Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล, นายศราวุฒิ เป็งมูล 6201210255 เลขที่ 11…
บทที่ 6
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
6.4 วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
วัตถุประสงค์
ป้องกันการติดเชื้อ
ใช้เป็นแรงกดป้องกันเลือดไหล
ช่วยพยุงผ้าปิดแผลให้อยู่กับที่
ให้ความอบอุ่นบริเวณนั้น ๆ
ช่วยให้อวัยวะอยู่คงที่ และพยุงอวัยวะไว้
รักษารูปร่างของอวัยวะให้พร้อมที่จะใส่อวัยวะเทียม
ชนิดของผ้าพันแผล
ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
เป็นผ้าสามเหลี่ยมทำด้วยผ้าเนื้อละเอียดไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง ด้านยาวยาวกว่าด้านกว้าง
ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze)
และชนิดยืด (elastic bandage)
ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
เป็นผ้าที่มีรูปร่างแตกต่างกันไป เช่น
ผ้าพันท้องหลายหาง
หลักการพันแผล
ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวางอวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
กาารลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม ถ้าลงน้ำหนักมือมากอาจทำให้แน่นเกินไป
ต้องทำความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิดทับ
ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน ป้องกันการเสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้
การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
วิธีการพันแผล
การใช้ผ้าสามเหลี่ยม ผ้าสามเหลี่ยมเป็นสามเหลี่ยมที่มีมุมยอดเป็นมุมฉาก ขนาดของผ้าที่ใช้ขึ้นอยู่กับขนาดของตัวผู้ป่วยและอวัยวะที่ต้องการพันผ้า
การใช้ผ้าพันแผลชนิดม้วน มีหลักการพันผ้า ได้แก่ เริ่มต้นพันผ้าจากส่วนเล็กไปหาส่วนใหญ่ พันผ้าเข้าหาตัวผู้ป่วย ตั้งต้นและจบผ้าพันด้วยการพันรอบทุกครั้ง
การพันผ้าแบบชนิดม้วน
การพันแบบวงกลม (circular turn)
เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูป
ทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้ำ
การพันแบบเกลียว (spiral turn)
เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก
เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse)
เหมำะสำหรับอวัยวะที่เป็น ทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight)
เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น
ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent)
เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิด
แผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump)
6.5 ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
พยาธิสภาพของการเกิดแผลกดทับ
เมื่อมีแรงกดทับผิวหนังที่ทำกับปุ่มกระดูกเป็นเวลานานทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ขาดออกซิเจนจากโลหิตมาเลี้ยงไม่ได้ ทำให้เกิดการตายของผิวหนังและเนื้อเยื่อต่าง ๆ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
1.1 อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ
1.2 ภาวะโภชนาการ
1.3 ยาที่ได้รับการรักษา
1.4 การผ่าตัด
ปัจจัยภายนอกร่างกาย
2.1 แรงกด
2.2 แรงเสียดทาน
2.3 แรงเฉือน
2.4 ความชื้น
ระยะของแผลกดทับ
แบ่งออกเป็น 4 ระดับ
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle)
มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
บริเวณที่อาจเกิดแผลกดทับได้ง่ายในท่าทางต่าง ๆ
ท่านอนหงาย
บริเวณที่เกิดคือ ท้ายทอย ใบหู หลังส่วนบน ก้นกบ ข้อศอก ส้นเท้ำ
ท่านอนคว่ำ
บริเวณที่เกิดคือ ใบหูและแก้ม หน้าอกและใต้ราวนม หน้าท้อง หัวไหล่ สันกระดูกตะโพก หัวเข่าปลายเท้ำ
ท่านอนตะแคง
บริเวณที่เกิดคือ ศีรษะด้านข้าง หัวไหล่ กระดูกก้น ปุ่มกระดูก
ต้นขา ฝีเย็บ หัวเข่าด้านหน้ำ ตาตุ่ม
ท่านั่ง
บริเวณที่เกิดคือ ก้นกบ ปุ่มกระดูกก้น หัวเข่าด้นหนัง กระดูกสะบัก เท้ำ ข้อเท้าด้านนอก
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
การแปลผล
15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
13 หรือ 14 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับปานกลาง
12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
การเฝ้าระวังความเสี่ยงและควรการประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
2.1 การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
2.2 มีการผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
2.3 ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
2.4 ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
2.5 ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
2.7 ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
