Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Acute Cholecystitis ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน, นางสาวจุราทิพย์ แจ่มพิจิตร…
Acute Cholecystitis
ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน
การรักษา
order for one day
2 กรกฎาคม 2563
NSS 1000 ml v drip 40 ml/hr
DTX ทุก 8 ชั่วโมง keep 80 - 200
07.00 น.= 134
15.00 น.= 201
Cont. ATB
Tramol 50 mg v prn ทุก 6 ชั่งโมง
Prasil 1 amp v prn ทุก 8 ชั่วโมง
order for continuation
2 กรกฎาคม 2563
mixtard 10 u sc
med ตามยาเดิม
DM HT HD
ข้อมูลผู้ป่วย
ชื่อ
: นางทองใบ ชินชาด อายุ 63 ปี
Admit
: 31 กรกฎาคม 2563
Diagnosis
: Acute Cholecystitis
U/D
: โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ
Chief compian
: ปวดจุกใต้ท้องลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน 1 ครั้ง
3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล
Present illness
: 3 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาล มีอาการปวดจุกใต้ท้องลิ้นปี่ คลื่นไส้อาเจียน 1 ครั้ง อาการไม่ดีขึ้นจึงได้มาที่โรงพยาบาลวาปีปทุม
History of past illness
: เมื่อ 21 ปีที่แล้ว เริ่มเป็นโรคเบาหวาน ต่อมาเป็นโรคความดันโลหิตสูง และเป็นโรคหัวใจ ปฏิเสธการแพ้ยาแพ้อาหาร ไม่เคยได้รับการผ่าตัด
อาการและอาการแสดงในปัจจุบัน
ผู้ป่วยรู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง มีอาการเหนื่อย อ่อนเพลีย หายใจได้เองรับประทานข้าวต้มที่โรงพยาบาลจัดให้ได้ 3-4 คำ ไม่มีคลื่นไส้อาเจียน ไม่มีอาการท้องอืด แน่นท้อง bowel sound 8 ครั้ง/นาที มีอาการบวมที่มือด้านขวา ผู้ป่วยบอกว่าปวดใต้ท้องลิ้นปี่
pain score 5 คะแนน การนอนหลับสนิทดีตั้งแต่ 21.00 - 06.00 น.
ปัสสาวะ 4-5 ครั้ง/วัน ไม่มีอาการแสบขัด ยังไม่ขับถ่าย
น้ำหนัก
: 53 kg
ส่วนสูง
: 160 cm
BMI
: 20.70
แปลผล
: รูปร่างสมส่วน
V/S
T= 37.5 C P= 82 bpm RR= 20 bpm BP= 110/60 mmHg
พยาธิสภาพ
เป็นโรคที่เกิดจากการอักเสบของถุงน้ำดีซึ่งเมื่อเกิดขึ้นทันทีและมีอาการรุนแรงแต่รักษาหายได้ภายใน 1-2 สัปดาห์ เรียกว่า โรคถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน แต่ถ้าอาการอักเสบเกิดขึ้นบ่อยครั้งซ้ำๆ แต่ละครั้งไม่รุนแรงและมักมีอาการอักเสบไม่ชัดเจน เรียกว่า โรคถุงน้ำดีอักเสบเรื้อรัง
ผลตรวจทางห้องปฎิบัติการที่ผิดปกติ
31 กรกฎาคม 2563
Hct 32.9 % (36-47%)
Hb 10.3 gm/dl (12.4-16.4)
WBC 15,720 cell/mm3 (5,000-10,000)
Neutrophil 78 % (40-75)
Lymphocyte 8 % (20-45)
ปัญหาทางการพยาบาลและการวางแผนแก้ไข
ปัญหาที่1
ไม่สุขสบายเนื่องจากปวดท้อง
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่าปวดใต้ท้องลิ้นปี่
O: Pain score 5 คะแนน
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินระดับความปวดของผู้ป่วยใช้ pain score ในการประเมิน และสังเกตพฤติกรรมในผู้ป่วยที่รู้สึกตัว
ประเมิน vital signs ทุก 4 ชั่วโมง
จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่าที่สุขสบาย จัดบริเวณรอบๆเตียงให้สงบเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
