Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
บทที่ 6
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
ผิวหนัง
ทำหน้าที่ปกป้องอวัยวะต่างๆ ที่อยู่ใต้ผิวหนังลงไป จากความร้อน แสง การติดเชื้อและสภาพแวดล้อม และทำหน้าที่ควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้คงที่ เป็นที่กักเก็บน้ำและไขมันมีประสาทรับรู้ความรู้สึกช่วยป้องกันการสูญเสียน้ำ และป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย
6.1 ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
ชนิดของแผล (Type of wound)
แบ่งตามลำดับความสะอาด
แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แบ่งตามลักษณะ
แบ่งตามการรักษา
แบ่งตามสาเหตุ
ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ
3. แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง
เรียก stab wound หรือ peneturating wound
4. แผลที่เกิดจากโดนระเบิด
เรียก explosive wound
2. แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด
เรียก cut wound
5. แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้
เรียก crush wound
1. แผลที่เกิดจากการผ่าตัด
เรียก surgical wound , sterile wound หรือ incision wound
6. แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน
เรียก traumatic wound
7. แผลที่เกิดจากถูกยิง
เรียก gunshot wound
8. แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง
เรียก lacerated wound
9. แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก
เรียก abrasion wound
10. แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง
เรียก infected wound
11. แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน
เรียก stump wound
12. แผลที่เกิดจากการกดทับ
เรียก pressure sore, bedsore, decubitus ulcer, pressure injury
13. แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
13.3 จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
13.4 จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
13.2 จากสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
13.5 จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
13.1 จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scald)
13.6 จากรังสี(radiation burn)
14. แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง
(skin graft)
ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
1. แผลลักษณะแห้ง (dry wound)
หมายถึง ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกัน อาจเกิดการติดกันเอง หรือจากการเย็บด้วยวัสดุเย็บแผล ไม่มีสารคัดหลั่ง เช่น แผลผ่าตัดเย็บปิด
2. แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound)
หมายถึง ลักษณะของขอบแผลไม่ ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง เช่น แผลผ่าตัดยังไม่เย็บปิด (delayed suture)
ชนิดของแผลแบ่งตามลำดับความสะอาด
Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2
แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน ลักษณะแผลที่มีการผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ, ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดิน ปัสสาวะ, เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี, อวัยวะสืบพันธุ์
Class III: Contaminated ประเภทที่ 3
แผลปนเปื้อน ลักษณะแผลเปิด (open wound) แผลสด (fresh wound) แผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิด การปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน
Class I: Clean wound ประเภทที่ 1
แผลผ่าตัดสะอาด ลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ, ไม่มีการอักเสบมาก่อน
Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4
แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ ลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound) แผลมีเนื้อตาย (gangrene) แผลมีการติดเชื้อ มาก่อน แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
ชนิดของบาดแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
2. แผลเรื้อรัง (chronic wound)
เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานานและรักษายาก หรือรักษาเป็นเวลานาน
3. แผลเนื้อตาย (gangrene wound)
เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยง หรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
1. แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound)
เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายใน ระยะเวลาอันสั้น
ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
2. การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (Negative Pressure Wound Therapy: NPWT)
เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย
2.2 เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงระหว่างเนื้อเยื่อแผลกับแผ่นโฟม ทำให้เลือดไหลมาสู่แผล
2.3 กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด (mechanical stretching)
2.1 ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันทีที่เปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
2.4 ลดแบคทีเรียในแผล
3. แผลท่อระบาย
เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสีย จากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
1. การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูก
ด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention) ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก
4. แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube)
เป็นแผลท่อระบำยที่ศัลยแพทย์ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลม
5. แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain)
เป็นแผลท่อระบำยที่ศัลยแพทย์ ทำการเจาะปอด
6. แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy)
เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
1. ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
การได้รับอันตรายทำ ให้เนื้อเยื่อเกิดอาการบวม (edema)
1.4 การติดเชื้อ (infection)
ทำให้แผลหายช้า ในกรณีที่ทีการติดเชื้อจึงต้องเก็บสิ่ง ตัวอย่างส่งตรวจ (specimen)
1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
การหายของแผลและมีความเจ็บปวด น้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่ำ ในภาวะแวดล้อมแห้งกว่า
1.5 ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
1.5.1 slough
มีลักษณะเปียก (moist) สีเหลือง (yellow) เหนียว (stringy) หลวมยืดหยุ่น (loose) ปกคลุมบาดแผล
1.5.2 eschar
มีลักษณะหนา เหนียว (thick) คล้ายหนังสัตว์มีสีดำ (black) ลักษณะเนื้อตายนี้ต้องตัดออกก่อนการทำความสะอาดแผล
1.1 แรงกด (pressure)
การนอนในท่าเดียวนานๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก เลือดไปเลี้ยงบาดแผลน้อยลงเกิดเป็นรอยแดง
1.6 ความไม่สุขสบาย (incontinence)
การปัสสาวะและอุจจาระกะปิดกะปอยทำให้ ผิวหนังเปียกแฉะทำให้แผลสกปรกตลอดเวลา
2. ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
2.3 น้ำในร่างกาย (body fluid)
ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้า เพราะเลือด ไปเลี้ยงน้อยทำให้เซลล์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่พอเพียงต่อการหายของแผล
2.4 การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
กรณีมีแผลของ อวัยวะส่วนปลาย (lower extremities) โดยเฉพาะแผลเบาหวาน แผลกดทับ จะทำให้บาดแผลหาย ช้ากว่าที่ควรจะเป็น
2.2 โรคเรื้อรัง (chronic disease)
โรคที่มีผลกระทบต่อการหายของแผล ได้แก่ โรคหลอดเลือดแดง (coronary artery disease) โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease) มะเร็ง (cancer) เบาหวาน (diabetes mellitus)
2.5 ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy)
การกดภูมิคุ้มกันอันเนื่องมาจากโรค หรือยาส่งผลทำให้แผลหายช้า และการรักษาด้วยรังสีรักษาอาจเป็น สำเหตุทำให้เกิดแผลหรือเกิดการเปลี่ยนแปลงของสีผิวหนังในขณะหรือหลังการรักษา
2.1 อายุ (age)
คนที่มีอายุน้อยบาดแผลจะหายได้เร็วกว่าคนที่มีอายุมาก เพราะ มีภาวะการเจริญเติบโตและสุขภาพแข็งแรงกว่า โอกาสเกิดแผลเป็นได้น้อยกว่า
2.6 ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
สารอาหารที่จำเป็นต่อการหายของแผล คือ โปรตีน, อัลบูมิน, คาร์โบไฮเดรต, ไขมัน, วิตามินเอ, ซี, เค, บี6, บี2, บี1, ทองแดง (Cu), เหล็ก (Fe) และสังกะสี(Zn)
6.2 ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล (Type of wound healing)
2. การหายของแผลแบบทุติยภูมิ(Secondary intention healing )
เป็นแผลขนาด ใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน
3. การหายของแผลแบบตติยภูมิ(Tertiary intention healing)
เป็นแผลชนิดเดียวกับ แผลทุติยภูมิ เมื่อทำการรักษาโดยการทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการ การแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
1. การหายของแผลแบบปฐมภูมิ(Primary intention healing)