2.6 ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
3.1 ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
3.1.1 กำรดูแลแรกรับ โดยกำรประเมินควำมเสี่ยงต่อกำรเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยแรกรับทุกรำย
3.1.2 กำรประเมินผิวหนังและกำรดูแลควำมสะอำด โดยกำรประเมินผิวหนัง บริเวณปุ่มกระดูกทุกวันหรือทุกครั้งเมื่อพลิกตัว ดูแลให้ผิวหนังแห้ง และสะอำดอยู่เสมอ
3.1.3 กำรกระตุ้นให้มีกำรเคลื่อนไหวร่ำงกำยหรือให้มีกิจกรรม
3.1.4 กำรใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทำน
3.1.6 กำรให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยควรสอดในขณะที่ผู้ป่วยยกก้นลอย
3.1.7 ดูแลผ้ำปูที่นอนให้สะอำด แห้ง และเรียบตึงเสมอ เพื่อลดควำมเปียกชื้น และลดแรงเสียดทำน
3.1.8 จัดเสื้อผ้ำให้เรียบ หลีกเลี่ยงกำรนอนทับตะเข็บเสื้อและปมผูกต่ำงๆ เพื่อลดแรงกดเฉพำะที่บนผิวหนัง
3.2 การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจำกัดในการได้รับสารอาหารหรือพลังงานควรดูแลให้ได้รับสารอาหารครบถ้วนหรือมีแคลอรี่เพียงพอ
3.3 การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
ผู้ป่วยได้รับยา ควรประเมินอาการหลังได้รับยา เพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วย
3.4 การดูแลและคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
3.4.1 กรณีใส่เครื่องช่วยหkยใจ ท่อสายยางให้อาหาร ควรเลือกสายยางชนิดอ่อน มีความยืดหยุ่นดี และเปลี่ยนตำแหน่งติดพลาสเตอร์ทุกวัน
3.4.2 กรณีคำท่อระบำยทรวงอก กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับตัว ยกตัว
3.4.3 กรณีใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่กายอุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกายผู้ป่วย สวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์
3.4.4 กรณีใส่เฝือก ให้ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส่เฝือก ดูแลแต่งขอบเฝือกให้เรียบ
3.4.5 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง (skin traction) ควรประเมินสภาพผิวหนังอย่างสม่ำเสมอ
3.4.6 กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา (skeletal traction) ให้ใช้ผ้านุ่มรองบริเวณต้นขา ขาหนีบ ก้น
3.4.7 กรณีใส่ Head halter traction ควรใช้ผ้ารองค้างไว้เพื่อลดแรงกดจากเครื่องดึงถ่วงต่อผิวหนัง
3.4.8 กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction ควรดูแลหมุนน็อตให้แน่น ป้องกันการเลื่อนของ traction ไปกดทับผิวหนังที่ศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง
6.6 กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
สถานการณ์ตัวอย่าง
ผู้ป่วยหญิงไทย คู่ อำยุ 44 ปี แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคแผลกระเพำะอำหำรทะลุ (Peptic ulcer
perforate) S/P Explore lab to Simple closer เป็นวันที่ 2 on IV fluid for antibiotic
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน
3.วางแผนทางการพยาบาล
เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เป็นไปตามกระบวนการหายของแผลผ่าตัด
การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
4.1 ด้านร่างกาย
1) ประเมินประเภทแผลผ่าตัดและขั้นตอนการหายของแผล
2) ทำแผล dry dressing OD ด้วยวิธี aseptic technique
3) แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีวิตามินซีสูง
4) กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 2,000 มิลลิลิตร
5) แนะนำไม่ให้แผลเปียกน้ำ
6) ช่วยทำความสะอาดร่kงกายบางส่วนเท่าที่จำเป็น
7) จัดสิ่งแวดล้อมสถานที่ให้สะอาด
8) จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อช่วยลดอสการตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้องบรรเทาอาการ
ปวดแผลและส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วย
9) ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและติดตามอาการแพ้ยาที่อาจเกิดได
10) ติดตามอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นได้
11) ลงบันทึกทางการพยาบาล
4.2 ด้านจิตใจ
1) การพยาบาลแบบองค์รวม
2) การพยาบาลแบบเอื้ออาทร
3) การพยาบาลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
4) การพยาบาลด้วยน้ำใจไมล์ที่สอง
4.3 ด้านสังคม
การสร้างสัมพันธภาพ เป็นสิ่งจำเป็นขั้นพื้นฐานที่ควรจะได้รับการต้องรับจากบุคลากร ทางการแพทย์ของทีมสุขภาพ
4.4 ด้านจิตวิญญาณ
1) ขณะนอนพักบนเตียงให้ฟังเพลง
2) แนะนำให้สวดมนต์ทำสมาธิก่อนนอน
3) แนะนำให้ทำใจปล่อยวางกับความเจ็บป่วย
5. การประเมินผล (Evaluation)
การประเมินผลการพยาบาล เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล
การประเมินผลคุณภาพการบริการ
นายศราวุฒิ เป็งมูล 6201210255 เลขที่ 11 วิชา SN213