สถานการณ์ที่ 1
สตรีตั้งครรภ์ G2P0A1 อายุ 28 ปีอาชีพรับราชการครูมาฝากครรภ์ครั้งแรกวันที่ 1 มีนาคม 2553 LMP 1 ตุลาคม 2562 สตรีตั้งครรภ์บอกว่า“ มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรับประทานอาหารไม่ค่อยได้”“ อยากมีลูก แต่รู้สึกไม่พร้อมจะมีตอนนี้” ตรวจร่างกาย: พบระดับยอดมดลูก (High Fundus) ระดับสะดือวันนี้รู้สึกเหมือนมีอะไรตอดอยู่ในท้องน้าหนักก่อนตั้งครรภ์ 60 กิโลกรัมน้าหนักปัจจุบัน 65 กิโลกรัมความสูง 162 เซนติเมตรเยื่อบุตาไม่ซีดมีฝ้าขึ้นใบหน้าเวียนศีรษะเป็นบางครั้งไม่มีคลื่นไส้อาเจียนมีฟันผุ 2 ซี่เต้านมหัวนมสั้นทั้งสองข้างไม่มีอาการบวมมือเท้าหน้าแข้งไม่มีท้องผูกอุจจาระและปัสสาวะปกติ OF positive, DCIP Negative, Hct 32.6%, HIV Non reactive, VDRL reactive, dT 1 dose V / S usošu BT 36.9 OC PR 86 / min. RR 20 / min, BP 128/76 mmHg ให้ประวัติว่ามีอาการบวมโดยเฉพาะที่เท้าทั้ง 2 ข้างปวดหลังส่วนล่างปัสสาวะบ่อยท้องผูกเรอเปรี้ยวบ่อยครั้งเหนื่อยง่ายมีเส้นเลือดขอดบริเวณขาอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ความเข็มข้นเลือดเท่ากับ 29% ระดับยอดมดลูก 1/4> ๑ วัดขนาดของมดลูกได้ 26 ซม. ขณะนอนอัลตราซาวด์ที่แผนกฝากครรภ์ (ANC) มีอาการเหงื่อออกตัวเย็นหน้ามืดตาลายมีความวิตกกังวลอายุครรภ์ 34 สัปดาห์มาฝากครรภ์พบว่าระดับยอดมดลูก 2/4> ๑ วัดขนาดของมดลูกได้ 30 ซม. บริเวณยอดมดลูกคลาพบ ballottement ได้ large part อยู่ด้านซ้ายมือของหญิงตั้งครรภ์คลาพบก้อนนิ่ม ๆ บริเวณหัวเหน่าคลาท่าที่ 4 พบปลายนิ้วของผู้ตรวจสอบชนกันฟังบริเวณหน้าท้องได้ยินเสียงฟูเท่ากับเสียง FHS 146 ครั้งต่อนาที VDRL reactive, HIV Non reactive, Hct 24% V / S BT 37.2 OC PR 86 / min. RR 22 / min.
