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DUODENO-PÁNCREAS-BAZO. duodeno images (11) bazo Anatomia de pancreas -…
DUODENO. 
Es la parte inicial del intestino delgado, interpuesto entre el estómago y el yeyuno, extendida desde el píloro a la flexura duodenoyeyunal. Se caracteriza por: su adosamiento casi completo al peritoneo parietal posterior; sus conexiones con la cabeza del páncreas, y la desembocadura de los conductos colédoco del hígado y pancreático en la ampolla hepatopancreática; su situación en los 2 pisos (supracólico e infracólico) del abdomen; su pasaje posterior a los vasos mesentéricos superiores y su vascularización arterial proporcionada por ramas de la arteria mesentérica superior.
Su disposición general se debe embriológicamente a el asa duodenal, el mesodermo primitivo, y cuando desaparecen ambas, persisten como fascia de coalescencia retroduodenopancreática. En la rotación del asa intestinal, los movimientos de torsión del asa umbilical explican la forma circular del duodeno y las individuales de las porciones que son: porción superior, porción descendente, porción horizontal y porción ascendente.
El duodeno tiene la forma de un anillo incompleto, tiene 4 porciones y una terminación, la flexura duodenoyeyunal.
La porción superior está situada en el flanco derecho de L1, es oblicua hacia arriba, atrás y a la derecha, extendida desde el píloro al cuello de la vesícula biliar, en su origen está la ampolla o bulbo duodenal.
La porción descendente forma con la precedente un ángulo de 60 a 80 grados, flexura superior del duodeno. Es vertical se ubica a la derecha de la columna vertebral, delante de las apófisis costales de L1-L4. Recibe a los conductos excretores biliar y pancreático.
La porción horizontal forma con la porción descendente un ángulo de 90 grados, la flexura inferior del duodeno. Se dirige de derecha a izquierda, pasa delante de la columna vertebral a la altura de L3 y L4 y de los vasos prevertebrales y detrás de los vasos mesentéricos superiores.
La porción ascendente se dirige hacia arriba, a la izquierda y atrás, hasta el flanco izquierdo de L2.
La flexura duodenoyeyunal está sostenida por una formación fibromuscular, el músculo suspensorio del duodeno, que lo une al pilar izquierdo del diafragma.
En su origen, la 1ra mitad de la porción superior del duodeno está a poca distancia del páncreas, del que está separado por la parte derecha de la bolsa omental. En su comienzo está peritonizado, esta porción es móvil, flotante hasta su cruce con la arteria gastroduodenal. Se apoya sobre el páncreas.
La superficie interna del duodeno, por encima de la terminación del conducto biliar y de los pancreáticos es lisa, presenta pocos pliegues. Más abajo hay pliegues transversales, irregulares, circulares, las válvulas conniventes.
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El duodeno está constituido por 3 capas: La capa mucosa es de tipo intestinal, en los surcos y salientes se abren las glándulas duodenales, presentes también en el yeyuno y el íleon, así como las glándulas duodenales, características del duodeno, que desaparecen debajo de la desembocadura biliopancreática. Los conductos biliar y pancreático se abren en forma variable en la pared posteromedial de la porción descendente del duodeno, a nivel de las papilas duodenales menor y mayor. La capa submucosa es laxa y permite a la mucosa deslizarse sobre la capa muscular. La capa muscular tiene una capa profunda y una capa superficial.
2 hechos característicos al peritoneo duodenal: adelante, el órgano está cruzado por el mesocolon transverso; atrás, el peritoneo desaparecido, excepto en la parte inicial de la porción superior: el bulbo duodenal. El duodeno es una víscera adosada al peritoneo parietal posterior.
En la porción superior se distinguen 2 segmentos, uno proximal y otro distal.
La cara posterior de la porción descendente está adosada por la fascia retroduodenopancreática al peritoneo parietal posterior.
La cara anterior está cruzada por la inserción del mesocolon transverso, lo que le permite distinguir una porción: una porción supracólica y una infracólica.
Las porciones horizontal y ascendente del duodeno están en el piso infracólico, delante de la fascia retroduodenopancreática. El peritoneo representa a la derecha de los vasos mesentéricos, la lámina izquierda del mesocolon ascendente primitivo, adosada al peritoneo duodenopancreático anterior: la fascia preduodenopancreático.
A la izquierda, la inserción del mesenterio asciende más o menos alta sobre el duodeno.
Hay 4 recesos duodenales: el inferior, el superior, el paraduodenal y los retroduodenales.
Vascularización.
No existe raíz arterial duodenal aislada. Las arterias del duodeno provienen de las ramas del tronco celíaco, de la arteria mesentérica superior.