เป็นแผลประเภทที่ ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
กระบวนการหายของแผล
เป็นกระบวนการที่เริ่มเกิดขึ้นเมื่อมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและจะสิ้นสุดเมื่อแผลสมานปิดสนิทอย่างสมบูรณ์และเกิดแผลเป็น (scar) ขึ้น
ระยะ1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
การห้ามเลือด(hemostasis)จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นาที เซลล์ที่มีความสำคัญของระยะนี้ ได้แก่ platelets, neutrophils, and macrophages
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
เป็นระยะการสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน ซึ่งจะเห็น fibroblast (เป็น connective tissueชนิดหนึ่ง) เกิดขึ้นในแผล เริ่มมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
เป็นระยะสุดท้ายของการสร้าง และความสมบูรณ์ของคอลลาเจน ซึ่งfibroblast จะเปลี่ยนเป็น myofibroblast (เป็นเนื้อเยื่อลักษณะ เป็นกล้ามเนื้อ) ที่มีความแข็งแรงเพิ่มมากขึ้นกว่า fibroblast
การบันทึกลักษณะบาดแผล
มาตรการวัดของแผล
คือ ความยาว (length) ความกว้าง (width) ความลึก (depth) และช่องโพรง (tunneling) สิ่งที่ควรระบุในการบันทึกบาดแผล
1. ชนิดของบาดแผล
เช่น แผลผ่าตัด (incision wound) เย็บกี่เข็ม (stitches)
2. ตำแหน่ง/บริเวณ
เช่น ตำแหน่ง RLQ
3. ขนาด
ควรระบุเป็นเซนติเมตร
4. สี
เช่น แดง (readiness) เหลือง (yellow) ดำ (black) หรือปนกัน
5. ลักษณะผิวหนัง
เช่น ผื่น (rash) เปียกแฉะ (Incontinence) ตุ่มน้ำพองใส (bruises)
6. ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
เช่น แผลกดทับขั้น 4 (4 th stage)
7. สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง (discharge)
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัตถุประสงค์ของการเย็บแผล
ส่งเสริมการหายของแผล
ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
ดึงขอบแผลเข้าหากัน
รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
ห้ามเลือด
วิธีการเย็บแผล
1. Continuous method
เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล หรือ ความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จสิ้นการเย็บแผล
2. Interrupted method
เป็นวิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
3. Subcuticular method
เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรง ในการเย็บและซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง
4. Retention method (Tension method)
เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อ พยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก
วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
1. วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
1.1 เส้นใยธรรมชาติ
ได้แก่ catgut ทำมาจาก collagen ใน submucosa ของลำไส้ แกะหรือวัว ละลายได้เพราะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ
1.2 เส้นใยสังเคราะห์
เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS) ส่วน plain catgut ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก
2. วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-absorbable sutures)
2.1 เส้นใยตามธรรมชาติ
เช่น ไหมเย็บแผล (silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย ไหมเย็บมีหลายขนาด
2.2 เส้นใยสังเคราะห์
เช่น nylon เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล แต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย
2.3 วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
เช่น ลวดเย็บ (staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
6.3 วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
วัตถุประสงค์
ป้องกันไม่ให้ผ้าปิดแผลติดและดึงรั้งเนื้อเยื่อที่งอกใหม่
ป้องกันแผลหรือเนื้อเยื่อที่เกิดใหม่จากสิ่งกระทบกระเทือน
ให้ความชุ่มชื้นกับพื้นผิวของแผลอยู่เสมอ
ป้องกันแผลปนเปื้อนเชื้อโรคจากอุจจาระปัสสาวะสิ่งสกปรกอื่น ๆ
จำกัดการเคลื่อนไหวของแผลให้อยู่นิ่ง
เป็นการห้ามเลือด
ดูดซึมสารคัดหลั่ง เช่น เลือด น้ำเหลือง หนอง
ช่วยให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบาย
ให้สภาวะที่ดีเหมาะแก่การงอกของเนื้อเยื่อ
ชนิดของการทำแผล
1. การทำแผลแบบแห้ง (Dry dressing)
หมายถึง การทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้น ในการหายของแผล ใช้ทำแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก
2. การทำแผลแบบเปียก (Wet dressing)