BP 124/75 mmHg. lášven Triferdine 1 2 o pc blat Calcium 1 1 0 pc สามีถามว่า“ สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ไห
- จากข้อมูลข้างต้นนักศึกษาคิดว่าสตรีตั้ง ครรภ์รายนี้มีภาวะปกติหรือไม่ อย่างไร
OF Positive
α- thalassemia : α thal 1 trait , α thal 2 ( บาง ราย )
β - thalassemia : β thalassemia trait ( β 0 , β + ) Hb E trait ( บางราย)
VDRL reactive
มีการติดเชื้อชนิดน้ี เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อ ทารกในครรภ์ท์าใหเ้กิดความพิการหรือตายได้จึงควรตรวจตั้งแต่เริ่ม ตั้งครรภ์หากพบการติดเชื้อดังกล่าวสูติแพทย์ให้การ รักษาทันทีเพื่อป้องกันทารกได้รับอัน ตรา ยจากโรคซิฟิลิส อาจจะส่งผลให้เกิด การแท้ง, Preterm delivery, low birth weight, stillbirth, neonatal death ,congenital syphilis ทารกอาจเสียชีวิต คลอดออกมาตาย หรือตายภายหลัง คลอด ทารกที่ออกมาอาจไม่ มีอาการ แต่ถ้าทารกไม่ได้รับการรักษาทันท่วงที ทารกจะเกิด อาการรุนแรงได้ภายใน 2-3 สัปดาห์ทารกที่ไม่ได้รับการรักษาอาจ โตช้า ชักหรือเสียชีวิตได้
ขนาดมดลูก
น้อยกว่าอายุครรภ์ ส่งผลต่อทารกในครรภ์เสี่ยงต่อภาวะ IUGR ภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth restriction)
น้ำหนัก
น้ำหนักของมารดามีการเพิ่มขึ้นแต่น้อยกว่าเณฑ์ในไตรมาสที่ 1และ 2 เสี่ยงต่อภาวะทารกตัวเล็ก และคลอดก่อนกำหนด
- จากอาการทั้งหมดข้างต้นมีสาเหตุจากอะไร
ธาลัสซีเมียเกิดจากความผิดปกติของหน่วยพันธุกรรมหรือยีนส์ในส่วนของการสร้างเม็ดเลือดเเดง ทำให้เม็ดเลือดเเดงเปราะบางเเตกง่ายทำให้ค่า OF Positive และมีอาการบวม ซิฟิลิสเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ติดต่อขณะมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอด ทวารหนัก หรือทางปาก สตรีที่ตั้งครรภ์สามารถผ่านเชื้อนี้ไปให้ทารกที่อยู่ในครรภ์
- จากอาการดังกล่าวข้างต้นนักศึกษาจะซัก ประวัติ ตรวจครรภ์ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้อง ปฏิบัติการ เพิ่มในประเด็นไหน เพราะอะไ
-
ประวัติการคุมกำเนิด
-อาจทำให้การคาดคะเนกำหนดคลอดผิดพลาดได้ จากการใช้ฮอร์โมนคุม กำเนิด เช่น ยาฉีดคุมกำเนิดซึ่ง อาจทำให้ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ นอกจากนี้ยังช่วยให้ทราบถึงการวางแผนการ คุมกำเนิดเพื่อการแนะนำการ คุมกำเนิดต่อไปภายหลังคลอด
-
ประวัติประจำเดือน
ประวัติประจำเดือนที่เคยผิดปกติประวัติที่ใช้ในการพิจารณาเพื่อช่วยวินิจฉัยการตั้งครรภ์และใช้คาดคะเนกาหนดคลอดและอายุของทารกในครรภ์ปกติรอบประจำเดือนมี 28 วันบวกลบได้ครั้งละไม่เกิน 7 วันปริมาณ 2-3 ผืนผ้าอนามัยต่อวันไม่มีอาการปวดท้องผิดปกต
