Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล - Coggle Diagram
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
เกิดภาวะ Uremia เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “ อ่อนเพลีย อยากนอน ”
S : ไม่ค่อยมีแรง
S : มึนหัวบางครั้ง
S : อยากอาเจียนเป็นบางครั้ง
O : มีอาการสับสน ตอบไม่ตรงคำถาม
O : มีอาการง่วงซึม สับสน
O : ค่า BUN 187.7 mg/dL. (ค่าปกติ = 7 – 20 mg/dL.)
O : ค่า Creatinine 18.80 mg/dL. (ค่าปกติ = 0.55 – 1.01 mg/dL.)
O : ค่า Sodium 118 mmol / L ค่าปกติ = 136 – 146 mmol / L)
O : ผลประเมิน Glasgow coma scale = E4V4M6 (ระดับรุนแรงต่ำ)
วัตถุประสงค์การพยาบาล
มีภาวะ Uremia ลดลง
เกณฑ์การประเมินผล
1.ผู้ป่วยไม่มีอาการง่วงซึมหรืออ่อนเพลีย
2.ไม่มีอาการอาเจียนหลังรับประทานอาหารหรือยา
3.สามารถตอบคำถามได้ตรงคำถาม
ค่า BUN อยู่ระหว่าง 7 – 20 mg/dL
5.ค่า Creatinine อยู่ระหว่าง 0.55 – 1.01 mg/dL.
6.ผลประเมิน Glasgow coma scale ≥13
๔
กิจกรรมการพยาบาล
2.ประเมินและติดตามการวัดสัญญาณชีพ เนื่องจากผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัวลดลง
3.ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารโดยการจำกัดโปรตีนเพื่อลดการทำงานของไตและให้อาหารที่มีคาร์โบไฮเดรต สูงเพื่อป้องกันการแตกสลายของโปรตีนในร่างกาย
4.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการเพื่อดูความเปลี่ยนแปลงของค่า BUN ค่าCreatinine และ ค่าSodium
ดูแลให้ยา Dimenhydrinate 50 mg 1 tab q 8 hr. prn. และ ยา Metoclopramide 10 mg 1 tab ac. ตามแผนการรักษาของแพทย์
1.สังเกตและประเมินระดับความรู้สึกตัว สังเกตอาการของการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทจากของเสียคั่งในร่างกาย เช่น อาการสับสน ชักเกร็ง หมดสติ คลื่นไส้อาเจียน เนื่องจากต้องดูอาการที่ผิดปกติและอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากตัวนำออกซิเจนลดลง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่า “หายใจไม่ออก รู้สึกเหนื่อย”
O : มีภาวะ Uremia คือ เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลีย ง่วงซึม สับสน ความรู้สึกตัวลดลง
O : Hb. 8 g/dL (ค่าปกติ 12-16 g/dL )
O : Hct. 24.2% (ค่าปกติ 37-47%)
O : ให้เลือด PRC 2 U
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ไม่เกิดภาวะพร่องออกซิเจน
เกณฑ์การประเมินผล
อัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-20ครั้ง/นาที ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีอาการหายใจเร็ว แรง หรือปีกจมูกบาน
ค่า Hb.อยู่ในระดับปกติ (ค่าปกติ 12-16 g/dL )
ค่า Hct. อยู่ในระดับปกติ (ค่าปกติ 37-47%)
O2 Saturation ≥ 95%
กิจกรรมการพยาบาล
บันทึกและประเมินสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอัตราการหายใจอยู่ในช่วง 16-20ครั้ง/นาที ลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีอาการหายใจเร็ว แรง หรือปีกจมูกบาน เพื่อประเมินระดับความรุนแรงของอาการผิดปกติ
