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Principais Processos Críticos relacionados a EAG e EAGC de 2018 a…
Principais Processos Críticos relacionados a EAG e EAGC de 2018 a Agosto/20
ANÓXIA NEONATAL
Centro de Parto
Centro Obstétrico
Atraso diagnóstico
UPA Perdizes - Abdome agudo perfurativo
Consultórios - IAM
12ºD (CMC) - Sepse em gestante
UTIA 5ºA - Choque séptico
UPA Perdizes - Choque hemorrágico após múltiplos retornos
BRONCOASPIRAÇÃO
UPA Morumbi - Contra-indicação de VNI
Centro de Endoscopia - Durante procedimento
Centro Cirúrgico 5ºD - Indução anestésica
CHOQUE HEMORRÁGICO
Centro de Intervenção - Contra-indicação para biópsia hepática no paciente oncológico
Centro Cirúrgico 5ºA - Cirurgia vascular
Centro Cirúrgico I4 - Falha no manejo do sangramento e HAS
Centro Cirúrgico I4 - Perfuração uterina
INSTITUIÇÃO DE TERAPIA ECMO
UTIA 5ºA - Complicações relacionadas ao processo de canulação
Hemodinânica - Decanulação acidental
PASSAGEM DE CVC
Centro Cirúrgico I4 - PCR do paciente pediátrico
SAÍDA ACIDENTAL DE DISPOSITIVOS
UTIA 5ºA - Deslocamento de TQ para o subcutâneo
ERRO DE MEDICAÇÃO
UTIA 5ºA - Infusão livre de DVA em POI Tx cardíaco
UTIA 5ºA - Infusão de dieta subcutânea
OBTENÇÃO DE VAD
UTIA 5ºA - Falha no manejo de VAD
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
Centro Cirúrgico 5ºD - Falha na disponibilização de materiais OPME
LESÃO DE CÓRNEA EM BRAQUITERAPIA
Radioterapia - Utilização inadequada de materiais
LESÃO POR PRESSÃO
UTIA 5ºA - LP 3 em sacral, ísquio e panturrilha, LP 4 em orelha e LP não classificável em maléolo
2ºA - Lesão não estadiável peri-GTT e hálux
13ºD - LP 3 em maléolo, LP 4 sacral e LP Não classificável em trocanter D
11ºD - LP3 sacral
Semi-Intensiva 7ºA - LP 3 sacral e LP não estadiável pododáctilo, calcâneo e coxa
9ºA - LP 3 sacral
Semi-Coronariana 8ºA - LP não classificável maléolo e trocanter
Centro Cirúrgico I4 - occiptal
LUXAÇÃO EM POI ORTOPÉDICO
11ºA - Mobilização inadequada
MANEJO DE DELIRIUM
UTIA 5ºA - Falha no manejo da agitação psicomotora
ATRASO NA RCP
Centro Cirúrgico 5ºA - Falha na monitorização hemodinâmica
UTIA 3ºA - Falha na monitorização hemodinâmica do paciente
PCR DURANTE O TRANSPORTE
11ºD - Despadronização no transporte do paciente
QUEDA (INTERNOS E EXTERNOS)
UPA Morumbi
Reabilitação
UPA Alphaville
Estacionamento de visitantes
UPA Perdizes
9ºA - FCC e HSA pós queda no WC
Semi-Coronariana 8ºA - Fratura patela
Walk-in-clinic 4ºSSA
TÉCNICA CIRÚRGICA
Centro Cirúrgico I4 - Complicações em cirurgia robótica
Centro Cirúrgico 5ºD - Complicações na cirurgia por VLP
Centro cirúrgico 5ºD - Rompimento de ureteres
CONTAGEM DE COMPRESSA
Centro de Parto - Falha na contagem
RETENÇÃO DE CORPO ESTRANHO
4ºA - Falha na retirada de drenos
OBSTRUÇÃO URETRAL POR SVD
Centro Cirúrgico 5ºA - Falha nos cuidados com SVD
TENTATIVA DE SUICÍDIO
UPA Chácara Klabin
DEMARCAÇÃO DE LATERALIDADE
Centro Cirúrgico I4 - Falha na identificação de lateralidade para aplicação de laser oftálmico