรือสวนอุจจาระหากให้การพยาบาลแล้วผู้ป่วยยังไม่มีการขับถ่าย
6.Imbalanced nutrition: less than body requirements r/t insufficient dietary intake
1.ประเมินภาวะได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกาย สังเกตลักษณะอาการขาดสารอาหาร เช่น ตาเหลือง อ่อนเพลีย หมดสติ ท้องผูก ตัวซีด เป็นต้น
2.ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนคุณภาพสูง เช่น ปลา ไข่ขาว และ นมเป็นต้นและควรรับประทานอาหารให้หลากหลายครบ 5 หมู่ในสัดส่วนที่เหมาะสมและปริมาณที่มากขึ้น
ในกรณีที่ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่ได้แนะนำให้ผู้ป่วยรับประทานอาหาร Soft diet (อาหารอ่อน)
3.แนะนำให้ผู้ป่วยมีกิจกรรมบนเตียงเพิ่มมากขึ้นเช่นการออกกำลังกายแบบPassive exercise
4.ดูแลทำความสะอาดช่องปากก่อนรับประทานอาหาร
5.กรณีนี้ผู้ป่วยรับประทานอาหารไม่ได้ พยาบาลควรกระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มนมที่มีพลังงานสูงอยู่สม่ำเสมอคอยซักถามผู้ป่วยว่าดื่มอีกหรือไม่
6.พูดคุยกับผู้ป่วยให้ความรู้เกี่ยวกับสารอาหารที่ผู้ป่วยควรจะได้รับแนะนำโน้มน้าวให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารหรือดื่มนมให้มากกว่าเดิม
7.ติดตามและสังเกตการณ์รับประทานอาหารของผู้ป่วย และ ติดตามค่าBMI ของผู้ป่วยทุกๆสัปดาห์
8.ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษาของแพทย์5%D/NSS/2 1000ml +B.CO V 80 cc/hr
9.จัดสถานที่สภาพแวดล้อมให้สะอาดและเงียบสงบ