Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
รายงานการประชุมปรึกษาทางการพยาบาล ( Nursing case conference ),…
รายงานการประชุมปรึกษาทางการพยาบาล
( Nursing case conference )
ข้อมูลทั่วไป
ประวัติหญิงตั้งครรภ์
HN : 000343744 อายุ 29 ปี G2P1A0L1 EDC : 11 สิงหาคม 2563 Last child : 6 ปี Last abortion : ไม่มี การศึกษา : จบมัธยมศึกษาปีที่ 6 อาชีพ : ว่างงาน รายได้ของครอบครัว : ได้จากสามี สถานภาพ : คู่ เชื้อชาติ : ไทย สัญชาติ : ไทย ศาสนา : พุทธ ที่อยู่ : อำเภอทุ่งศรีอุดม จังหวัดอุบลราชธานี
ประวัติคู่สมรส
อายุ 30 ปี อาชีพ : ผู้รับจ้างเหมาก่อสร้าง รายได้ของครอบครัว : 10000 - 20000 บาท สถานภาพ : คู่ เชื้อชาติ : ไทย สัญชาติ : ไทย ศาสนา : พุทธ ที่อยู่ปัจจุบัน : อำเภอทุ่งศรีอุดม จังหวัดอุบลราชธานี
การตรวจทางหน้าท้อง
ท่าที่ 1 fundalgrip ผลตรวจ
มารดา GA38+6 wk ยอดมดลูกเท่า 3/4 มากกว่าระดับสะดือ วัดได้ 37 cm
ท่าที่ 2 umbilical grip ผลตรวจทารกอยู่ในท่า ROA สามารถฟังหัวใจทารกได้ 140 ครั้ง
ท่าที่ 3 pawlik 's grip ผลการตรวจส่วยนำของทารกเป็นศีรษะ
ท่าที่ 4 bilateral inguinal grip
ผลการตรวจ คลำได้ศีรษะเป็นส่วนนำทารกผ่านช่องเชิงกรานแล้ว
( Engagement)
ประวัติตั้งครรภ์และการคลอดในอดีต
มารดาตั้งครรภ์ G2P1A0L1 GA 38+6 สัปดาห์ ประวัติตั้งครรภ์และการคลอดในอดีตของมารดา คลอดครบกำหนด 40 สัปดาห์ ผ่าตัดคลอด(C/S) ขณะคลอดมารดาปฏิเสธภาวะแทรกซ้อน สุขภาพของทารกเมื่อคลอดทารกสุขภาพแข็งแรงดี สุขภาพของทารกในปัจจุบัน สุขภาพดี
การตรวจร่างกายและสัญญาณชีพ
วิเคราะห์ผลการตรวจ
หญิงไทยอายุ 30 ปี หน้าตาสมวัย รูปร่างสมส่วน ผิวขาวเหลือง พูดคุยรู้เรื่อง ให้ความร่วมมือในการรักษาเป็นอย่างดี จากการวิเคราะห์ผลการตรวจ น้ำหนักปัจจุบัน 70 กก. มี BMI เกิน 28.76 กก/ม2 สัญญาณชีพปกติ ศีรษะทั้งสองข้างสมมาตรกัน ผมกระจายตัวสม่ำเสมอ ใบหน้าทั้งสองข้างสมมาตรกัน ตาทั้งสองข้างมีขนาดเท่ากัน เยื้อบุตามีสีชมพู ใบหูทั้งสองข้างยุในระดับเดียวกับตา การได้ยินปกติดีทั้งสองข้าง หลอดลมคออยู่ในแนวตรงกลาง คลำไม่พบก้อนบริเวณต่อมไทลอย์ ทรวงอกและปอดมีขนาดเท่ากันที้งสองข้าง ท้องและอวัยวะถชภายในช่องท้องปกติดี ไม่พบรอยโรค คลำยอดมดลูกที่ระดับ 3/4 มากกว่าระดับสะดือ เต้านมและหัวนมปกติดี ไม่มีหัวนมบอด บุ๋ม กการเคลื่อนไหวร่างกายและการทรงตัวได้ดี และผล Ultrasound ปกติดี
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต
มีประวัติเคยผ่าตัดคลอด
ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน
การนัดหมายครั้งต่อไปและสรุปปัญหาที่ต้องดูแลต่อเนื่อง
มารดา admit เพื่อรอผ่าตัดคลอดวันที่ 4 สิงหาคม 2563
สรุปและวิเคาระห์ผลการประเมินความเสี่ยง ( The classifying form)