หมายถึง การทำแผลที่ต้องใช้ความ ชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก
อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
4. อุปกรณ์อื่น ๆ
เช่น กรรไกรตัดไหม (operating scissor)กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum) ช้อนขูดเนื้อตาย (curette) อุปกรณ์วัดควำมลึกของแผล (probe)
3. วัสดุสำหรับยึดติดผ้าปิดแผล
เมื่อทำแผลเสร็จแล้วต้องทำให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่ วัสดุที่ใช้ คือ plaster ชนิดธรรมดา เช่น transpore
2. วัสดุสำหรับปิดแผล
2.1 ผ้าก๊อซ (gauze dressing)
สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสารคัดหลั่งเล็กน้อย
2.2 ผ้าก๊อซหุ้มสำลี (top dressing)
สำหรับปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
2.3 ผ้าซับเลือด (abdominal swab)
ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก บางทีเรียกว่า “fluff”
2.4 วายก๊อซ (y-gauze)
เป็นผ้าก็อซที่ตัดตรงกลางแผ่นเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีการใส่ ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
2.5 วาสลินก๊อซ (vaseline gauze)
เป็นก๊อซชุบวาสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้ อากาศเข้าสู่แผล
2.6 ก๊อซเดรน (drain gauze)
ผ้าก๊อซลักษณะเป็นสายยาว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
2.7 transparent film
เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป
2.8 แผ่นเทปผ้าปิดแผล
เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้
2.9 antibacterial gauze dressing
เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฎิชีวนะ ฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้
5. ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก
เช่น ชามรูปไต ถุงพลาสติก
1. อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
1.1 ชุดทำแผล (dressing set) ที่ปราศจากเชื้อ
1.2 สารละลาย (solution)
1.2.2 น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution)
1.2.3 เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine solution)
1.2.1 แอลกอฮอล์ที่นิยมใช้ คือ alcohol 70%
การทำแผลผ่าตัดแบบแห้ง (Dry dressing)
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) หยิบผ้าปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผลอยู่ด้านในทิ้งลง ชามรูปไต หรือถุงพลาสติก
เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC) หยิบ forceps ตัวแรกโดยใช้มือจับด้านนอก ของผ้าห่อชุดทำแผล หยิบขึ้นแล้วใช้ forceps ตัวแรกหยิบ forceps ตัวที่สอง วาง forceps ไว้ ด้านข้างถาดของชุดทำแผล (กรณีใส่ถุงมือปลอดเชื้อให้ใช้มือหยิบ forceps ได้เลย)
หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps
หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile ทำหน้าที่เป็น dressing forceps
หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็น บริเวณกว้าง 2 นิ้ว
หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
ทำแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัวโดยเริ่มติดชิ้นแรกตรง กึ่งกลางของแผลและไล่ขึ้น-ลงตามลำดับ ส่วนหัวและท้ายต้องปิดทับผ้า gauze กับผิวหนังให้สนิท
เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก (Wet dressing)
3.ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
4.ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ สารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
2.ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
5.ปิดแผลด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
1.เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC หยิบผ้าปิดแผลส่วนบนทิ้ง ลงในชามรูปไตหรือถุงพลาสติก
การตัดไหม (Suture removal)
หลักการตัดไหม
2.เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้
3.ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้ง ให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
1.ตรวจสอบคำสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นอัน (partial stitches off)
วิธีทำการตัดไหม
3.การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method
4.การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้ อันแรก และส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมที่เย็บอันที่สองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัด ไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทำเช่นนี้จนถึงปมไหมอันสุดท้าย