Los arcos arteriales pancreatoduodenales están constituidos por ramas superiores originadas en la arteria gastroduodenal y ramas inferiores originadas en la arteria mesentérica superior. La arteria pancreatoduodenal superior anterior constituye con la arteria gastroomental derecha una de las ramas terminales de la arteria gastroduodenal, después de su pasaje por detrás y debajo de la porción superior del duodeno. La arteria pancreatoduodenal superior posterior es una rama colateral de la arteria gastroduodenal que se origina a nivel o encima de la porción superior del duodeno, por delante y algo a la izquierda del colédoco.
Entre las ramas de la mesentérica superior existe un tronco común de las arterias pancreatoduodenales inferiores, una anterior y una posterior. Existen 2 arcos pancreatoduodenales: un arco pancreatoduodenal anterior y un arco pancreatoduodenal posterior.
Las ramas duodenales propiamente dichas se originan de los 2 arcos pancreatoduodenales o de las arterias que constituyen estos arcos, que están en contacto con el páncreas.
La porción superior recibe ramas de la arteria hepática propia, de la gástrica derecha y de la gastroduodenal. De allí la existencia de 3 raíces, superior, inferior y posterior. En la flexura duodenoyeyunal existe una arteria de la flexura duodenoyeyunal.
Varias redes parietales dan origen a las venas satélites de las arterias, tributarias de los arcos venoso pancreatoduodenales. Existe el arco anterior e inferior y el arco posterior y superior.
Linfáticos.
Los vasos linfáticos duodenales se dirigen hacia los nodos pancreáticos anterior y posterior que están en las ranuras anterior y posterior entre la cabeza del páncreas y el duodeno: estos nodos drenan ampliamente en los nodos supracólicos, infracólicos, hepatoduodenales, hepático común y mesentérico superior.
Inervación.
Sus nervios provienen del plexo celíaco y siguen el trayecto de las arterias, organizados como plexos periarteriales densos. No existe raíz nerviosa autónoma excepto para la porción ascendente del duodeno, que recibe filetes directos que proceden de los nervios del hígado: el plexo hepático.
PÁNCREAS.
Es una glándula mixta. Su secreción externa, el jugo pancreático, es vertida en el duodeno por los conductos pancreáticos y pancreático accesorio. . Su secreción interna que es la insulina, glucagón, la somastotatina y el polipéptido pancreático, se vierte en la sangre y actúan en la regulación del metabolistmo.
El páncreas está relacionado con el duodeno, y también con el conducto colédoco. Su porción izquierda se afina en dirección al bazo.
Es una glándula alargada de derecha a izquierda y algo hacia abajo y arriba, tiene una concavidad posterior moldeada sobre L1-L2.
La cabeza es la parte del páncreas orientado hacia adelante y a la derecha, enmarcada por el duodeno. Abajo y a la izquierda, se curva en forma de gancho: es el proceso unciforme, que pasa más o menos profundamente detrás de los vasos mesentéricos superiores.
El cuello o istmo del pácreas une la cabeza al cuerpo., está limitado arriba, por la porción superior del duodeno, que presenta 2 tubérculos: tubérculo anterior y el tubérculo omental.
El cuerpo se aparta de la cabeza de la glándula, hacia la izquierda y arriba y tiene 3 bordes: superior, anterior e inferior.
La cola es la extremidad izquierda del páncreas, prolonga el cuerpo y se afina formando una lámina hacia delante, dirigida hacia el hilio del bazo.
La glándula está formada por 2 tejidos diferentes: la glándula de secreción externa y la glándula de secreción interna.
El conducto pancreático se origina a nivel de la cola del páncreas y sigue el eje mayor del cuerpo de la glándula en dirección hacia la cabeza del páncreas, ubicada en el centro del órgano. A nivel de la cabeza se sitúa en la parte posterior y se inclina hacia la derecha, alcanza al colédoco en la extrmidad de la pared duodenal y termina con él en la ampolla hepatopancreática.
El conducto pancreático accesorio se separa del conducto pancreático a nivel de la cabeza del páncreas.
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El páncreas es uno de los órganos más fijos de la cavidad peritoneal. Hay 2 esbozos pancreáticos, uno estaba en el mesogastrio anterior y el otro en el mesogastrio posterior.
Adelante, la raíz del mesocolon transverso cruza la cara anterior de la cabeza del páncreas y el borde inferior y anterior del cuerpo. Por esta razón la cara anterior del páncreas está dividido en 2 partes: infracólica y supracólica.