การพูดคุยหรือเปิดเพลงหรือหากิจกรรมเบาๆให้ผู้ป่วยทำ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจลดอาการปวดให้ผู้ป่วย
ให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล ลดการกระทบ
ให้ยาลดปวดตามแผนการรักษา และ Obs อาการผู้ป่วยหลังได้รับยา
ปัญหาที่2
เสี่ยงต่อการได้รับสารอาหารไม่เพียงพอเนื่องจากเบื่ออาหาร
และรับประทานอาหารได้น้อย
ข้อมูลสนับสนุน
S: ผู้ป่วยบอกว่าเบื่ออาหาร
O: รับประทานอาหารได้มื้อละ 3-4 คำ
กิจกรรมการพยาบาล
ทำความสะอาดปากและฟันเพื่อเพิ่มความอยากอาหาร
แนะนำอาหารที่มีประโยชน์ อาหารอ่อน รสจืด
จัดอาหารครั้งละน้อยๆและเพิ่มมื้ออาหารเป็นมื้อละ 5 - 6 มื้อ และไม่ควรเร่งรีบในการรับประทานอาหาร
จัดอาหารให้น่ารับประทาน
แนะนำใหชั่งน้ำหนักสับดาหาละ 1 - 2 ครั้ง
ติดตามผลการตรวจทางห้องปฎิบัติการ
อาการและอาการแสดง
เจ็บ/ปวดลึกๆใต้ชายโครงขวาอาจร่วมกับกดเจ็บ (ต่ำแหน่งของถุงน้ำดี)ทันที โดยเฉพาะเวลาหายใจเข้าหรืออาจร้าวไปไหล่ขวา
มีไข้มักเป็นไข้ต่ำและมักมีนหนาวสั่น แต่บางคนอาจมีไข้สูง
คลื่นไส้ อาเจียน แน่นท้อง ท้องเฟ้อ
เมื่อเป็นมากอาจมีตาตัวเหลือง(โรคดีซ่าน) อุจจาระสีซีดและมีปัสสาวะสีเหลืองเข้มจากน้ำดีไหลลงสู่ลำไส้ไม่ได้จึงย้อนเข้ากระแสเลือด หรือเมื่อเกิดถุงน้ำดีแตกจะมีไข้สูง หน้าท้องแข็ง กดเจ็บทุกส่วนของช่องท้องจากการเกิดเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
สาเหตุ
การอักเสบของถุงน้ำดีมักเกิดจาก 2 สาเหตุ
ถุงน้ำดีอักเสบจากนิ่ว เป็นสาเหตุของโรคถุงน้ำดีอักเสบที่พบมากถึง 95% อาจเกิดจากก้อนนิ่วในถุงน้ำดีหรือตะกอนของถุงน้ำดีไปอุดตันทางออกถุงน้ำดีจนทำให้เกิดการติดเชื้อและการอักเสบ ต่อมาอาจเกิดถุงน้ำดีเป็นหนอง ถุงน้ำดีขาดเลือดเกิดเนื้อตายเน่า
ถุงน้ำดีอักเสบจากสาเหตุอื่น พบได้ประมาณ 5% เช่น ถุงน้ำดีได้รับอุบัติเหตุฉีกขาด ถุงน้ำดีหรือท่อน้ำดีเกิดเนื้องอก ท่อน้ำดีตีบตันจากพังผืด การทำงานที่ผิดปกติของถุงน้ำดีในผู้ป่วย ICD ผู้ป่วยสูงอายุที่มีเส้นเหลือเสื่อม ติดเชื้อ หรือได้รับอาหารทางเส้นเลือดนานๆ
การตรวจวินิจฉัย
แพทย์วินิจฉัยโรคถุงน้ำดีอักเสบจากการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจนับเม็ดเลือด เพื่อประเมินการอักเสบติดเชื้อ การตรวจเลือดต่างๆ เช่น การทำงานของตับ เพื่อวินิจฉัยแยกโรค เพราะบางครั้งอาการของโรคคล้ายคลึงกับกระเพาะอาหารอักเสบหรือโรคแผลในกระเพาะอาหาร และโรคตับอ่อนอักเสบ
การรักษา
งดอาหารและน้ำทางปากในระยะที่มีอาการปวดท้องมาก ควรงดอาหารมัน ซึ่งจะไปกระตุ้นให้มีการบีบตัวของถุงน้ำดี กรณีผู้ป่วยมีอาการไม่รุนแรงมาก ควรให้รับประทานอาหารที่มีไขมันน้อย
ในกรณีที่ปวดมาก บรรเทาอาการปวดโดยการให้บารอลแกน ฉีดทุก 4 ชั่วโมงหรือเพทิดีน 50 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าเส้นเลือดทุก 6 ชั่วโมง
ให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดการติดเชื้อ มีไข้สูง
ในกรณีผู้ป่วยปวดท้อง อาเจียน หรือท้องอืดมากต้องใส่สายยางเข้าทางจมูกถึงกระเพาะอาหาร เพื่อดูดกรด ลม และน้ำออกจากกระเพาะและลำไส้
การผ่าตัด
ภาวะแทรกซ้อน
ถุงน้ำดีเป็นหนอง
ถุงน้ำดีขาดเลือดมีเนื้อตาย
ถุงน้ำดีแตก ติดเชื้อในช่องท้อง
ติดเชื้อในกระแสเลือด อาจเสียชีวิตได้
นางสาวจุราทิพย์ แจ่มพิจิตร รหัส612701017
เลขที่17