Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Acute cerebral infarction (Ischemic stroke) - Coggle Diagram
Acute cerebral infarction
(Ischemic stroke)
ข้อมูลส่วนบุคคล
เพศหญิง
อายุ 93 ปี
รายได้ 900 บาท/เดือน (เงินเดือนผู้สูงอายุ)
อาการสำคัญ
ล้มศรีษะกระแทกขอบโต๊ะ แขนข้างซ้ายอ่อนแรง 30นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
ประวัติเจ็บป่วยในปัจจุบัน
30 นาที ก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการขณะก้มลงเปิดพัดลม ล้มศรีษะกระแทกชอบโต๊ะ มีอาการแขนขาข้างซ้ายอ่อนแรงญาติจึงนำส่งโรงพยาบาล
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Cardiomegaly 6ปีที่แล้ว
Hypertension มากกว่า10ปี
ประวัติการแพ้ยาและสารเคมี
ปฏิเสธการแพ้ยาและสารเคมี
ประวัติการเจ็บป่วยครอบครัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
การรักษา
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
CT brain วันที่8 สิงหาคม 2563 เวลา 20.46 น.
พบ Large RCA Infarction
แปล พบเลือดออกขนาดใหญ่โดยมีการสูญเสียหน้าที่บริเวณ Right coronary artery
ผลแลป วันที่14/08/63
RBC Count=3.4 10^6 cell/uL
Hb= 10.3 g/dL
Hct=32.5%
MCV=95.6 fL
MCHC=31.9 g/dL
%Neutrophil=80.8%
%Lymphocyte=10.0%
%Basophil=0.4%
Leukocyte=3+
WBC=5-10cells/HPF
Sputum Culture
(เก็บสิ่งส่งตรวจ 15/08/63
พบเชื้อ Numerous. Klebsiella pnaumoniae.
ยาที่ใช้รักษา
Amlodipine (10 ) 1/2x10 PC
Doxazocin (2) 1x1 po hs
Ceftriaxone(2g) IV OD
Azithromycin (500) IV OD
20% Mannitol 100ml IV drip q- 8 hr.
Tazocin 4.5 g IV q- 8 hr.
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.มีการติดเชื้อในร่างกายเนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงแผนการขับถ่ายปัสสาวะ
2.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนสมองบวมความดันในกระโหลกศรีษะสูง (IICP)จากหลอดเลือดสมองด้านขวาตีบและภาวะความดันโลหิตสูง
3.เสี่ยงต่อการเกิดภาวะพร่องออกซิเจนเนื่องจากประสิทธิภาพการขับเสมหะลดลง
4.สูญเสียความสมบูรณ์ของผิวหนังเนื่องจากบกพร่องทางการเคลื่อนไหว
5.พร่องกิจวัตรประจำวันเนื่องจากไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้
Diagnosis
พยาธิสภาพ
โรคหลอดเลือดสมองที่เกิดจากการขาดเลือด สามารถแบ่งได้เป็น 2 ลักษณะคือ เกิดการตีบตันของหลอดเลือดขนาดใหญ่และหลอดเลือดขนาดเล็กในสมองและเกิดจากการอุดตันของลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือด
2.การอุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกิดจากลิ่มเลือดที่ไหลเวียนอยู่ในกระแสเลือดต้นกำเนิดของลิ่มเลือดมีกเกิดจากหัวใจภาวะหรือดรคหัวใจที่ทำให้ลิ่มเลือดในกระแสเลือดได้แก่ ภาวะหัวใจเต้นพลิ้ว โรคลิ้นหัวใจ หรือจากการใส่ลิ้นหัวใจเทียม และภายหลังการผ่าตัด การอุดตันของหลอดเลือดสมองที่เกิดจากสิ่งอุดตันอื่นๆที่ลอยในกระแสเลือด เช่นฟองอากาศ ชิ้นส่วนของไขมันที่เกิดภายหลังจากการได้รับบาดเจ็บหรือกระดูกหัก