A nivel de la cola, se encuentran 2 láminas que se unen hacia abajo para formar el ligamento esplenocólico. Estas 2 láminas se dividen en una lámina anterior y una posterior.
La solidaridad con el duodeno concierne a las 3 primeras porciones de éste. A nivel de la porción superior comienza después del cruce con la arteria gastroduodenal. A nivel de la porción descendente, la adherencia es máxima a la altura de la altura de la terminación de los conductos excretores del páncreas y del hígado. A nivel de la porción horizontal, se trata de un contacto fácil de liberar.
Encima del mesocolon transverso, la cabeza del páncreas se relaciona con el receso subhepático.
Cubierta por el peritoneo, la arteria gastroduodenal se bifurca en la gastroomental derecha y la pancreatoduodenal superior posterior. Debajo del mesocolon transverso, la cabeza del páncreas está separada de la cara inferior del mesocolon transverso por asas delgadas.
Por detrás de la fascia retroduodenopancreático, la cabeza del páncreas se relaciona con la lámina anterior de la celda renal derecha que la separa de la vena cava inferior medial y de la raíz renal derecha y la vena renal derecha lateralmente.
Por delante de la fascia retroduodenopancreática se encuentra el arco arterial pancreatoduodenal posterior, el que enmarca al conducto colédoco, que queda cubierto por la cabeza del páncreas.
La cola del páncreas queda libre y móvil entre las 2 láminas del mesogastrio, relacionada con el peritoneo esplénico por el ligamento pancreatoesplénico.
Por delante de la fascia retropancreática está la vena esplénica, está unida a la cara posterior de la glándula por numerosas vénulas y un tejido conectivo laxo. La vena mesentérica inferior, asciende y se hace retropancreática y desemboca en la vena esplénica en la mitad de la cara posterior del cuerpo del páncreas. Por detrás de la fascia retropancreática, el cuerpo del páncreas cruza la cara anterolateral izquierda de las 2 primeras vértebras lumbares.
La cola del páncreas está separada de la extremidad inferior del riñón.
A la derecha, el cuerpo del páncreas se relaciona hacia arriba con la región celíaca. La arteria hepática común se apoya sobre él. La arteria esplénica se aproxima a él, se sitúa en su contacto y describe una serie de sinusoides.
Vascularización.
Tiene orígenes diversos, a partir del tronco celíaco, sus ramas o de la arteria mesentérica superior. El sistema derecho, con los arcos pancreatoduodenales está formados por ramas de la arteria gastroduodenal y de la arteria mesentérica superior. Existe el arco pancreatoduodenal anterior formado por la anatomosis de la arteria pancreatoduodenal superior anteriores , y la rama anterior de la arteria pancreatoduodenal inferior; el arco pancreatoduodenal posterior, está formado por la arteria pancreatoduodenal superior posterior, rama colateral de la arteria gastroduodenal, que cruza por delante el colédoco.
La arteria de la región media es la arteria pancreática dorsal. La rama terminal derecha es la arteria prepancreática. La rama terminal izquierda es la arteria pancreática inferior.
Las arterias izquierdas tienen orígenes diversos: de la arteria esplénica, de la arteria pancreática inferior; y de la arteria pancreática mayor.
Las venas, a la derecha existe: un arco pancreatoduodenal anterior que une la vena gastroomental derecha con la vena mesentérica superior; un arco venoso pancreatoduodenal posterior que une la vena porta hepática con la vena mesentérica superior, y varias venas pancreáticas que van directo desde la cabeza del páncreas hasta la vena mesentérica superior. A la izquierda las venas son menos sistematizadas; se observan: numerosas venas pancreáticas que van a la vena esplénica, venas dirigidas hacia el origen de la vena porta hepática.
Linfáticos.
Su drenaje linfático es extenso; varios grupos de nodos linfáticos pueden recibir el drenaje de cada región de la glándula que en parte explica el mal pronóstico tras la resección de los tumores pancreáticos. Los vasos linfáticos más grandes siguen la irrigación arterial y drenan en los nodos linfáticos alrededor del páncreas y grupos adyacentes. Los linfáticos de la cola y el cuerpo drenan sobre todo en los nodos pancreaticoesplénicos, aunque algunos lo hacen hacia los nodos preaórticos. Los linfáticos del cuello y la cabeza drenan más en los nodos a lo largo de las arterias pancreaticoduodenales, mesentéreica superior y hepática.
Inervación.
Los nervios, provienen del plexo celíaco y del plexo mesentérico superior. Siguen a las arterias y abordan el páncreas juntamente con ellas, pero sin sistematizarse.
