Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
[1] ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
(1.1) ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ
แผลที่เกิดจากโดนระเบิด (explosive wound)
แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ (crush wound)
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง (stab wound หรือ peneturating wound)
แผลที่เกิดจากกากระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน (traumatic wound)
แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด (cut wound)
แผลที่เกิดจากถูกยิง (gunshot wound)
แผลที่เกิดจากการผ่าตัด (surgical wound , sterile wound หรือ incision wound)
แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง (lacerated wound)
แผลที่เกิดจากการถูไถ ถลอก (abrasion wound)
แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง (infected wound)
แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน (stump wound)
แผลที่เกิดจากการกดทับ (bedsore, decubitus ulcer, pressure injury)
แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
จากไฟไหม้ น้ำร้อนลวก (burn and scald)
จากสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
จากไฟฟ้ำช็อต (electrical burn)
จากรังสี (radiation burn)
แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
(1.2) ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
แผลลักษณะแห้ง (dry wound) = ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกัน
แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound) = ลักษณะของขอบแผลไม่ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง มีสารคัดหลั่ง
(1.3) ชนิดของแผลแบ่งตามลำดับความสะอาด
Class I: Clean wound ประเภทที่ 1
แผลผ่าตัดสะอาด อัตราเสี่ยงต่อกำรติดเชื้อ ≤ 2%
Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2
แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ 5-15 %
Class III: Contaminated ประเภทที่ 3
แผลปนเปื้อน อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥15%
Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4
แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ อัตราเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ≥30%
(1.4) ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก หรือแผ่นเหล็กและตะปูเกลียว
การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (NPWT) เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย หรือแผลเรื้อรังโดยการปิดแผลสูญญากาศ
แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดที่เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสียจากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบายโดยการผ่าตัดเปิดหลอดลม เพื่อใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินหายใจ
แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นแผลท่อระบายที่ทำการเจาะปอด เพื่อใส่ท่อระบายของเสียออกจากปอดในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด
แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy) เป็นแผลท่อระบายที่ผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินอาหาร
(1.5) ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
1.3) การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema) ส่งผลกระทบต่อการขนส่งออกซิเจน และสารอาหารเข้าสู่แผลทำให้แผลหายช้า
1.4) การติดเชื้อ (infection) ทำให้แผลหายช้า
1.2) ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment) ทำให้การหายของแผลและมีความเจ็บปวดน้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่า
1.5) ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
1.5.1)) slough มีลักษณะเปียก (moist) สีเหลือง (yellow) เหนียว (stringy) หลวมยืดหยุ่น (loose) ปกคลุมบาดแผล
1.5.2)) eschar มีลักษณะหนา เหนียว (thick) คล้ายหนังสัตว์มีสีดำ (black) ลักษณะเนื้อตายนี้ต้องตัดออกก่อนการทำความสะอาดแผล
1.1) แรงกด (pressure) การนอนในท่าเดียวนาน ๆ ทำให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก
1.6) ความไม่สุขสบาย (incontinence) การมีปัสสาวะและอุจจาระ กะปิดกะปอยทำให้ผิวหนังเปียกแฉะทำให้แผลสกปรกตลอดเวลา
ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
2.3) น้ำในร่างกาย (body fluid) ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลช้ากว่า
2.2) ผู้ที่มีโรคเรื้อรัง แผลจะหายช้ากว่าคนปกติ
2.1) อายุ ผู้ที่มีอายุน้อยแผลจะหายเร็วกว่าผู้สูงอายุ
2.4) การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง โดยเฉพาะแผลเบาหวาน แผลกดทับ จะทำให้บาดแผลหายช้ากว่าคนปกติ
2.5) ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสี การกดภูมิคุ้มกันอันเนื่องมาจากโรค หรือยาส่งผลทำให้แผลหายช้า
2.6 ภาวะโภชนาการ สารอาหารที่จำเป็นต่อการหายของแผล
[2] ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
(2.1) ลักษณะการหายของแผล (Type of wound healing)
การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary intention healing) เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention healing ) เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Tertiary intention healing) เป็นแผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ เนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการการแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
(2.2) กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase) เป็นระยะการสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase) จะเกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นาที
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase) เป็นระยะสุดท้ายของการสร้าง และความสมบูรณ์ของคอลลาเจน
(2.3) วิธีการเย็บแผล
Interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลที่ต้องตัดวัสดุเย็บแผลในทุกฝีเข็ม
2.1) Simple interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้งสองติดกัน เหมำะสำหรับเย็บบาดแผลผิวหนังทั่วไป