มารดาตั้งครรภ์ G2P1A0L0 กำหนดคลอด 11 สิงหาคม 2563 จากประวัติอดีตของมารดาไม่เคยมีทารกตายในครรภ์ หรือคลอดทารกเสียชีวิต ภายใน 1 เดือนแรก ปฏิเสธการเคยแท้งเอง 3 ครั้ง หรือมากกว่าติดต่อกัน ปฏิเสธการคลอดบุตรที่น้พบำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม และปฏิเสธการคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4,000 กรัม เคยผ่าตัดคลอดลูกคนแรก
ประวัติครีภ์ปัจจุบัน ปฏิเสธครรภ์แฝด ปฏิเสธการมีเลือดออกทางช่องคลอด ปฏิเสธการมีก้อนในอุ้งเชิงกราย แบะไม่มีความดันโล Diastolic มากกว่า 90 mmHg ระหว่างตั้งครรภ์
ประวัติทางอายุรกรรม ปฏิเสธการทีโรคประจำตัว ปฏิเสธการติดสารเสพติดและสุรา
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ปฏิเสธการเจ็บป่วยในครอบครัว
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลข้อที่1
วิตกกังวลเนื่องจากขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัดคลอด
ข้อมูลสนับสนุน
SD: มารดาบอกว่า จำไม่ได้ว่าต้อง
เตรียมตัวยังไงเพราะผ่าตัดคลอดผ่านมา6ปี
OD:จากข้อมูลสมุดบันทึกสุขภาพแม่ แม่และเด็กมีประวัติเคยผ่าตัดคลอดเมื่อ6ปีที่แล้ว
การพยาบาล
1.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับมารดาเพื่เพื่อให้เกิดความไว้วางใจ
2.ประเมินระดับและสาเหตุความวิตกกังวลเพื่เพื่อคลายความวิตกกังวล :
3.เซ็นใบยินยอมผ่าตัดเพื่อยินยอมในการผ่าตัด
4.ให้ให้ข้อมูลต่างๆเกี่ยวกับการผ่าตัด
5.อธิบายวิธีการเตรียมตัวของผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด
1 more item...
ข้อวินิจฉัยทางการพยายาลข้อที่2
ส่ส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ข้อมูลสนับสนุน
SD:-
OD:มารดาแสดงท่าทีสนใจในขณะที่แนะนำ
การพยาบาล
1.อธิอธิบายประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
ข้อดีต่อมารดา
-ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
-ช่วยการคุมกำเนิดเนื่องจากกดการทำงานของรังไข่โดยแม่ที่เลี้ยงนมลูกอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอ
-ช่วยลดน้ำหนักแม่ในระยะหลังคลอด
ข้อดีต่อลูก
-สร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรคโดยการสร้างจุลินทรีย์ประจำถิ่น
-ลดโอกาสเป็นลดโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ เช่นโรคผิวหนังอักเสบ โรคหืด
-เสริเสริมสร้างสมองให้ว่างไว้ในการเรียนรู้ เพิ่เพิ่มระดับเชาว์ปัญญาจึงทำให้ทารกเติบโตอย่างเต็มศักยภาพ
2.ตรวจหาความผิด :ตรวจหาความผิดปกติของเต้านมหัวนมและร้านหัวนมแนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ฝึกการตรวจเต้านมด้วยตนเองและประเมินซ้ำหากสงสัยว่ามีความผิดปกติของเต้านม
3.สร้างความมั่นความมั่นใจให้มารดาโดยอธิบายให้มารดาเข้าใจว่าขนาดของเต้านมไม่มีผลต่อการสร้างน้ำนม
4ช่วงวัยแรกเกิดแรกเกิดถึง6เดือน ให้ให้ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวโดยดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังเกิดหรือภายใน1hr.หลัหลังคลอด
1 more item...
