Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล. ❤️🌈👏🏻💥🏥, จัดทำโดย …

- - - - เรียก surgical wound , sterile wound หรือ
        incision wound
    - - เรียก cut wound เช่น แผลจำกโดนมีดฟัน หรือ
        ถูกเศษแก้วบำด
    - - เรียก stab wound หรือ peneturating
        wound
      - เช่น แผลถูกแทงด้วยมีด หรือแผลจากการเหยียบตะปู
    - - เรียก explosive wound
    - - เรียก crush wound
      - เช่น แผลถูกเครื่องบดนิ้วมือ
    - - เรียก traumatic wound
      - เช่น
        แผลของอวัยวะภายในช่องท้องถูกกระแทกจากพวงมาลัยรถยนต์ขณะเกิดอุบัติเหต
    - - เรียก gunshot wound
    - - เรียก lacerated wound
    - - เรียก abrasion wound
    - - เรียก infected wound
    - - เรียก stump wound
      - เช่น แผลตัดเหนือ
        เข่า (Above Knee : AK Amputation)
    - - เรียก pressure sore, bedsore, decubitus ulcer,
        pressure injury
    - - 13.3 จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
      - 13.4 จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
      - 13.2 จากสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
      - 13.5 จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
      - 13.1 จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scald)
      - 13.6 จากรังสี(radiation burn)
    - - หมายถึง แผลที่เกิดจากการปลูก
        ผิวหนังซึ่งจะทำให้เกิดแผล 2 ตำแหน่ง
  - - - หมายถึง ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกัน
        อาจเกิดการติดกันเอง หรือจากการเย็บด้วยวัสดุเย็บแผลไม่มีสารคัดหลั่ง
      - เช่น แผลผ่าตัดเย็บปิด
    - - หมายถึง ลักษณะของขอบแผลไม่
        ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง
      - เช่น แผลผ่าตัดยังไม่เย็บปิด (delayed suture)
  - - - ระบบการจัดหมวดหมู่แยกประเภทของแผลผ่าตัดได้รับการพัฒนาเพื่อช่วยให้แพทย์
        ระบุและอธิบายระดับของการปนเปื้อนในแผลขณะผ่าตัด
      - วิทยาลัยศัลยแพทย์อเมริกัน (American
        College of Surgeons) ได้ริเริ่มเป็นครั้งแรก และในปี ค.ศ. 1985
      - ศูนย์โรคการควบคุมและการ
        ป้องกัน (Centers for Disease Control and Prevention) ได้ปรับปรุงพัฒนา
    - - Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
        
        ลักษณะแผลที่มีการผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ ระบบทำงเดินอาหาร ระบบทางเดินปัสสาวะ เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวข้องกับท่อน้ำดี อวัยวะสืบพันธุ์ และ orapharynx
        
        ควบคุมการเกิด
        ปนเปื้อนได้ขณะทำผ่าตัด
        
        เช่น
        
        Tracheostomy
        
        Tonsillectomy
        
        Gastrectomy
        
        Gastrectomy
        
        Cholecystectomy
        
        Appendectomy (normal appendix)
        
        A-P repair
        
        Circumcision,
        
        TAH (Total abdominal hysterectomy)
        
        อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5-15 %
      - Class III: Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน
        
        ลักษณะแผลเปิด (open wound) แผลสด (fresh wound)
        
        แผลจากการได้รับอุบัติเหตุแผลที่เกิด
        การปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทำงเดินอาหาร
        
        เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน
        
        เช่น
        
        แผลถูกแทง
        (stabbed wound)
        
        แผลถูกยิง (gunshot wound)
        
        อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥15%
      - Class I: Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด
        
        ลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ
        
        ไม่มีการอักเสบมาก่อน
        
        การผ่าตัดไม่ผ่านระบบทางเดิน
        หายใจ ระบบทางเดินอาหาร
        
        อวัยวะสืบพันธุ์
        
        ท่อปัสสาวะ
        
        blunt trauma ที่ไม่มีการแทงทะลุหรือ
        ฉีกขาด เป็นแผลผ่าตัดชนิดปิด
        
        ถ้ามีท่อระบายต้องเป็นชนิดระบบปิด (closed drainage)
        
        เช่น THR (total hip replacement)
        
        TKR (Total knee replacement)
        
        Mastectomy
        
        Thyroidectomy
      - Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
        
        ลักษณะแผลเก่า (old traumatic wound)
        
        แผลมีเนื้อตาย (gangrene)
        
        แผลมีการติดเชื้อ
        มาก่อน
        
        แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
        
        เข่น
        
        แผลไส้ติ่งแตก (Ruptured appendicitis)
        
        เยื่อหุ้มช่อง
        ท้องอักเสบ (Peritonitis)
        
        อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥30%
  - - - เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษา
        ยากหรือรักษาเป็นเวลานาน
      - อาจมีอาการแทรกซ้อนตามมาภายหลัง
      - เช่น
        
        แผลเบาหวาน
    - - เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยง
        หรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
      - สาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง
      - เช่น
        
        แผลเบาหวานที่มีลักษณะสีดำและมี
        กลิ่นเหม็น
    - - เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หำยใน
        ระยะเวลำอันสั้น
      - เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายใน
        ระยะเวลาอันสั้น
      - เข่น
        
        แผลจากการ
        ผ่าตัด
  - - - ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก หรือแผ่นเหล็กและตะปูเกลียว (plate and screw)
      - การใช้เครื่อง
        ตรึงกระดูกภายนอกร่างกาย (external fixator)
        
        จึงมีแผลที่รอยเจาะกระดูก และแผลที่ผิวหนัง
    - - เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย หรือแผลเรื้อรังโดยการปิดแผลสุญญากาศ
      - มีวัตถุประสงค์
        เพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น และมีกลไกกำรทำงาน
        
        โดย
        
        2.1 ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันทีที่เปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
        
        2.2 เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงระหว่างเนื้อเยื่อแผลกับแผ่นโฟมทำ ห้เลือดไหลมาสู่แผล
        
        2.3 กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากกายืด (mechanical stretching)
        
        2.4 ลดแบคทีเรียในแผล
    - - เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสีย
        จากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
      - ได้แก่
        
        tube drain
        
        Jackson’ Patt drain
        
        redivac drain
        
        hemovac drain
        
        nephrostomy tube drain
        
        ส่วนท่อระบายระบบเปิด
        
        Penrose drain
    - - เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทําการผ่าตัดเปิดหลอดลม
      - เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทํางเดินหายใจ
    - - เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทําการเจาะปอด
      - เพื่อใส่ท่อระบายของเสียออกจากปอดในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด
      - เช่น
        
        ผู้ป่วย ที่มีภาวะเลือดออกในปอด (hemothorax)
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะลมรั่วในปอด (pneumothorax)
    - - เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทําผ่าตัด เปิดลําไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง
      - เพื่อระบายอุจจาระในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินอาหาร
  - - - เป็นสิ่งต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับการหายของแผลมีปัจจัย เสริม (ด้านบวก) และปัจจัยเสี่ยง (ด้านลบ) ที่ควบคุมได้และควบคุมไม่ได้
    - - 1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
        
        การหายของแผลจะมีความเจ็บปวดน้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่า ในภาวะแวดล้อมแห้งมากกว่า เพราะถ้าภาวะแห้ง เซลลืขาดน้ำ เซลล์ตายเป็นสาเหตุให้เกิดการตกสะเก็ด ปกคลุมแผล ขัดขวางการหายของแผล ถ้าชุ่มชื่นจะทำให้ช่วยให้มีโอกาสงอกใหม่ได้
      - 1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
        
        การได้รับความอันตรายทำให้เนื้อเยื่อเกิดการบวม อาการบวมส่งผลกระทบต่อการชนส่ง ออกซิเจน และ สารอาหารทำให้แผลหายยช้าลง
      - 1.1 แรงกด (pressure)
        
        นอนท่าเดิมนานๆ เลือดไม่ไหล ไหลไม่สะดวก เลี้ยงบาดแผลน้อยเป็นรอยแดง ทำให้ ลุกลามมากว่าเดิม
      - 1.4 การติดเชื้อ infection
        
        ทำให้แผลหายช้า
      - 1.5 ภาวะเนื้อตาย necrosis
        
        มี 2.ลักษณะ เช่น ลักษณะเปียก และ ลักษณะแข็ง
    - - โรคเรื้อรัง
      - น้ำในร่างกาย
      - อายุ
      - การไหลเวียนโลหิตบกพร่อง
      - ภาวะภูมิคุ้กัน และ รังสีวิทยา
      - ภาวะโภชนาการ
- - - - การหายของแผลแบบทุติยภูมิ(Secondaryintentionhealing)
        
        ป็นแผลขนาด ใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทําลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
        
        เช่น แผลกดทับ
      - การหายของแผลแบบตติยภูมิ(Tertiaryintentionhealing)
        
        ป็นแผลชนิดเดียวกับ แผลทุติยภูมิ เมื่อทําการรักษาโดยการทําแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการ การแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
        
        ศัลยแพทย์จะพิจารณาปลูกถ่ายผิวหนัง (skin graft) โดยนําผิวหนังของ ผู้ป่วยมาปะติดคลุมแผล
      - การหายของแผลแบบปฐมภูมิ(Primaryintentionhealing)
        
