Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
สรุปการตรวจประเมินร่างกายทุกระบบ - Coggle Diagram
สรุปการตรวจประเมินร่างกายทุกระบบ
การตรวจทรวงอกและปอด (Thorax and lung)
การตรวจทรวงอกและปอดเป็นกสรประเมิน การทำหน้าที่ของอวัยวะที่เกี่ยวกับการได้รับอากาศ ผู้ตรวจต้องทราบ chest landmark anatomical landmark Surface anatomy ของปอด จึงจะสามารถตรวจได้อย่างถูกต้อง และบอกความผิดปกติที่พบได้
chest landmark
anatomical landmark
Surface anatomy
1. การดู สิ่งที่ต้องสังเกต คือ รูปร่างของทรวงอก ขนาดของทรวงอก กำรเคลื่อนไหวของทรวงอก และผิวหนัง
1.1 รูปร่างของทรวงอก
ภาวะปกติ
ทรวงอกรูปร่างกลม antero-posterior diameterแคบกว่า lateral diameter ขึ้นลงตามการหายใจเข้าออก ผิวหนังมีสีอ่อนกว่าบริเวณแขนขาไม่มีรอยโรค
ภาวะผิดปกติ
Kyphosis
หรือหลังโกง
Scoliosis
หรือหลังคด กระดูกสันหลังคดเอียงไปด้านข้าง
Pigeon chest
หรือ อกนูน กระดูก sternum
ยื่นออกมาเหนือระดับอก คล้ายอกนก
Funnel chest
หรืออกบุ๋ม กระดูก sternum
ยุบเข้าไปคล้ายกรวย
Barrel shape
หรือ อกถังเบียร์ กระดูก
sternum นูนออกมาจนเห็นผิดสังเกต
วิธีการวัด
antero-posterior diameter และ lateral diameter ทำโดยวัดความหนาของทรวงอก
1.2 ขนาดของทรวงอก
ภาวะปกติ
ทรวงอกขนาดเท่ากันทั้ง 2
ข้าง ช่องซี่โครงไม่แคบหรือกว้างเกิน
ภาวะผิดปกติ
ทรวงอกไม่เท่ากัน ช่องซี่โครงแคบ
1.3 การเคลื่อนไหวของทรวงอก
ภาวะปกติ
: การเคลื่อนไหวทรวงอกสัมพันธ์กับการหายใจ และเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
ภาวะผิดปกติ
: การเคลื่อนไหวของทรวงอกไม่สัมพันธ์กับการหายใจ หรือไม่เท่ากัน
1.4 ผิวหนังบริเวณทรวงอก
ภาวะปกติ
: สีผิวส่วนนี้จะอ่อนกว่าแขนขาหรือส่วนนอกร่มผ้า ไม่มีรอยโรค
ภาวะผิดปกติ
: มีรอยโรคผิวหนัง เช่นเชื้อราหรือ spider nervi
2. การคลำ สิ่งที่ต้องคลำ คือ คลำส่วนต่างๆ ของทรวงอกคลำการขยายตัวของทรวงอก อาการสั่นสะเทือนของเสียงพูดหรือ tactile fremitus หรือ Vocal fremitus
2.1 การคลำส่วนต่างๆ ของทรวงอก
ภาวะปกติ
: rib cage จะยืดหยุ่น กระดูก sternum ไม่ค่อยเคลื่อนที่ กระดูกระดูกสะบักอยู่ระดับเดียวกันกสันหลังอยู่กับที่ กระดูกสะบักและมุมล่างของ
ภาวะผิดปกติ
: มีก้อน แผล ตำแหน่งกดเจ็บ มี crepitus ซึ่งเป็นลักษณะกรอบแกรบที่ คลำ และฟังได้ แสดงถึงการมีอากาศ
2.2 คลำการขยายตัวของทรวงอก (ปอด) (expansion of thorax or lung)
ภาวะปกติ
: ฝ่ามือทั้งสองรู้สึกถูกดันขยายออกเท่ากัน และเมื่อสังเกตจะเห็นนิ้วหัวแม่มือเครื่อง แยกออกจากจุดกึ่งกลางในระยะที่เท่ากัน
ภาวะผิดปกติ
: ความรู้สึกถูกดันขยายขณะหายใจของมือทั้งสองข้างไม่เท่ากัน นิ้วหัวแม่มือ เคลื่อนแยกออกจากจุดกึ่งกลางไม่เท่ากัน