2.ประเมินค่า O2 Saturation เนื่องจากเป็นการวัดระดับความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด
3.ประเมินอาการแสดงของภาวะซีดจาก คือ ดูสีของผิวหนัง ซีดเหลือง ตัวเย็น เยื่อบุตาซีด เพื่อประเมินอาการผิดปกติ
4.ประเมินระบบไหลเวียนของเส้นโลหิตฝอย ที่บริเวณปลายมือปลายเท้า โดยใช้นิ้วกดบริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าแล้วปล่อยทันที ถ้าระบบไหลเวียนไม่ดี บริเวณปลายนิ้วมือ/นิ้วเท้าที่ถูกกดจะยังคงซีด ขาวอยู่เป็นเวลานานกว่า 2 วินาที (capillary refill > 2 วินาที)
5.จัดท่านอนศีรษะสูง เพื่อทำให้กระบังลมเคลื่อนต่ำลง ปอดขยายตัวได้เต็มที่เพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนแก๊สมากขึ้น
6.ดูแลให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมและพักผ่อนบนเตียง เพราะจะช่วยลดอาการเหนื่อย และลดการใช้ออกซิเจนในการทำกิจกรรม
7.ดูแลให้เลือด PRC (Packed red blood cells) ตามแผนการรักษา ของแพทย์ เพื่อเพิ่มระดับ Hct. ใน เลือด
8.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะ ค่า Hb และ Hct. เพราะเป็นค่าที่แสดงถึงความเข้มข้นของเลือดในร่างกาย
ดูแลให้ยา Ferrous fumarate (ธาตุเหล็ก Iron) 1 tab bid pc. ตามแผนการรักษาของแพทย์
เกิดภาวะเสียสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์เนื่องจากไตสูญเสียหน้าที่
ข้อมูลสนันสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “คลื่นไส้ อยากอ้วก”
S : ผู้ป่วยบอกว่า “กินข้าวได้นิดเดียว”
S : เบื่อ ไม่อยากกินข้าว
O : รับประทานอาหารได้มื้อละ 5-6 คำ
O : อาเจียนหลังรับประทานอาหารและยา
O : รับประทานอาหารไม่หมดถาด
O : อ่อนเพลียปากแห้ง ผิวแห้ง
O : Phosphorus = 8.4 mg/dL.
O : Magnesium = 26.5 mg/dL.
O : Sodium = 118 mmol/L
O : Chloride = 76 mmol/L
วัตถุประสงค์การพยาบาล
มีภาวะสมดุลน้ำและอิเล็กโทรไลต์ในร่างกาย
เกณฑ์การประเมิน
1.ผิวหนังชุ่มชื้น ความยืดหยุ่นของผิวหนังปกติ ไม่มีอาการปากแห้ง
2.ไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน
3.รับประทานอาหารได้มากกว่าครึ่งถาด
ค่า Sodium อยู่ระหว่าง 136 – 146 mmol / L
5.ไม่มีอาการของภาวะ Hyponatremia คือ อ่อนเพลียมาก กระหายน้ำ กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง รีเฟล็กต่างๆลดลง กล้ามเนื้อกระตุก ชัก และหมดสติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.สังเกตอาการของภาวะ Hyponatremia อ่อนเพลียมาก กระหายน้ำ คลื่นไส้ อาเจียน กล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรง รีเฟล็กต่างๆลดลง กล้ามเนื้อกระตุก ชัก และหมดสติ
2.บันทึกและประเมินสัญญาณชีพ เพื่อประเมินความผิดปกติของสัญญาณชีพ
3.สังเกตและบันทึกปริมาณสารน้ำเข้าออก เพื่อประเมินและดูความสมดุลน้ำในร่างกาย