        เป็นแผลประเภทที่
        ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
        
        เช่น การผ่าตัด การรักษาโดยการดึงขอบแผลเข้าหากัน หรือ แผลขนาดเล็ก ล้วแผลสมานหายได้เองตามธรรมชาติ
  - - - ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
        
        เป็นระยะกํารสร้่างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
      - ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
        
        ป็นระยะสุดท้ายของกํารสร้าง และความสมบูรณ์ของคอลลาเจน
      - ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
        
        การห้ามเลือด (hemostasis) จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลํา 5-10 นําที
  - - - Interruptedmethod
        
        2.1 Simple interrupted method
        
        2.2 Interrupted mattress method
      - Subcuticular method
      - Continuous method
      - Retention method (Tension method)
  - - - 1.1 เส้นใยธรรมชาติ
      - 1.2 เส้นใยสังเคราะห์
    - - 2.1 เส้นใยตามธรรมชาติ
      - 2.2 เส้นใยสังเคราะห์
      - 2.3 วัสดุท่ีเย็บเป็นโลหะ
- - - - หมายถึง การทําแผลท่ีไม่ต้องใช้ ความชุ่มช้ืน
        ในการหายของแผล ใช้ทําแผลสะอาด แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก
      - หมายถึง การทําแผลท่ีต้องใช้ความ ชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทําแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลท่ีมีสารคัดหลั่งมาก ซึ่งการปิดแผล ขั้นแรกจะใช้วัสดุที่มีความชื้น
  - - - 1.1 ชุดทาแผล (dressing set)
      - 1.2 สารละลาย (solution)
    - - 2.1 ผ้าก๊อซ (gauze dressing)
      - 2.2 ผ้าก๊อซหุ้มสําลี (top dressing)
      - 2.3 ผ้าซับเลือด (abdominal swab)
      - 2.4 วายก๊อซ (y-gauze)
      - 2.5 วาสลินก๊อซ (vaseline gauze)
      - 2.6 ก๊อซเดรน (drain gauze)
      - 2.7 transparent film
      - 2.8 แผ่นเทปผ้ปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสําเร็จรูป
      - 2.9 antibacterial gauze dressing
  - - - การทําผ่าตัดบางชนิด ศัลยแพทย์จําเป็นต้องใส่ท่อระบายไว้
        
        เช่น
        
        Penrose drain
    - - เตรียมอุปกรณ์
        
        ปกติแพทย์ จะผ่าตัดให้สั้นลง โดยผ่าตัดออกประมาณ 2-5 นิ้ว
        
        อุปกรณ์ เช่นเดียวกับการทำแผลแห้ง เพิ่ม กรรไกรตัดไหม เข็มกลัดช่อนปลาย
      - ใช้non-toothforceps หยิบสำลี alcohol 70% เช็ดรอบๆ ผิวหนัง รอบท้อระบาย จากด้านในออกด้านนอก แบบครึ่งวงกลม หรือ วงกลม จนสะอาดแล้วทิ้ง
      - ใช้สําลีชุบNSSเช็ดตรงกลํางแผลท่อระบายแล้ว
        เช็ดด้วยสําลีแห้ง
      - ใช้แอลกอฮอล์เช็ดเหนือปลายแผลให้แห้ง
      - กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่อยางให้สั้น (short drain) หยิบ gauze 1 ผืน เพื่อจับเข็มกลัดซ่อนปลาย ใช้ forceps
      - พับครึ่งผ้าgauzeวางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้าgauzeปิดทับท่อระบาย อีกช้ัน และปิดพลาสเตอร์
      - หลังการทําแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม
  - - - ตรวจสอบคำสั่ง ว่า ตัดแบบตัดทุกอัน หรือ ตัดเว้นอัน
      - เศษไหมที่เย็บแผลส่วนท่ีมองเห็นเป็นส่วนท่ีมีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรีย ในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนท่ีมองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้
      - ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทํา และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงร้ัง ให้ขอบแผลติดกัน (sterile strip)
    - - ทําความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล
      - การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method
      - การตัดไหมท่ีเย็บแผล ชนิด interrupted mattress
      - การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method
      - กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทําควํามสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ
      - ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้วเช็ดแผลด้วยnormalsaline0.9%และเช็ดให้ แห้งอีกคร้ัง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน
- - - - เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze)
        และชนิดยืด (elastic bandage)
    - - เป็นผ้าท่ีมีรูปร่างแตกต่างกันไป
        