2.3 การคลำ tactile (vocal) fremius
ภาวะปกติ
ความรู้สึกสั่นสะเทือนจะมาก ที่สุดที่บริเวณข้างๆกระดูกอก
ภาวะผิดปกติ
คลำได้ tactile fremius ลดลงหรือเพิ่มขึ้น
3. การเคาะทรวงอก (ปอด)
ภาวะปกติ
จะได้ยินเสียงเคาะชนิด reasonance ทั่วทั้งปอด
ภาวะผิดปกติ
ปกติพบเสียง Hyperreasonance
4. การฟัง
4.1 การฟังเสียงหายใจ หรือเสียงปอด (breath sound)
ภาวะปกติ
ลักษณะเสียงที่ได้ยินจะเป็นไปตามตำแหน่งของปอด ได้ยินตามตำแหน่งต่าง ๆ มี 3 เสียง คือ
1. Bronchial หรือ tracheal หรือ tubular breath sound
ลัก เสียงหำยใจเข้าสั้น ออกยาวมีช่วงเงียบอยู่กลางระหว่างหายใจเข้าและหายใจ
2. Broncho-vesicular breath sound
ลักษณะเสียงดังปานกลาง และออกยาวพอๆ กัน ไม่มีช่วงเงียบระหว่างเสียงหายใจเข้าและออก
3. Vesicular breath sound
ลักษณะเสียงเบาไม่มีช่วงเงียบระหว่าง
หายใจเข้าและออก ฟังได้ทั่วทั้งปอดหรือบริเวณของถุง
ภาวะผิดปกติ
เสียงหายใจเบากว่าปกติ (diminished breath sound) แสดงว่ามีการกั้นการนำเสียงจากเนื้อปอดมาสู่ผนังทรวงอก พบใน pleural effusion
เสียงหายใจปกติที่พบในตำแหน่งที่ไม่ควรพบ เช่น พบ bronchial breath sound ที่บริเวณชายปอด
เสียงหายใจมีลักษณะเปลี่ยนไปเช่น ดังมากกว่าปกติ
4.2 การฟังเสียงพูด (voice sound)
เสียงพูดที่เปล่งออกมาจากลำคอ สามารถได้ยินด้วย การใช้หูฟังตามจุดต่างๆบนผนังทรวงอก เสียงพูดที่ได้ยินโดยใช้หูฟังเรียก vocal resonance การฟังเสียงพูดจะทำเมื่อ คาดว่ามี pleural efusion, lung mass, pneumothorax
Bronchophony
เป็น vocal resonance ที่ดัง
และชัดกว่าปกติ พบในภาวะconsolidation ของปอด
Egophony
เป็น vocal resonance ที่มีลักษณะขึ้นจมูก เช่นให้พูด เอ อี ในภ่วะ consolidation ของปอด เมื่อใช้หูฟังบริเวณนั้นจะได้ยินเสียง เอ อี กลับกัน
Whisper
เป็น vocal resonance ที่ฟังได้เมื่อผู้รับบริการกระซิบโดยไม่เปล่งเสียงในภาวะ consolidation ของปอดจะ ได้ยินเสียงกระซิบนั้น หรือให้พูด99 ดังลดลงเรื่อยๆ การฟังในภาวะ consolidation ของปอด จะยังคงได้ยินชัดเจน
4.3 เสียงผิดปกติ (adventitious sound)
adventitious sound ที่สำคัญเช่น
4.3.1 Crepitation หรือ crackle
ได้ยินขณะหายใจเข้า ลักษณะเสียงไม่ต่อเนื่อง (discrete, discontinuous) เสียงแต่ละเสียงได้ยินช่วงสั้นมาก (brie) และเป็นเสียงสูง (high pitch) ลักษณะเสียงคล้ายใช้นิ้วขยี้ผมใกล้ๆ หู crepitation เกิดจากอากาศผ่านน้ำเมือกในหลอดลมฝอย และถุงลม น้้ำเมือกทำให้ถุงลมแฟบขณะหายใจออก เวลาหายใจเข้าอากาศจะไปดันถุงลมให้พองออก จึงเกิดเสียง crepitation ขึ้น Crepitation แบ่งเป็น
Fine Crepitation หรือ crackle
