Doente com diarreia crónica e má-absorção

Definição

Classificação

Diarreia crónica no lactente > 3 meses e criança

Má-absorção

Fisiopatológica

Clínica

Diarreia grave no lactente < 3 meses

Etiologia

Abordagem

Terapêutica

Etiologia

Abordagem

Alt do trânsito intestinal com aumento do nº e diminuição da consistência das dejeções

  • diarreia aguda - < 7 dias
  • diarreia prolongada - 7 dias-2 semanas
  • diarreia crónica - > 2 semanas

Osmótica - alt da mucosa, enzimas digestivas ou alt do trânsito --> soluto não absorvível --> aumento da osmolaridade intestinal --> aumento das perdas de água

  • seletiva - défice congénito de lactase, malabsorção de glucose-galactose, défice congénito de enteropeptidase
  • não seletiva - FQ, pancreatite hereditária, hipobetalipoproteinémia familiar, abetalipoproteinémia, síndrome de Shwachman-Diamond

Secretória - alt dos transportadores de eletrólitos --> aumento da secreção para o lúmen intestinal --> capacidade de absorção intestinal excedida

  • doença de inclusões microvilositárias, diarreia clorada congénita, diarreia secretora de sódio, má absorção de ácidos biliares primários, síndrome tricohepatoentérico

Inflamatória - lesão dos enterócitos --> diminuição da capacidade de absorção

  • febre familiar mediterrânica, IPEX, imunodeficiência combinada severa, doença granulomatosa crónica

Por alt da motilidade - agentes infeciosos produtores de enterotoxinas --> alt da motilidade intestinal

Diarreia grave prolongada - + freq em países em desenvolvimento, tem repercussão nutricional, necessidade de nutrição parentérica > 1 mês, episódio inicial é inespecífico e evolui para diarreia malabsortiva e exsudativa

Diarreia grave rebelde - diarreia intensa e prolongada, resistente à tx habitual, depende do transplante intestinal se desnutrição grave, associada a lesão das vilosidades (atrofia microvilositária, displasia epitelial, enteropatia imune)

Enteropatia autoimune:

  • causa + freq de diarreia grave rebelde
  • associado a autoacs circulantes e doenças autoimunes
  • início no 2-4 mês de vida
  • Etiologia - síndrome IPEX, APECED, isolado
  • Clínica - diarreia secretora aquosa de elevado conteúdo em sódio, eventualmente por exsudado e sangue
  • Terapêutica - corticóides, imunomoduladores, nutrição parentérica prolongada, transplante de MO

Doença de inclusões microvilositárias:

  • surge nos primeiros dias de vida
  • clínica - diarreia aquosa, afeção hepática, renal e endocrinológica
  • Terapêutica - nutrição parentérica, transplante intestinal

Displasia epitelial intestinal:

  • início neonatal precoce
  • clínica - diarreia secretora, associado a atrésia das coanas, atrésia anorretal ou esofágica
  • terapêutica - nutrição parentérica, transplante intestinal

Análises - hemograma, bioquímica, coprocultura, pesquisa de parasitas, urocultura

Tx da causa subjacente

Correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos

Repouso digestivo + nutrição parentérica exclusiva

Realimentação lenta e progressiva

AB se infeção concomitante

Corticóides ou imunomodulares (só em alguns casos)

Transplante intestinal

Lactente

Reações adversas à proteína do leite de vaca

  • sintomas entre 2 semanas-6 meses de vida
  • clínica - retocolite, enterocolite, afeção de todo o tubo digestivo, eventualmente eczema atópico
  • diagnóstico - clínico, prova de evicção de proteínas do leite de vaca
  • terapêutica - fórmula extensamente hidrolisada, evicção dos alergénios na dieta materna se aleitamento materno exclusivo

Síndrome pós-enterite

  • clínica - diarreia persistente após gastroenterite aguda, eventual intolerância transitória à lactose ou proteínas do leite de vaca
  • terapêutica - normalização da dieta, exclusão temporária de lactose ou proteína do leite de vaca

Malabsorção de hidratos de carbono

  • clínica - diarreia explosiva aquosa e ácida imediatamente após ingestão de açúcar, irritação da zona perineal, dor abd, flatulência
  • subtipos - primária (défice racial de lactose), secundária (pós-agressão da mucosa intestinal)
  • terapêutica - evicção do açúcar correspondente

Erros alimentares

FQ

Infeções de repetição

Pré-escolar

Diarreia crónica inespecífica

  • causa + freq de diarreia entre 6 meses-3 anos
  • fatores contributores - ingestão excessiva de líquidos, dieta pobre em ácidos gordos e rica em hidratos de carbono
  • clínica - diarreia com alimentos não digeridos, ausência de diarreia noturna
  • terapêutica - tranquilização da família, dieta com aumento de ácidos gordos e evicção de alimentos açucarados

Sobrecrescimento bacteriano

  • diagnóstico - teste de hidrogénio expirado

Doença celíaca

FQ

Infeções de repetição

Escolar/adolescente

Doença celíaca

Síndrome do intestino irritável

DII

Intolerância à lactose

  • diagnóstico - prova de evicção da lactose com resolução completa do quadro em 2-3 dias --> reintrodução da lactose com reprodução na clínica
  • terapêutica - evicção da lactose na dieta

Giardíase

  • clínica - assintomático, quadros ligeiros (= gastroenterite comum), diarreia crónica com má progressão ponderal, distensão abd e anemia, dejeções fétidas abundantes e pálidas, eventualmente esteatorreia
  • diagnóstico - quistos de Giardia nas fezes, trofozoítos em biópsias duodeno-jejunais
  • terapêutica - metronidazol, albendazol ou tinidazol

Tumores secretores

Análises - hemograma, bioquímica, coprocultura, pesquisa de parasitas, urocultura

Pesquisa de sinais de alarme (má progressão ponderal, distensão abd)

  • presentes - diarreia orgânica --> avaliação da gordura fecal, elastase fecal, calprotectina fecal e substâncias redutoras
  • ausentes - diarreia crónica inespecífica

Etiologia

Síndrome do intestino curto - por resseção extensa do delgado ou malformação congénita

Falência intestinal - por síndrome do intestino curto ou defeitos congénitos dos enterócitos

Adaptação intestinal

Processo de restabelecimento da absorção intestinal para a situação prévia à resseção --> início 24-48h pós-resseção --> indica se haverá progressão para falência intestinal

Terapêutica

Suporte nutricional (nutrição parentérica)

Farmacológica - antisecretores, ABs

Cirúrgica - eliminação de estenoses, criação de neoválvulas, enteroplastias, transplante intestinal