        เช่น
        
        ผ้าพันท้องหลายหาง
        
        ปัจจุบันมีวัสดุการแพทย์ท่ีทันสมัยมาใช้แทนabdominal support เป็นวัสดุกํารแพทย์สําเร็จรูปมีหลายขนาดเลือกใช้สําหรับพยุงอวัยวะภายในช่องท้องหลังกํารผ่าตัด
    - - เป็นผ้าสามเหลี่ยมทําด้วยผ้าเนื้อละเอียด
        ไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง ด้านยาวยาวกว่าด้านกว้าง
  - - - การพันแบบวงกลม (circular turn)
      - การพันแบบเกลียว (spiral turn)
      - การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse)
      - การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight)
      - การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent)
- - - - ภาวะโภชนาการ
      - ยาที่ได้รับการรักษา
      - อายุ
      - การผ่าตัด
    - - แรงกด
      - แรงเสียดทาน
      - แรงเฉือน
      - ความชื้น
  - - - ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นําที
      - ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเร่ิมมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทําลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเน้ือเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสํารคัดหลั่งจากแผล
      - ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงช้ันกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีส่ิงขับหลั่งจากแผล เร่ิมมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเน้ือตาย (necrosis tissue)
      - ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเน้ือตาย
- - - - การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
      - ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
      - ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
  - - - ผู้ป่วยชายไทย อายุ 39 ปี ประสบอุบัติเหตุได้รับการผ่าตัดดามเหล็ก ทําให้เป็นอัมพาตท่อนล่าง จากสถานการณ์ข้างต้นประยุกต์ใช้กระบวนการพยาบาลในการให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิด แผลกดทับของผู้ป่วยรายน้ี
    - - การประเมินความสามารถของผู้ป่วย(abilityassessment)
        
        1.1 ความสามารถในการเคลื่อนไหว
        
        1.2 ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง
        
        1.3 ประเมินการขับถ่าย
      - ประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง(Riskassessmenttool)
        
        2.1 แบบประเมิน Braden Scale
        
        2.2 ผู้ป่วยที่มีปัญหาพร่องความสามารถในการเคลื่อนไหว ประเมินความเสี่ยงในการเกิดแผลกดทับภายใน2 ชั่วโมงหลังแรกรับใหม่
        
        2.3 ประเมินความเสี่ยงสม่ำเสมอทุก ๆ 72 ชั่วโมง หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง
      - ประเมินผิวหนังและความสะอาด(skinassessment&cleaning)
        
        3.1 ประเมินลักษณะผิวหนังผู้ป่วยแต่ละรายอย่างเป็นระบบอย่างละเอียด ตั้งแต่
        ศีรษะจรดเท้า เน้นบริเวณปุ่มกระดูก อย่างน้อยเวรละคร้ัง
        
        3.2 ทําความสะอาดบริเวณผิวหนังอย่างสม่ำเสมอด้วยน้ําสะอาด หรือผลิตภัณฑ์
        อาบน้ําชนิดด่างอ่อน เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง และป้องกันผิวหนังแห้ง
        
        3.3 ลดปัจจัยเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมท่ีทําให้ผิวหนังแห้ง เมื่ออากาศเย็นมากเกินไป
        ใช้ครีมหรือน้ํามันมะกอกทําผิวหนัง
        
        3.4 จัดการความเปียกชื้นจากการถ่ายปัสสาวะอุจจาระ หรือสารคัดหลั่งจากแผล
        
        3.5 ใส่ผ้าอ้อมสําเร็จรูป ในรายท่ีไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ด้วยตนเอง
        
        3.6 ห้ามนวดบริเวณท่ีเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
      - ประเมินภาวะโภชนาการ (nutritional assessment)
        
        4.2 ประเมินสารอาหารที่ได้รับพอต่อความต้องการใน 1 วันหรือไม่
        
        4.3 รายท่ีรับอาหารได้น้อยมากต้องรายงานแพทย์เพื่อให้อาหารทางสายยาง
        
        4.1 ประเมินค่าดัชนีมวลกายแปลผลภาวะโภชนากร
    - - ประเมินความเสี่ยง แบบประเมิน
      - ผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยง (คะแนน19-23)
      - ประเมินความเสี่ยงซ้ำ เมื่อมีการเปลี่ยนแปลง
      - ผู้ป่วยมีความเสี่ยง (คะแนน 6-18)
      - ดูแลตามแนวปฏิบัติ ป้องกันแผลกดทับ
    - - 4.2 การใช้อุปกรณ์กดแรงกด (pressure-relieving device)
      - 4.3 การจัดโปรแกรมการให้ความรู้ (educational programs)
      - 4.1 การจัดท่าทาง (positioning)
    - - ต้องมีความสอดคล้องกับข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและ เกณฑ์การประเมินผลรายข้อ (ปัญหาสุขภาพ)