2.2) Interrupted mattress method เป็นวิธีการเย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในรายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมำะสำหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
Subcuticular method เป็นการเย็บแผลแบบ continuous method แต่ใช้เข็มตรงในการเย็บ และซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมาะสำหรับการเย็บตกแต่งเพื่อความสวยงาม
Continuous method เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล หรือความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จสิ้นการเย็บแผล
Retention method (Tension method) เป็นวิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อพยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก
(2.4) วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
1.1) เส้นใยธรรมชาติ ได้แก่ catgut ทามาจาก collagen ใน submucosa ของลำไส้แกะหรือวัว
1.2) เส้นใยสังเคราะห์ เช่น polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) ละลายได้เร็ว 5-10 วัน ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก
วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-absorbable sutures)
2.1) เส้นใยตามธรรมชาติ เช่น ไหมเย็บแผล (silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย
2.2) เส้นใยสังเคราะห์ เช่น nylon มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล แต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย
2.3) วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ เช่น ลวดเย็บ (staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
[3] วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
3.1) อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
1.1) ชุดทำแผล (dressing set) ที่ปราศจากเชื้อ
1.2) สารละลาย (solution)
1) น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution) 0.9% NSS external use
3) เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine solution) เป็นน้ำยาที่ระคายเคืองต่อผิวหนังน้อยกว่าทิงเจอร์ไอโอดีน
2) แอลกอฮอล์ ที่นิยมใช้ คือ alcohol 70% ใช้เช็ดผิวหนังรอบแผล ฆ่าเชื้อ
วัสดุสำหรับปิดแผล
2.3) ผ้าซับเลือด (abdominal swab) ใช้ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
2.4) วายก๊อซ (y-gauze) เป็นผ้าก็อซที่ตัดตรงกลางแผ่นเป็นรูปตัว Y ใช้ปิดแผลที่มีการใส่ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
2.2) ผ้าก๊อซหุ้มสำลี (top dressing) สำหรับปิดแผลที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
2.5) วาสลินก๊อซ (vaseline gauze) เป็นก๊อซชุบวาสลิน สำหรับปิดแผลเพื่อไม่ให้อากาศเข้าสู่แผล
2.1) ผ้าก๊อซ (gauze dressing) สำหรับปิดแผลขนาดเล็กและมีสำรคัดหลั่งเล็กน้อย
2.6) ก๊อซเดรน (drain gauze) ผ้าก๊อซลักษณะเป็นสายยาว ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
2.7) transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป มีลักษณะเป็นแผ่นฟิล์มโปร่งใส
2.8) แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้
2.9) antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฎิชีวนะ
วัสดุสำหรับยึดติดผ้าปิดแผล
เมื่อทำแผลเสร็จแล้วต้องทำให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่ วัสดุที่ใช้คือ plaster ชนิดธรรมดา เช่น transpore เพราะง่าย สะดวก
ข้อเสียคือ ระคายเคืองผิวหนัง และเจ็บขณะดึงออกจากแผล
อุปกรณ์อื่น ๆ
กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum)
ช้อนขูดเนื้อตาย (curette)
กรรไกรตัดไหม (operating scissor)
อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก
ชามรูปไต
ถุงพลาสติก
(3.2) วิธีทำการตัดไหม
การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ
ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด
การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่
ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม
การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก
เป็นอัน ๆ โดยใช้ tooth forceps
กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple”
ทำความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออก
ด้วยเบนซิน
หลังจากตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้
แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน
(3.3)การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย (Tube drain)
การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล สำหรับ Penrose drain โดยปกติแพทย์จะมีแผนการรักษาให้ตัดท่อยางให้สั้นลง (short drain) ทุกวัน
ใช้ non-tooth forceps หยิบสำลีชุบ alcohol 70% ส่งต่อให้ tooth forceps
เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากในออกนอกแบบครึ่งวงกลมหรือวงกลมจนสะอาด
ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบาย เช็ดด้วยสำลีแห้ง
พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบาย
อีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม
(3.4) คำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตนเอง
รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และเสริมโปรตีน
วิตามิน และเกลือแร่ เพื่อสร้างเนื้อเยื่อและเสริมความแข็งแรงให้กับแผล
ระวังไม่ให้แผลถูกน้ำ หรือเปียกชื้น
หากเกิดอาการคันหรือแพ้พลาสเตอร์ ควรแจ้งให้พยาบาลทราบ ไม่ควรแคะ
แกะหรือเกาเพราะจะทำให้ผิวหนังรอบแผลช้ำถลอกเกิดการอักเสบติดเชื้อ
[4] วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
(4.1) มีวัตถุประสงค์
4.ให้ความอบอุ่นบริเวณนั้น ๆ
5.ช่วยให้อวัยวะอยู่คงที่ และพยุงอวัยวะไว้
3.ช่วยพยุงผ้าปิดแผลให้อยู่กับที่
6.รักษารูปร่างของอวัยวะให้พร้อมที่จะใส่อวัยวะเทียม
2.ใช้เป็นแรงกดป้องกันเลือดไหล
1.ป้องกันการติดเชื้อ
(4.2) ชนิดของผ้าพันแผล
2.ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage) เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze) และชนิดยืด (elastic bandage)
3.ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage) เป็นผ้าที่มีรูปร่างแตกต่างกันไป เช่น ผ้าพันท้องหลายหาง
1.ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage) เป็นผ้าสามเหลี่ยมทำด้วยผ้าเนื้อละเอียดไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง
(4.3) หลักการใช้ผ้าพันแผล
การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม ถ้าลงน้ำหนักมือมากอาจทำให้แน่นเกินไป
ต้องทำความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิดทับ ต้องระวังหากพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอาจเจ็บแผล
ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้ำ ต้องใช้ผ้ำก๊อสคั่นระหว่ำงนิ้วก่อน ป้องกันการเสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
การพันผ้าบริเวณเท้า ขา สะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้ เพื่อช่วยให้ผู้พันผ้าสะดวกและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการพันผ้าในตำแหน่งนั้น ๆ
ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบาย วางอวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
(4.4) การพันผ้าแบบชนิดม้วน
3.การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse) เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
4.การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight) เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า เพื่อให้ข้อดังกล่าวเคลื่อนไหวได้
2.การพันแบบเกลียว (spiral turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
5.การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent) เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิดแผลที่ศีรษะ
หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump) เพื่อบรรเทาอาการบวม
1.การพันแบบวงกลม (circular turn) เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
[5] ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
(5.1) ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
5.1.1)) ปัจจัยภายในร่างกาย
2.ภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ จนกระทั่งทำให้ระดับalbumin ในเลือดน้อยกว่ำ 3.5 mg % จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้
3.การได้รับยารักษา เช่นยาขับปัสสาวะ ยาระบาย ยาคลายกล้ามเนื้อ ยาระงับประสาท
ยากันชัก ยาแก้ปวด สามารถทำให้เกิดแผลกดทับได้
1.อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป ผลของความชรา
4.การผ่าตัด ที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับซึ่งจากสาเหตุของการจำกัดการเคลื่อนไหวระหว่างผ่าตัดและการดมยาสลบ
5.1.2)) ปัจจัยภายนอกร่างกาย
3.แรงเฉือน เป็นแรงดึงรั้งระหว่างชั้นผิวหนังเกี่ยวข้องกับแรงโน้มถ่วงของโลก
และแรงต้านที่ทำให้ผิวหนังอยู่กับที่
2.แรงเสียดทาน เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
1.แรงกด เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วย กับพื้นรองรับน้ำหนัก
4.ความชื้น เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้ความต้านทานต่อแรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย
(5.3) ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น มีรอยแดงบริเวณเนื้อเยื่อรอบๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
(5.4) การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
2.การเฝ้าระวังความเสี่ยงและควรการประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
3.ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
3.2)การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
3.3)การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
3.1)ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
3.4)การดูแลและคำแนะนะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
3.5)การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
1.การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
[6] กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
(6.1) เกณฑ์การประเมินผล
2.ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
3.ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
1.การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (stage of wound healing)
(6.2) การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
6.2.1)) ด้านร่างกาย
5.แนะนำไม่ให้แผลเปียกน้ำ
6.ช่วยทำความสะอาดร่างกายบางส่วนเท่าที่จำเป็น
4.กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างน้อยวันละ 2,000 มิลิลิตร
7.จัดสิ่งแวดล้อมสถานที่ให้สะอาด
3.แนะนำและกระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีวิตามินซีสูง
8.จัดท่านอนให้ศีรษะสูงเพื่อช่วยลดอาการตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้อง
2.ทำแผล dry dressing OD ด้วยวิธี aseptic technique
9.ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและติดตามอาการแพ้ยาที่อาจเกิดได้
1.ประเมินประเภทแผลผ่าตัดและขั้นตอนการหายของแผล
10.ติดตามอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นได้
6.2.2)) ด้านจิตใจ
2) การพยาบาลแบบเอื้ออาทร
3) การพยาบาลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
1) การพยาบาลแบบองค์รวม
4) การพยาบาลด้วยน้ำใจไมล์ที่สอง
6.2.3)) ด้านสังคม
ควรจะได้รับการต้อนรับจากบุคลากร ทางการแพทย์ของทีมสุขภาพ ผู้ป่วยและญาติของผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลเตียงใกล้เคียง โดยใช้แผนความต้องการของมนุษย์ 8 ขั้นของมาสโลว์
6.2.4)) ด้านจิตวิญญาณ
2) แนะนำให้สวดมนต์ทำสมาธิก่อนนอน
3) แนะนำให้ทำใจปล่อยวางกับความเจ็บป่วยที่เป็นสัจธรรมและทุกขเวทนา
1) ขณะนอนพักบนเตียงให้ฟังเพลงหรืออ่านหนังสือ
(6.3) การประเมินผล (Evaluation)
1.การประเมินผลการพยาบาล เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
1.2)ประเมินอาการแทรกซ้อนและปลอดภัยตามหลัก SIMPLE
1.3)ประเมินสัญญาณชีพ
1.1)ประเมินการหายของแผลผ่าตัดเป็นไปตามstage of wound healing
1.4)ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วย
1.5)ประเมินความพึงพอใจด้านจิตใจและจิตวิญญาณ
1.6)ประเมินความพึงพอใจและประทับใจในการบริการพยาบาล
2.การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล
2.2)ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่
2.1)ประเมินการปฏิบัติการพยาบาลตามแผนที่วางไว้
3.การประเมินผลคุณภาพการบริการ
พัฒนาการปฏิบัติในครั้งต่อไปโดยใช้วงจร PDCA