ดูแลให้ได้รับสารน้ำ 3% NaCl 500 mg ตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อเพิ่มระดับ Na ในร่างกายให้อยู่ภาวะปกติ ( Na = 136 – 146 mmol / L )
5.ดูแลให้ยา Lasix (Furosemide) 500mg 1 tab bid pc. ตามแผนการรักษาของแพทย์
6.ติดตามผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยเฉพาะระดับโซเดียมในเลือด
ได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกายเนื่องจากมีอาการเจ็บในช่องปาก
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “ ไม่อยากกินข้าว เจ็บปาก”
S : ผู้ป่วยบอกว่า “กินข้าวได้นิดเดียว”
S : เบื่อ ไม่อยากกินข้าว
O : ผู้ป่วยบ่นไม่อยากทานอาหาร
O : มีสีหน้าอาการเจ็บปวดเมื่อรับประทานอาการ
O : ลิ้นเป็นฝ่า
O : รับประทานอาหารไม่หมดถาด
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ไม่เกิดภาวะขาดสารอาหารและเจ็บในช่องปากลดลง
เกณฑ์การประเมิน
1.สามารถรับประทานอาหารได้หมดถาด
2.อยากทานอาหารมากขึ้น
3.ไม่บ่นถึงอาการเจ็บภายในช่องปาก
4.ไม่บ่นเบื่ออาหาร
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินและบันทึกสภาวะช่องปากเนื่องจากผู้ป่วยรู้สึกเจ็บภายในปากจนไม่สามารถรับประทานอาหารได้
2.แนะนำให้ผู้ป่วยบ้วนปากด้วย Normal saline solution 15-30 มิลลิลิตร อมในปากอย่างน้อย 30 วินาทีแล้วบ้วนทิ้ง และไม่แนะนำให้ใช้น้ำยาบ้วนปากที่มีแอลกอฮอล์ เพื่อทำความสะอาด ลดอาการอักเสบติดเชื้อ และบรรเทาอาการเจ็บภายในช่องปาก
3.แนะนำให้ผู้อมน้ำแข็งก่อนรับประทานอาหาร เพื่อลดอาการเจ็บภายในปากและสามารถรับประทานอาหารได้มากขึ้น
4.ทำความสะอาดบริเวณช่องปาก เพื่อลดการอักเสบติดเชื้อภายในช่องปากและเพื่อเพิ่มความอยากอาหาร
5.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาของแพทย์
เสี่ยงต่อการติดเชื้อเนื่องจากมีรูเปิดของทางเดินปัสสาวะ
ข้อมูลสนับสนุน
S : ผู้ป่วยบอกว่า “ มันแสบๆ ขัด จะฉี่ก็เจ็บๆ”
O : ผู้ป่วยไม่สามารถดูความสะอาดบริเวณที่ใส่สายสวนปัสสาวะได้
O : ผู้ป่วยติดถุงรองรับปัสสาวะสูงกับระดับที่ตนนอน
O : ใส่สายสวนปัสสาวะแบบคาสายปัสสาวะ
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ป้องกันการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
เกณฑ์การประเมิน
1.บริเวณ Perineum สะอาดและไม่อับชื้น
2.น้ำปัสสาวะใสไม่มีตะกอนขุ่น
3.ไม่มีเลือดออกในถุงรองรับน้ำปัสสาวะ
4.อุณหภูมิร่างกาย ≤ 37.4 องศาเซลเซียส
กิจกรรมการพยาบาล
ดูแลความสะอาดบริเวณ Perineum อยู่เสมอโดยเฉพาะบริเวณรอบๆสายสวนปัสสาวะ(Foley catheter) สังเกตลักษณะ ปริมาณและสีของน้ำปัสสาวะ เพื่อสังเกตและป้องกันการเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ
บันทึกปริมาณน้ำที่ผู้ป่วยได้รับและปริมาณปัสสาวะที่ออก เพื่อประเมินและดูความสมดุลน้ำในร่างกาย
ดูแล Foley catheter ให้อยู่ในระบบปิด(closed system) โดยการไม่ปลดข้อต่อระหว่างสายสวปัสสาวะกับถุงรองรับน้ำปัสสาวะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