2.การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก เป็นอัน ๆ โดยใช้tooth forceps จับชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือจะเห็นไหมใต้ ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา และสอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนที่ อยู่ชิดผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมที่ผูกแล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้ำหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก
5.กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวด เย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple” โดยอ้าส่วนปลายซึ่งมีลักษณะคล้าย คีมสอดใต้ลวดเย็บกดด้านมือจับให้ส่วนปลายกดวลดเย็บงอแล้วดึงลวดออกทีละเข็มจนครบ
1.ทำควมสะอาดแผล ใช้alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออก ด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วย alcohol 70% และน้ำเกลือล้างแผล แล้วเช็ดแห้ง ก่อนทำการลงมือตัดไหม หยิบผ้า gauze วางเหนือแผล เมื่อตัดไหมทีละเข็มให้วางวัสดุเย็บแผลลงบน ผ้า gauze เพื่อนับจำนวนเข็ม
6.ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้ แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน (ถ้าแผลแห้งดี) ถ้าแผลยังติดไม่ดีแพทย์อาจติด sterile strip แล้วจึง ปิดด้วยผ้ำ gauze และปิดพลาสเตอร์อีกครั้ง
6.4 วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
วัตถุประสงค์
3.ช่วยพยุงผ้าปิดแผลให้อยู่กับที่
4.ให้ความอบอุ่นบริเวณนั้น ๆ
2.ใช้เป็นแรงกดป้องกันเลือดไหล
5.ช่วยให้อวัยวะอยู่คงที่ และพยุงอวัยวะไว้
1.ป้องกันการติดเชื้อ
6.รักษารูปร่างของอวัยวะให้พร้อมที่จะใส่อวัยวะเทียม
วิธีการพันแผล
1.การใช้ผ้าสามเหลี่ยม ผ้าสามเหลี่ยมเป็นสามเหลี่ยมที่มีมุมยอดเป็นมุมฉาก ขนาด ของผ้าที่ใช้ขึ้นอยู่กับขนาดของตัวผู้ป่วยและอวัยวะที่ต้องการพันผ้า
2.การใช้ผ้าพันแผลชนิดม้วน มีหลักการพันผ้า ได้แก่ เริ่มต้นพันผ้าจากส่วนเล็กไปหา ส่วนใหญ่ พันผ้าเข้าหาตัวผู้ป่วย ตั้งต้นและจบผ้าพันด้วยการพันรอบทุกครั้งเพื่อให้ผ้าไม่เลื่อนหลุด การเริ่มต้น การต่อผ้า หรือการจบของการพันผ้า ต้องระวังไม่ตำแหน่งที่เริ่มหรือจบผ้านั้นต้องไม่ตรง กับบริเวณที่เป็นแผลหรือบริเวณที่มีการอักเสบ เพราะจะทำให้เกิดการระคายเคืองและปวดมากขึ้น การเริ่มต้นพันผ้าต้องหงายม้วนผ้าขึ้น
ชนิดของผ้าพันแผล
2. ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze) และชนิดยืด (elastic bandage)
3.ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
เป็นผ้าที่มีรูปร่างแตกต่างกันไป เช่น ผ้าพันท้องหลายหาง ปัจจุบันมีวัสดุการแพทย์ที่ทันสมัยมาใช้แทน
1.ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
เป็นผ้าสามเหลี่ยมทำด้วยผ้าเนื้อละเอียด ไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง ด้านยาวยาวกว่าด้านกว้าง
หลักการพันแผล
2.ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
3.การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมำะสม ถ้าลงน้ำหนักมือมากอาจทำให้แน่นเกินไป
1.ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้ำหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวาง อวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
4.ต้องทำความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิด ทับ ต้องระวังหากพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอาจเจ็บแผล
5.ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้ำ ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน ป้องกันการ เสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
6.การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้ เพื่อช่วยให้ผู้พันผ้าสะดวกและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการพันผ้าในตำแหน่งนั้น ๆ
7.การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
การพันผ้าแบบชนิดม้วน
3.การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse)
เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็น ทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
4.การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight)
เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
2.การพันแบบเกลียว (spiral turn)
เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
5.การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent)
เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิด แผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump) เพื่อบรรเทาอาการบวมและทำให้คงรูปทรงเดิมซึ่งเตรียมตอแขนหรืตอขาไว้ใส่อวัยวะเทียม (prosthesis)
1.การพันแบบวงกลม (circular turn)
เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูป ทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
6.5 ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
พยาธิสภาพของการเกิดแผลกดทับ
ขณะที่มีแรงกดทับลงบนผิวหนังจะมีค่าเฉลี่ยของแรงกดกับหลอดเลือดฝอยเท่ากับ 25 มม.ปรอท เมื่อมีแรงกดทับผิวหนังที่ทำกับปุ่มกระดูกเป็นเวลานานทำให้ผิวหนังและเนื้อเยื่อรอบ ๆ ขาดออกซิเจนจากโลหิตมาเลี้ยงไม่ได้ ทำให้เกิดการตายของผิวหนังและเนื้อเยื่อต่าง ๆ จากการศึกษา พบว่าแรงกดประมาณ 32 มม.ปรอท สามารถทำให้เกิดแผลกดทับได้ และพบว่าผู้ป่วยที่ไม่สามารถ เคลื่อนไหวบนเตียงได้เองจะมีแรงกดที่ผิวหนังบนปุ่มกระดูกถึง 100 มม.ปรอท
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
1. ปัจจัยภายในร่างกาย
1.2ภาวะโภชนาการ
ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ จนกระทั่งทำให้ระดับ albuminในเลือดน้อยกว่า 3.5 mg % จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้
1.3ยาที่ได้รับการรักษา
ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาระบาย (ทำให้เกิดการเปียกชื้น ของผิวหนัง)
1.1อายุ
ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป ผลของความชรา
1.4การผ่าตัด
ผู้ป่วยที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง
2. ปัจจัยภายนอกร่างกาย
2.2 แรงเสียดทาน
เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส เช่น เสื้อผ้า ผ้าปูที่ นอน โดยเฉพาะการดึง
2.3 แรงเฉือน
(หมายถึง แรงกระทำในทิศทางตั้งฉากกับงาน) เป็นแรงดึงรั้งระหว่าง ชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลกและแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
2.1แรงกด
เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็น สาเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดแผลกดทับ
2.4 ความชื้้น
เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้ความต้านทานต่อ แรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 2
ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
ระดับที่ 3
แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย (necrosis tissue)
ระดับที่ 1
ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
ระดับที่ 4
แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
บริเวณที่อาจเกิดแผลกดทับได้ง่าย
2. ท่านอนคว่ำ
บริเวณที่เกิดคือ ใบหูและแก้ม หน้าอกและใต้ราวนม หน้าท้อง หัวไหล่ สันกระดูกตะโพก หัวเข่าปลายเท้า
3. ท่านอนตะแคง
บริเวณที่เกิดคือ ศีรษะด้านข้าง หัวไหล่ กระดูกก้น ปุ่มกระดูก ต้นขำ ฝีเย็บ หัวเข่าด้านหน้า ตาตุ่ม
1. ท่านอนหงาย
บริเวณที่เกิดคือ ท้ายทอย ใบหูหลังส่วนบน ก้นกบ ข้อศอก ส้นเท้า
4. ท่านั่ง
บริเวณที่เกิดคือ ก้นกบ ปุ่มกระดูกก้น หัวเข่าด้านหนัง กระดูกสะบัก เท้า ข้อเท้าด้านนอก
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
กำรเฝ้าระวังความเสี่ยงและควรการประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
6.6 กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
สถานการณ์ตัวอย่าง
ผู้ป่วยหญิงไทย คู่อำยุ 44 ปี แพทย์วินิจฉัยเป็นโรคแผลกระเพาะอาหารทะลุ (Peptic ulcer perforate) S/P Explore lab to Simple closer เป็นวันที่ 2 on IV fluid for antibiotic จากสถานการณ์ข้างต้นจงประยุกต์ใช้กระบวนการพยาบาลในการให้การพยาบาลแบบองค์รวมสำหรับ ผู้ป่วยราย
1. การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
S : “รู้สึกปวดแผลหน้าท้อง”
O : หญิงไทย คู่ อำยุ 44 ปี Peptic ulcer perforate S/P Explore lab to Simple closer, 2nd day. PE finding: surgical wound, mid line at abdomen, sutures with silk 2/0, 15 stitches length. no discharge, 1˚ stage of wound healing
2. ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน (03)
วัตถุประสงค์
เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เป็นไปตามกระบวนการหายของแผลผ่าตัด
เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (stage of wound healing)
4. การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
4.2 ด้านจิตใจ
4.3 ด้านสังคม
4.1 ด้านร่างกาย
4.4 ด้านจิตวิญญาณ
5. การประเมินผล (Evaluation)