ลักษณะเสียงเบา เป็นเสียงสูง และระยะเสียงสั้นมาก เกิด ในระยะท้ายของหายใจเข้า
Coarse Crepitation หรือ crackle
ลักษณะเสียงค่อนข้างดัง เป็นเสียงต่่ำและระยะเสียง ยาวขึ้น เกิดในระยะแรกของหายใจเข้า
ในผู้สูงอายุอาจฟังได้เสียง crepitation บริเวณชายปอดโดยไม่มีโรคใดๆ จึงต้องให้ผู้สูงอายุ หายใจลึก ๆ สองสามครั้งหรือไอ แล้วตรวจซ้ำ ซึ่งเสียง crepitation จะหายไป
4.3.2 Rhonchi
เสียง
rhonchi เกิดจากอากาศ ผ่านหลอดลมใหญ่ที่ตีบแคบ และมีน้้ำเมือกหรือ exudate ขวางอยู่เป็นระยะ ๆ
4.3.3 Wheezing
เป็นเสียงสูง มีเสียงสูงต่ำเป็น musical sound คล้ายเสียงนกหวีดหรือเสียงผิวปากเกิดจากอากาศผ่านหลอดลมเล็กที่ตีบแคบ และมีน้้ำเมือก หรือ exudate เกาะขวางอยู่เป็นแห่งๆ
4.3.4 Pleural friction rub
ได้ยินทั้งช่วงหายใจเข้า-ออกลักษณะเสียงคล้ายการถูไถ และเสียงนี้จะไม่เปลี่ยนแปลงเวลาไอ เกิดจากการเสียดสีของเยื่อหุ้มปอดที่อักเสบ
การตรวจหัวใจ (Heart)
การตรวจหัวใจ เป็นการประเมินการไหลเวียนที่ใช้เทคนิคทั้งการดู การเคาะ การคลำและ การฟัง และมีการประเมินอาการแสดงอื่นประกอบด้วย เช่น อาการเขียว (cyanosis)อาการเหนื่อยหอบ
การตรวจหัวใจต้องคำนึงถึง anatomical landmark, chest
landmark และ heart landmark ไว้ด้วย
1. การดู สังเกตสีผิว หลอดเลือดดำบริเวณทรวงอก และรูปร่างทรวงอกโดยเฉพ่ะบริเวณ precordium ลักษณะรูปร่างและตำแหน่งการเต้น
ภาวะปกติ
สีผิวทรวงอกเหมือนสีผิวกำย ไม่มีรอยโรค หลอดเลือดดำไม่โป่งพอง บริเวณ precordium
ภาวะผิดปกติ
ผิวหนังเขียวคล้ํำ อาจพบ spider nervi หลอดเลือดดำที่ผนังทรวงอกขยาย ผิดปกติมีการนุนหรือยุบบริเวณ precordium พบ apical impulseอยู่ต่ ำและออกไปทางซ้าย มากกว่าปกติ
2. การคลำ การคลำจะใช้ส่วนต่างๆ ของมือ
การคลำ apex beat เพื่อยืนยันตำแหน่งของ apicalimpulse ในรายที่มองไม่เห็น ให้คลำหา apex beat หรือตำแหน่งต่่ำสุดและนอกสุด โดยไม่จำเป็นว่าต้องเต้นแรงที่สุดแต่เดิมจะเรียกบริเวณ apex beat นี้ว่า point of maximum impulse (PMI)
การคลำ heave
การคลำ thril หรือ การสั่นสะเทือนของ cardiac murmurต้องคลำทั่ว pericardial area
ภาวะปกติ
apex beat คลำได้กว้างประมาณ 1-2 เซนติเมตรอยู่ที่ช่องซี่โครงที่ 5 ข้างซ้ายไม่เกินแนว mid clavicular lineออกไป การรายงานมักใช้ apex beat (PMI เดิม) at 5th to MCL ซ้าย บริเวณอื่น ๆ ของ precordium จะไม่พบการเต้นชัดเจน
ภาวะผิดปกติ
apex beat เลื่อนจากตำแหน่งปกติ ซึ่งต้องบอกว่าอยู่ตรงกับช่องซี่โครงใด และห่างหรือใกล้กับเส้น mid clavicular line หรือ anterior axiliary line กี่เซนติเมตร