การตีบตันของหลอดเลือดในสมองส่วนใหญ่มักจะมีความสัมพันธ์กับภาวะหลอดเลือดแข็งตัว และความดันโลหิตสูงเป็นเวลานานโดยภาวะหลอดเลือดแข็งตัว
จะทำให้รูของหลอดเลือดแดงในสมองมีขนาดเล็กลงจนเลือดไม่สามารถไหลเวียนไปเลี้ยงสมองได้อย่างเพียงพอการตีบตันของหลอดเลือดสามารถเกิดขึ้นได้ทุกแห่งของหลอดเลือดสมองโดยพบมากที่บริเวณหลอดเลือดแดงส่วนกลาง
อาการและอาการแสดง
เวียนศรีษะเฉียบพลัน ปวดศรีษะรุนแรง
พูดไม่ได้ พูดไม่ชัด ไม่เข้าใจภาษาอย่างเฉียบพลัน ไม่เข้าใจคำพูดของคนอื่น
อ่อนแรงหรือสูญเสียการเคลื่อนไหว แขนขาซีกใดซีกหนึ่ง
ควบคุมการขับถ่ายอุจจาระและปัสสาวะไม่ได้
หน้าเบี้ยว ปากเบี้ยว ลิ้นแข็ง ควบคุมลิ้นไม่ได้
สูญเสียความรู้สึกทางประสาทสัมผัส เช่นไม่รู้เจ็บปวดร้อนเย็น
การตรวจวินิจฉัย
การตรวจตระบบประสาท
Glasgow coma score
Pupil reaction
Motor Power
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจเลือด
การตรวจปัสสาวะ
การตรวจร่างกายทั่วไป
การตรวจพิเศษ
EKG
EEG
CT Brain
MRI
CXR
ปัจจัยเสี่ยง
ปัจจัยเสี่ยงที่ควบคุมไม่ได้
เชื้อชาติ
อายุ
โรคหลอดเลือดหัวใจ
เพศ
ภาวะ Atrial fibrillation
พันธุกรรม
ความผิดปกติของหลอดเลือด Carotid
ปัจจัยเสี่ยงที่ควบคุมได้
การสูบบุหรี่
เบาหวาน
การดื่มแอลกอฮอล์
ความอ้วน
Hypertension
การออกกำลังกาย
ไขมันในเลือดสูง
ภาวะแทรกซ้อน
ปอดอักเสบ ทำให้มีการสำลักน้ำลายและเชื้อโรคในปากเข้าปอด ทำให้ปอดอักเสบมีกเกิดปลายสัปดาห์แรกของโรค
ปัสสาวะไม่ออก จากการเคลื่อนไหวน้อยหรือกระบังลมหย่อนในผู้หญิง
การพลัดตกหกล้ม เนื่องจากแขนขาอ่อนแรง เดินเซ ทรงตัวไม่ไดี การเคลื่อนไหวช้า
ทางเดินปัสสาวะอักเสบ จากการปัสสาวะไม่ออก มีปัสสาวะค้างและทำให้มีเชื้อโรคสะสมในกระเพาะปัสสาวะ
ภาวะท้องผูก จากการไม่ได้เคลื่อนไหวร่างกายและรับประทานได้น้อย
ปวดไหล่และไหล่ติด พบบ่อยในผู้ป่วยที่อ่อนแรงหรืออัมพาต เกิดจากการอักเสบของเอ็นกล้ามเนื้อที่อยู่รอบกล้ามเนื้อหัวไหล่ การที่แขนไม่ได้เคลื่อนไหวอาจทำให้ให้ไหล่หลุดได้จากน้ำหนักแขนที่ดึงให้แขนตกลง
ภาวะเครียดและโรคซึมเศร้า
แผลกดทับ เกิดจากการนอนทับร่างกายบริเวณเดียวกันนานๆ
สมองเสื่อม สมองที่เสียหายจากการที่ขาดเลือดไปเลี้ยง ทำให้ความสามารถของสมองลดลง
หลอดเลือดดำอุดตันที่ขา เมื่อขาขยับไม่ได้การไหลเวัยนของเลือดดำที่ขาช้าลงทำให้เลือดกลายเป็นลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดที่ขาได้ ทำให้ขาบวมอันตรายเกิดจากลิ่มเลือดหลุดเข้าหัวใจห้องขวาบน ไหลไปยังห้องขวาล่างและไปอุดหลอดเลือดแดงของปอด ทำให้เนื้อปอดตายผู้ป่วยจะมีอาการหอบเหนื่อย
Problem list
แขนซ้ายบวม
ญาติสอบถามเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยเมื่อกลับบ้าน
Braden Score 10
Fall Score 75
Motor power แขนขาซีกซ้ายระดับ0 แขนขาซีกขวาระดับ5
มีแผลเลือดซึมบริเวณก้นกบ Stage1