Son nervios mixtos: simpáticos y parasimpáticos, pero igual sensitivos y secretores. La secreción está asegurada por el vago, mientras que la sensibilidad pertenece al simpático.
BAZO.
Es un órgano linfático secundario muy ricamente vascularizado y drenado al sistema porta hepático. Situado a la izquierda, detrás del estómago, en el receso subfrénico izquierdo y de la extremidad superior del riñón izquierdo: es un órgano abdominal,con relaciones torácicas.
Con eje mayor oblicuo de arriba hacia abajo, de medial a lateral y de atrás hacia delante, casi paralelo a la dirección de la 10ma costilla. Cuando está vacío de sangre, se ve aplanado.
Tiene 2 caras: la cara diafragmática y la cara visceral. La impresión gástrica está aplicada contra la convexidad del estómago, y en su porción posterior se sitúa el hilio del bazo. Es una depresión llena de impresiones vascuylares orientadas según el eje del órgano, depresiones con contornos irregulares de altura variable. La impresión renal, está orientada hacia abajo, se aplica sobre el riñón y la glándula suprarrenal izquierda. La impresión cólica está en contacto con el colon transverso.
Separando estas 2 caras, hay bordes: el borde superior, y el borde inferior.
Hay 2 extremidades: la extremidad posterior y la extremidad anterior.
El bazo mide, término medio en el adulto, de 11 a 13 cm de longitud, de 6 a 8 cm de ancho y de 3 a 4 cm de espesor. Su peso en la autopsia es de 200 g. Es de color rojo oscuro, su superficie está cubierta por peritoneo, es blando y muy friable.
Se desarrolla en el mesogastrio posterior, desplazado hacia la izquierdo hacia la izquierda por la rotación del estómago. El brote esplénico inicial eleva la lámina izquierda del mesogastrio posterior, en la extremidad izquierda de la bolsa omental. Está reunido: adelante, con el estómago; atrás, con la cola del páncreas.
El peritoneo que tapiza el conjunto del bazo se encuentra alrededor del hilio y de allí parte hacia delante y atrás. Adelante, la lámina anterior forma la lámina izquierda o anterior del ligamento gastroesplénico y se prolonga sobre la cara anterior del estómago. Atrásse refleja sobre la cara posterior de la cola del páncreas y forma la lámina posterior del ligamento pancreatoesplénico. La lámina posterior de la bolsa omental, situada delante del cuerpo del páncreas y luego de la cola, se acerca al hilio del bazo formando la lámina anterior del ligamento pancreatoesplénico. El ligamento gastroesplénico y el ligamento pancreatoesplénico se unen encima y debajo del hilio del bazo.
La cara diafragmática es una cara convexa, que está en situación anterolateral y luego posterolateral. Está en relación directa con el diafragma.
Por intermedio del diafragma, el bazo se relaciona con el receso costodiafragmático izquierdo y con la base del pulmón izquierdo, que no desciende por debajo de la 10ma costilla.
Por intermedio del receso pleural, el bazo se relaciona con la pared costointercostal posterior y lateral. El área de proyección corresponde a la 9na, 10ma y 11va costilla izquierda y a los espacios intercostales correspondientes.
La cara visceral, la impresión gástrica corresponde a la cara posterior del estómago,a la bolsa omental.
CASOS CLÍNICOS.
Esplenectomía y esplenomegalia.
La reparación quirúrgica del bazo es difícil, debido a las importantes hemorragias, y como consecuencia debe extirparse quirúrgicamente: a este procedimiento se lo denomina esplenectomía.
Existen numerosas situaciones por las cuales el bazo puede aumentar de tamaño y peso: infecciones virales por citomegalovirus o Epstein-Barr, leucemia granulocítica o linfocítica, anemias hemolíticas y tumores sólidos, a esta situación se la conoce como esplenomegalia.
Bazos accesorios.
Es poco frecuente que durante la embriogénesis se formen bazos accesorios cercanos al hilio esplénico. Éstos quedan incluidos en la cola del páncreas, entre las láminas del ligamento gastroesplénico, en el compartimento infracólico, en el mesenterio o en la proximidad de un ovario o un testículo.
Rotura esplénica.
En el paciente politraumatizado, las fracturas costales pueden lacerar el bazo. Éste a su vez, puede lesionarse mediante 2 mecanismos: un aumento de la presión intraabdominal por el impacto en un choque puede desgarrar la cápsula fibrosa del bazo.
Biposia esplénica con aguja fina y esplenoportografía.