apex beat ที่แรงกว่าปกติและกว้างกว่าปกติ และเลยออกไปด้านข้าง แสดงถึงหัวใจ ห้องล่างอาจมี hypertrophyคลำพบ heave แสดงถึงความผิดปกติของหัวใจส่วนที่คลำได้คลำพบ thrill แสดงถึงลิ้นหัวใจที่ผิดปกติ
3. การเคาะ
ภาวะปกติ
ริมซ้ายของหัวใจจะอยู่ไม่เกินแนว mid clavicular line และริมขวา จะเกินขอบขวาของ sternum เล็กน้อยเท่านั้น
ภาวะผิดปกติ
ริมซ้ายและริมขวาของหัวใจกว้างเกินปกติ
4. การฟัง การฟังนิยมฟังบริเวณลิ้นหัวใจ
เสียงของ aortic valve ฟังได้ชัดที่ขอบขวาของ sternumตรงช่องซี่โครงที่ 2
เสียงของ pulmonic Valve ฟังได้ชัดที่
ขอบซ้ายของ sternum ตรงช่องซีโครงที่ 2
เสียงของ tricuspid valve ฟังได้ชัดที่ขอบซ้ายของ sternum ตรงช่องซีโครงที่ 4 หรือ 5
เสียงของ mitral valve ฟังได้ชัดที่บริเวณ apex beat หรือ point of maximum impulse (เดิม) หรือด้านซ้ายของ sternum ตรงกับช่องซี่โครงที่ 5 ตัดกับ mid clavicular line
ภาวะปกติ
จะได้ยินเสียงหัวใจอย่างน้อย 2 เสียง คือ S1 หรือเสียงหัวใจเสียงที่ 1 (ตรงกับ การเต้นของชีพจรที่คลที่หลอดเลือดแครอติด)
ภาวะผิดปกติ
อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ จังหวะไม่สม่ำเสมอ มีเสียงผิดปกติอื่นๆ เช่น S3 S4 ในผู้ใหญ่ เสียงclick เสียง murmur และเสียง friction rub
Click เป็นเสียงสูงและสั้น คล้ายมีการประทุได้ยินพร้อมการเต้นของหัวใจ
Murmur หรือเสียงฟู เป็นเสียงที่เกิดจากการสั่นสะเทือน
ระดับของ murmur แบ่งเป็น 6 ระดับคือ โดยใช้การคลำและการฟัง ประกอบกัน
• เกรด 1 murmur เบามาก ฟังได้ยากต้องตั้งใจฟัง
• เกรด 2 murmur ดังขึ้นกว่าเกรด 1 ฟังได้ง่ายขึ้น
• เกรด 3 murmur ดังชัดเจน ฟังง่ายขึ้น
• เกรด 4 murmur ดังชัดเจน และเริ่มคลำได้ thrill
• เกรด 5 Murmur ดังมากและคลำได้ thrill
• เกรด 6 murmur ดังมากที่สุด ได้ยินโดยไม่ต้องใช้หูฟังคลำได้ thrill ชัดเจน
Friction rub เป็นเสียงเสียดสี หรือถูกัน เกิดจากการเสียดสีของ pericardium จะได้ยินพร้อมกับการเต้นของหัวใจ
การตรวจหลอดเลือด(vascular)
การตรวจหลอดเลือดดำที่คอ (Jugular vein) และหลอดเลือดส่วนปลาย จะใช้เทคนิคการดูและการคลำ
ภาวะปกติ
ไม่เห็น jugular vein โป่งพองหรือ neck vein engorge ในท่านอนศีรษะ 45 หรือความดันเลือดดำ jugular jugular venous pressure) ไม่เกิน 2 เซนติเมตรในท่านอนสูง 45
ภาวะผิดปกติ
jugular vein โป่งพอง ความดันเลือดดำ jugular เกินกว่า 4 เซนติเมตร , หาก jugular vein โป่งพองด้านเดียวให้นึกถึงปัญหาที่คอ
การตรวจหลอดเลือดดำส่วนปลาย ตรวจโดยสังเกตอาการแสดงที่เกิดจากเลือดไป เลี้ยงไม่เพียงพอ
การคลำหลอดเลือดส่วนปลาย จะคลไหลอดเลือดแดงเพื่อประเมินความแรงของการ ไหลเวียนที่ไปยังอวัยวะส่วนปลายโดยเปรียบเทียบซ้าย-ขวา ตำแหน่งที่นิยมคลำ