ประวัติการตรวจผิวหนัง
ตรวจว่ามีแผลอยู่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกช่องคลอดปากทวารหนักหรือททวารหนักแผลอาจเกิดที่ริมฝีปากและในช่องปากสตรีที่ตั้งครรภ์สามารถผ่านเชื้อนี้ไปให้ทารกที่อยู่ในครรภ์เชื้อนี้จะไม่สามารถติดต่อผ่านโดยการนั่งโถส้วมลูกบิดประตูสระว่ายน้ำอ่างอาบน้ำเสื้อผ้าหรือช้อนส้อม (ที่มา: โดยคณะอนุกรรมการภาคประชาชนและสังคมพ. ศ 2556-2558)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- การตรวจเลือด ได้แก่ CBC, BLO0D GROUP, RH GROUP
สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจความเข้มข้นของเลือด (HEMATOCRIT / HCT) หากมี HCT ต่ำกว่า 33 MG / DL แสดงว่ามีภาวะโลหิตจางซึ่งอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์ได้เช่นทารกเติบโตน้อยกว่าปติการคลอดก่อนกาหนดหากโลหิตจางมากสตรีตั้งครรภ์อาจเกิดภาวะ CONGESTIVE HEART FAILURE ได้หรืออาจเกิดอันตรายที่รุนแรงได้หากเสียเลือด
- การตรวจปัสสาวะต้องตรวจดูโปรตีนและน้ำตาลในปัสสาวะ URINE PROTEIN-URINE GLUCOSE
ในระยะตั้งครรภ์มีโอกาสเกิดภาวะติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะได้มากซึ่งอาจทำให้คลอดก่อนกำหนดหรือเกิดการอักเสบที่กรวยไต PYELONEPHRITIS) (จึงต้องตรวจปัสสาวะทุกรายโดยการตรวจห ID-STREAM URINE ถ้าตรวจพบเม็ดเลือดขาวตั้งแต่ 5 ตัวขึ้นไปต่อ 1 HIGH POWERED FIELD ก็บ่งชี้ว่าน่าจะมีการอักเสบของระบบทางเดินปัสสาวะ
-
- นักศึกษาคิดว่าอาชีพ อายุ จำนวนครั้งของ
การตั้งครรภ์ ส่งผลต่อการเกิดอาการดัง กล่าวข้างต้นหรือไม่ อย่างไร
อายุ อาชีพไม่มีผลเพราะธาลัสซีเมียเป็นโรคทางพันธุกรรม จำนวนครั้งของการมีบุตรมีผลต่อซิฟิลิสเนื่องจากอาจจะทำให้การร่วมเพศกับคู่นอนสม่ำเสมอเเล้วไม่ได้ป้องกันหรือการเปลี่ยนคู่นอนหลายคน จะทำให้มีโอกาสเป็นซิฟิลิสจะมีผลต่อทารกในครรภ์
- จากอาการข้างต้นนักศึกษาจะให้การพยาบาลสตรีตั้ง ครรภ์ที่มีอาการไม่สุขสบายในระยะตั้งครรภ์รายนี้อย่างไ
หน้ามืด
-
-รับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตบ่อยครั้งต่อวัน เพื่อรักษาระดับน้ำตาลในเลือดให้คงที่ ถ้ารู้สึกหน้ามืดให้นอนราบและยกเท้าสูง หรือนั่งคุกเข่าเพื่อลดอุบัติเหตุ
-
บวมที่ข้อเท้า
-
-
-
-หลีกเลี่ยงการสวมใส่เสื้อผ้าที่รัดแน่นเกินไป หรือสวมถุงน่องที่ยาวระดับหัวเข่า ซึ่งจะกีดขวางการไหลเวียนกลับของเลือดที่บริเวณส่วนปลาย
เหงื่อออก
-
-ดื่มน้ำเพื่อเพิ่มความชุ่มชื่นให้กับร่างกาย หากร่างกายขาดน้ำ ร่างกายจะขับเหงื่อให้ออกมากขึ้น เพื่อลดอุณภูมิในร่างกายให้ต่ำลง
-
ซีด
-
-
-จัดให้มีการแลกเปลี่ยนประสบการณ์ในการปฏิบัติตนเพื่อป้องกันภาวะโลหิตจางระหว่างสตรีตั้งครรภ์ที่มี ภาวะโลหิตจาง
