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Hacer un resumen objetivo del caso clínico.
Ordenar la información.
Jerarquizar los síntomas y signos de acuerdo con su sensibilidad, especificidad, valor predictivo, importancia relativa según la fisiopatología de la enfermedad, potencial gravedad, etc.
Agrupar los signos y síntomas encontrados, si es posible en síndromes.
No agrandar el diagnóstico, ni crear síndromes artificiales.
Ir del síntoma al síndrome, no viceversa.
Analizar la enfermedad en la persona.
Jugar con las probabilidades: “Pensar siempre en lo frecuente, pero sin olvidar lo raro”
Recordar que se investiga una enfermedad en una persona, no se investigan enfermedades en un libro.
La información que se recoge debe ser real.
Los problemas de salud deben estar bien identificados
La o las hipótesis diagnósticas deben estar bien precisadas.
La indicación de los exámenes complementarios debe estar justificada.
La conducta terapéutica debe estar basada en el diagnóstico y adecuadamente fundamentada
El paciente debe ser informado sobre su condición de salud y opciones terapéuticas a seguir. El paciente debe demostrar conformidad con el tratamiento propuesto.
La evaluación (exposición de resultados) en la historia clínica, debe expresar el pensamiento científico y análisis del médico.
El egreso debe ser un resumen de cada problema del paciente y de las orientaciones médicas para darles solución