El receso costodiafragmático izquierdo es un espacio potencial que desciende, a nivel de la línea medioaxilar, hasta la 10ma costilla. Es clínicamente relevante porque debe tenerse presente al momento de tomar una biopsia por punción o bien cuando se inyecta un material de contraste para realizar una esplenoportografía, ya que si no se actúa con cautela puede punzarse la cavidad pleural y provocar una inflamación de la pleura.
La extremidad anterior del bazo se apoya sobre la flexura izquierda del colon y sobre el ligamento frenocólico izquierdo. La extremidad posterior es la parte más alta y profunda del bazo.
Celda esplénica.
Es el espacio ocupado por el bazo que queda vacío después de su extirpación. Es la parte más alta y lateral de la cavidad abdominal, un divertículo subfrénico izquierdo de forma cóncava abajo y medial.
Está cerrada: arriba, atrás y lateralmente, por el diafragma; abajo, por el mesocolon transverso, la flexura cólica izquierda y el ligamento frenocólico izquierdo; atrás, por la celda renal izquierda, y medialmente, por los ligamentos gastroesplénico y pancreatoesplénico con sus prolongaciones: superior, frenoesplénico e inferior, esplenocólico.
Arteria esplénica.
Es la arteria primitiva del estómago y del mesogastrio posterior. Pero durante el desarrollo se desvía de su destino gástrico en provecho del bazo.
Se origina en el tronco celíaco, frente a L1, lejos del bazo.
Después de un corto segmento suprapancrático, oblicuo hacia abajo y a la izquierda, se dirige transversalmente, sigue el borde superior del páncreas, pasa delante de la cola y llega finalmente al hilio del bazo, donde se divide en 2 ramas terminales, superior e inferior.
La arteria esplénica está hundida en el plexo celíaco y sus ramos. Está situada detrás del peritoneo parietal, de la porción retrogástrica de la bolsa omental que la separa de la parte media de la curvatura menor del estómago.
El segmento de la arteria esplénica es muy sinuoso y varias convexidades arteriales encima del borde superior del páncreas.
El segmento terminal es prepancreático e hiliar y describe una curva cóncava hacia delante, que comparte con la cola del páncreas.
Emite ramas pancreáticas, numerosas y pequeñas, están destinadas al cuerpo y a la cola, así como la arteria pancreática dorsal, la arteria pancreática inferior, la arteria prepancreática, la arteria pancreática magna y la arteria de la colo del páncreas.
La arteria gastroomental izquierda se sitúa en su origen, en el ligamento gastroesplénico para extenderse por el omento mayor y anastomosarse con la arteria gastroomental derecha. La arteria gastroomental izquierda emite ramas gástricas y ramas omentales.
Las arterias gástricas cortas son ramas de la arteria esplénica o de sus ramas que se extienden hacia el fundus del estómago. Las ramas esplénicas son 5 o 6 ramas que se originan por la división de la arteria esplénica antes de entrar al bazo. La arteria gástrica posterior es una rama para la pared posterior del estómago.
Vena esplénica.
Es un afluente de origen de la vena porta hepática. Del hilio del bazo emergen venas satélites de las arterias. Éstas convergen para formar 2 o 3 troncos principales. El tronco inferior se enriquece con la gran vena gastroomental izquierda y así se constituye el tronco de la vena esplénica. Ésta es satélite de la arteria, pero siempre está debajo de ella. Pasa delante de la cola del páncreas, junto con la arteria, se ubica sobre su borde superior y se sitúa detrás del cuerpo.
Recibe a la vena mesentérica inferior. Luego se une a la vena mesentérica superior para constituir el origen de la vena porta hepática.
La vena esplénica es voluminosa, con paredes delgadas.
Sus venas tributarias son: la vena gastroomental izquierda; venas gástricas cortas; venas pancreáticas y la vena mesentérica inferior.
Recibe como afluentes a la vena cólica izquierda, venas sigmoideas y a la vena rectal superior.
Linfáticos.
Los vasos linfáticos drenan a lo largo de las trabéculas del bazo y salen del hilio acompañando a la arteria y a la vena esplénica. Ellos corren detrás del páncreas, cerca de la arteria esplénica, y desembocan en los nodos ubicados alrededor del hilio y a lo largo de la arteria esplénica y en los nodos celíacos.
Los nodos linfáticos esplénicos reciben también linfáticos del omento mayor, de la curvatura mayor y del fundus gástrico.
Inervación.
Los nervios provienen del plexo celíaco, siguen a la arteria esplénica y sus ramas: son los plexos periarteriales. Comprenden, por intermedio del nervio vago y del simpático, fibras esencialmente vasomotoras que aseguran por intermedio del volumen sanguíneo la esplenodilatación o la esplenocontracción. La sensibilidad esplénica parece confundida con la de su peritoneo.