-
8.การฝากครรภ์ครั้งแรก (วันที่1มิถุนายน2562)ควรซักประวัติและตรวจร่างกายหญิงตั้งครรภ์ในประเด็นใดเพิ่มเติมและตรวจทางห้องปฏิบัติการพร้อมระบุเหตุผล
- สถานภาพสมรสเช่นความพร้อมในการระบุและความสัมพันธ์ในครอบครัว
- ความเชื่อเช่นสติตั้งครรภ์ไม่ควรรับประทานยาบำรุงเหลืออาหารมากเพราะจะทำให้คลอดบุตรยากอาจส่งผลให้ทารกในครรภ์การเจริญเติบโตช้า
- การใช้ยาและสิ่งเสพติดเช่นบุรีสุราหรือยาบางประเภทที่ส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกหรือทำให้ทารกพิการ
- ระดับการศึกษา ได้แก่ ระดับความรู้แล้วก็ความเข้าใจของสตรีตั้งครรภ์เพื่อให้พยาบาลหรือทีมสุขภาพมีการให้คำแนะนำแล้วก็มีการสื่อสารที่เหมาะสม
- ฐานะทางเศรษฐกิจและรายได้เพื่อประเมินภาวะสุขภาพภาวะโภชนาการความเป็นอยู่ฐานะทางเศรษฐกิจ:
- ประวัติความเจ็บป่วยในอดีตประวัติโรคทางพันธุกรรมหรือโรคอื่น ๆ เช่นโรคธาลัสซีเมียเบาหวาน
7.ประวัติการคุมกำเนิดจ. ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดในอดีตเช่นการแท้งภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ทารกเสียชีวิตในครรภ์การคลอดก่อนกำหนด
-
-
- นักศึกษาจะวินิจฉัยแยกโรคของ
1) อาการบวม สตรีตั้งครรภ์เมื่อเข้าสู่ระยะของการตั้งครรภ์จะพบอาการบวมที่ข้อเท้าและเท้าได้ถ้าไม่พบโปรตีนในปัสสาวะและความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg ถือว่าเป็นอาการปกติการประเมินภาวะบวมจากความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์ภาวะบวมส่วนใหญ่จะพบบวมที่เท้าการแปลผลคือ +1 (บวมที่ขาเล็กน้อย), +2 (บวมกดปุ่มที่เท้า), +3 (บวมกดปุ่มที่เท้าบวมที่หน้าและมือรวมทั้งบวมที่ sacrum) และ +4 (บวมมากทั่วตัว)
2) อาการปัสสาวะบ่อยในการตั้งครรภ์เกิดจากมดลูกกดเบียด urinary bladder ในไตรมาที่ 1 และไตรมาสที่ 3 ส่วนนำกดเบียด urinary
3) อาการเหนื่อยง่ายเกิดจากการเผาผลาญพลังงานในร่างกายที่สูงขึ้นในขณะตั้งครรภ์ร่วมกับอาการคลื่นอาเจียนและอาการปัสสาวะบ่อยในช่วงกลางคืนซึ่งเป็นสาเหตุให้เกิดความเหนื่อยล้าเพิ่มขึ้น
4) ภาวะซีดในช่วงตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนทางรีวิทยาขณะตั้งครรภ์ปริมาตรเพิ่มขึ้น 30-50% เม็ดเลือดแดงเพิ่ม 20-30% ขณะที่ plasma เพิ่มขึ้น 30-50% เมื่ออายุครรภ์ 6 สัปดาห์ปริมาตรเลือดจะเพิ่มขึ้น 40% ในช่วงสัปดาห์ที่ 30-34 จะเพิ่มสูงสุดและลดลงเล็กน้อยและภาวะคงที่จนกระทั่งสัปดาห์ที่ 40 ระดับปกติหลังคลอด
5) อาการเหงื่อออกตัวเย็นหน้ามืดตาลายจากภาวะอื่น ๆ -อาการเหงื่อออกเกิดจากการเพิ่มขึ้นไทรอยด์ฮอร์โมนจึงทำให้มีปริมาณเลือดเพิ่มมากขึ้นหลอดเลือดเกิดการขยายตัวส่งผลให้ร้อนกว่าปกติตัวเย็นหน้ามืดตาลายเกิดจากการที่ทารกในครรภ์กดเบียด Inferior Vena Cava ทำให้การไหลย้อนกลับของเลือดน้อยลงและทำให้เลือดไปเลี้ยงส่วนต่างๆน้อยลงจึงเกิดอาการดังกล่าวขึ้น