ดูแลถุงรองรับน้ำปัสสาวะ (Urine bag) ให้อยู่ต่ำกว่ากระเพาะปัสสาวะและจัดให้ urine bag อยู่สูงกว่าระดับพื้นห้องเสมอเพื่อป้องกันการติดเชื้อเนื่องจากน้ำปัสสาวะอาจไหลย้อนเข้าไปในสายสวนปัสสาวะ(Ascending infection)
6.ใช้ Aseptic technique ในการเทน้ำปัสสาวะออกทุกครั้งและปิดท่อที่เทน้ำปัสสาวะออกตลอดเวลา
ดูแลให้น้ำปัสสาวะไหลลง urine bag ได้สะดวกไม่ค้างอยู่ตามสายสวนปัสสาวะโดยทำการบีบรูดสายยางบ่อยๆและดูแลไม่ให้สายสวนปัสสาวะบิดงอหรือถูกกดทับ
เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายจากภาวะ hyperglycemia เนื่องจากมีพฤติกรรมการรับประทานอาหารที่ไม่เหมาะสม
ข้อมูลสนันสนุน
S : ชอบทานอาหารจำพวก ของหวานหรือขนมหวาน
O : มีกล้วยเชื่อมวางอยู่บริเวณที่วางอาหารปลายเตียง
O : DTX = 198mg%
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ป้องกันการเกิดภาวะ hyperglycemia
เกณฑ์การประเมินผล
1.ไม่มีอาการแสดงของภาวะ hyperglycemia เช่น กระหายน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปวดศีรษะ สายตาพร่ามัว ตาลาย เป็นแผลแผลหายช้า ผิวแห้งและคัน คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก ซึม
2.ค่าระดับน้ำตาลต้องไม่เกิน 180 mg%
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินสภาพผู้ป่วยว่าเสี่ยงต่อภาวะ hyperglycemia โดยสังเกตจากอาการกระหายน้ำบ่อย ปัสสาวะบ่อย ปวดศีรษะ สายตาพร่ามัว ตาลาย เป็นแผลแผลหายช้า ผิวแห้งและคัน คลื่นไส้ อาเจียน หายใจหอบลึก ซึม เพื่อดูว่าผู้ป่วยอาจะมีภาวะ hyperglycemia
2.ประเมินดูว่าได้รับอินซูลิน แต่ไม่ได้รับสารอาหาร หรือว่ามีระดับน้ำตาลสูงจากภาวะ stress ของร่างกาย เพื่อดูว่าระดับน้ำตาลที่สูง สูงจากสาเหตุใด
เจาะ DTX ตามแผนการรักษา เพื่อดูค่าระดับน้ำตาลในเลือด
4.ดูแลให้ยาหรือฉีดอินซูลินตามแผนการรักษาของแพทย์ เพื่อลดค่าระดับน้ำตาลในเลือดเลือดให้อยู่ในเกณฑ์ปกติ ( < 125 mg% )
ญาติมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับอาการของผู้ป่วย
ข้อมูลสนับสนุน
S : ญาติพูดว่า “ทำใจบ้างแล้ว แต่ไม่คิดว่าจะเร็วขนาดนี้”
S : ญาติพูดว่า “ รู้สึกสงสารผู้ป่วย”
O : ญาติแสดงสีหน้าวิตกกังวล
O : ญาติตาแดงๆคล้ายคนร้องไห้
วัตถุประสงค์การพยาบาล
ญาติคลายความวิตกกังวลลง
เกณฑ์การประเมิน
ญาติพูดว่ารู้สึกคลายความกังวลลง
ญาติมีสีหน้าสดชื่นขึ้น
กิจกรรมการพยาบาล
1.เปิดโอกาสให้ญาติซักถามอาการของผู้ป่วย และพูดคุยซักถามความรู้สึกของญาติเพื่อให้ญาติได้ระบายความรู้สึกความกังวลของตนเอง
2.ประสานกับแพทย์ที่ดูแลผู้ป่วยให้กับญาติ เพื่อเปิดโอกาสให้ญาติซักถามเกี่ยวกับแนวทางการรักษาของผู้ป่วย
พูดคุยและ Support จิตใจของญาติ และตอบข้อซักถามของญาติตามต้องการและให้เวลาญาติได้ระบายความรู้สึก
4.ให้ญาติได้มีส่วนร่วมในการให้การพยาบาล เช่น การเช็ดตัว การช่วยพลิกตะแคงตัว
5.แนะนำญาติว่าให้จัดสิ่งแวดล้อมให้ผู้ป่วยสบายมากที่สุดแสดงความสนใจและเอาใจใส่ผู้ป่วยและญาติอย่างสม่ำเสมอ