11.ในการฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ( วันที่ 21 ตุลาคม 2562 ) นักศึกษาคิดว่าระดับยอดมดลูกสัมพันธ์กับอายุครรภ์หรือไม่ อย่างไร
ไม่สัมพันธ์ เนื่องจากสัปดาห์ที่ 28 ระดับมดลูกควรอยู่ที่ระดับ 2/4 เหนือสะดือและสัปดาห์ที่ 34 ระดับมดลูกอยู่มนระดับ 3/4สะดือ
12.ในการฝากครรภ์ครั้งที่ 2 นักศึกษาคิดว่าทารกในครรภ์อยู่ในท่าใด ส่วนนำคืออะไร ส่วนนำเข้าสู่อุ้งเชิงกรานหรือไม่ พร้อมเหตุผล
ในการฝากครรภ์ครั้งที่ 2 ทารกในครรภ์มีหลับอยู่ด้านซ้ายเนื่องจากตรวจพบ large part ด้านซ้ายของมารด่ มีส่วนนำเป็นก้นเนื่องจากคลำพบ ballottment บริเวณยอดมดลูกและคลำพบก้อนนิ่มๆบริเวณหัวหน่าวมือทั้งสองข้างสอบชนกัน ยังไม่เข้ากลไกล engagement
-
-
15.ดัชนีมวลกาย และการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวระหว่างตั้งครรภ์ของสตรีรายนี้เป็นอยู่มนเกณฑ์ปกติหรือไม่ อย่างไร นักศึกษาจะให้คำเเนะนำอย่างไรในประเด็นนี้
ส่งเสริมโภชนาการ
- เพิ่มปริมาณอาหารประเภทที่ให้พลังงานเพื่อให้มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น ได้แก่ อาหารประเภทข้าว-แป้งเช่นข้าวเจ้าข้าวเหนียวก๋วยเตี๋ยวขนมจีนขนมปังเผือกมันเป็นต้นและอาหารไขมันเช่นน้ำมันโดยการปรุงอาหารด้วยวิธีทอดหรือผัดและกะทิอาจทำเป็นกับข้าวหรือขนมหวานแบบไทย ๆ เช่นกล้วยบวดชีเป็นต้น
- เพิ่มอาหารกลุ่มเนื้อสัตว์และกลุ่มนมหากบริโภคไม่เพียงพอเพื่อให้ได้สารอาหารโปรตีนซึ่งจำเป็นต่อการสร้างเนื้อเยื่อต่างๆรวมทั้งการเจริญเติบโตของเซลล์สมอง
- การเพิ่มปริมาณอาหารต้องค่อย ๆ เพิ่มทีละน้อยจนได้ตามปริมาณที่แนะนำ
- เพิ่มปริมาณและจำนวนครั้งของอาหารระหว่างมื้อ ได้แก่ อาหารว่างเช้าบ่ายและค่ำเพื่อเพิ่มพลังงานและสารอาหาร
- งดกินขนม-เครื่องดื่มที่มีคุณค่าทางโภชนาการต่ำเช่นขนมขบเคี้ยวขนม-เครื่องดื่มที่มีรสหวานจัดเป็นต้น
BMI สตรีตั้งครรภ์รายนี้ 22.9 ซึ่งเป็นค่าปกติ 18.5-24.9 น้ำหนักตัวระหว่างการตั้งครรภ์มีการเพิ่มขึ้น 5 กิโลกรัมซึ่งอยู่ในเกณฑ์ที่น้อยกว่าปกติ
-
-
18.นักศึกษาคิดว่าสตรีตั้งครรภ์รายนี้สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ไหม เพราะเหตุใด นักศึกษาควรแนะนำอย่างไรเพิ่มเติม
มีเพศสัมพันธ์ได้เนื่องจากมารดาติดเชื้อโรคซิฟิลิสให้มีการป้องกันทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ให้คู่สมรสสวมถุงยางอนามัยและให้สตรีตั้งครรภ์รายนี้ได้รับการรักษาโรคซิฟิลิสอย่างต่อเนื่องจนหายเป็นปกติและไม่ควรมีเพศสัมพันธ์ในช่วง 3 เดือนก่อนคลอด
-
-
-
-