Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
บทที่ 6 การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
6.1 ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสริมการหายของแผล
ชนิดของแผล (Type of wound)
3.แบ่งตามลำดับความสะอาด
Class III: Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน
Class II: Clean-contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
Class I: Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด
Class IV: Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
4.แบ่งตามระยะเวลาการเกิด
1.แผลที่เกิดเฉียบพลัน(acute wound)
2.แผลเรื้อรัง(chronic wound)
3.แผลเนื้อตาย(gangrene wound)
2.แบ่งตามลักษณะ
2.แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound)
1.แผลลักษณะแห้ง (dry wound)
5.แบ่งตามการรักษา
3.แผลท่อระบาย
4.แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube)
2.การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ(Negative Pressure Wound Therapy: NPWT)
5.แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain)
1.การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง(retention)
6.แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy)
1.แบ่งตามสาเหตุ
9.แผลที่เกิดจํากกํารถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
10.แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
8.แผลที่มีขอบแผลขําดกะรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
11.แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound
7.แผลที่เกิดจํากถูกยิง เรียก gunshot wound
12.แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore
6.แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
13.แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
13.1จากไฟไหม้น้ำร้อนลวก (burn and scald)
13.2จากสารเคมีที่เป็นด่าง(alkaline burn)
13.3จากสารเคมีที่เป็นกรด(acid burn)
13.4จากถูกความเย็นจัด(frost bite)
13.5จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
13.6จากรังสี(radiation burn)
5.แผลที่เกิดจํากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
14.แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง(skin graft)
4.แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
3.แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stabwound
2.แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัดเรียก cut wound
1.แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียกsurgical wound
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
1.4 การติดเชื้อ (infection)
1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
1.5 ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
1.5.1 slough มีลักษณะเปียก (moist)
1.5.2 eschar มีลักษณะหนา เหนียว (thick)
1.1แรงกด (pressure)
1.6 ความไม่สุขสบาย (incontinence)
ปัจจัยระบบ
(Systemic factors)
2.2โรคเรื้อรัง(chronic disease)
2.3 น้ำในร่างกาย (body fluid)
2.1 อายุ (age)
2.4 การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
2.5 ภําวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา(immunosuppression and radiation therapy)
2.6 ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
6.3วิธีการทำแผลชนิดต่างๆและการตัดไหม
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก (Wet dressing)
ใช้ผ้าgauze ชุบน้ำยา(solution) ใส่ในแผล(packing)
5.ปิดแผลด้วยผ้าgauzeและปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
3.ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
2.ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
1.เปิดแผลโดยใช้มือ(ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC
การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย (Tube drain)
3.ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
4.ใช้สำลีชุบalcohol70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมา
2.ใช้non-tooth forceps หยิบสำลีชุบalcohol70% เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากในออกนอกแบบครึ่งวงกลมหรือวงกลม
5.กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่ออย่างให้สั้น
1.การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
6.พับครึ่งผ้าgauzeวางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauzeปิดทับท่อระบาย
หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย
การทำแผลผ่าตัดแบบแห้ง (Dry dressing)
5.หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผล
6.หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
4.หยิบtooth forceps ใช้รับของsterile ทำหน้าที่เป็นdressing forceps
7.ทําแผลด้วย antiseptic solutionตามแผนการรักษา
3.หยิบnon-tooth forceps ใช้คีบส่งของsterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps
8.ปิดแผลด้วยgauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวาง
2.เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC) หยิบforceps
9.เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอดmask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
1.เปิดแผลโดยใช้มือ(ใส่ถุงมือ) หยิบผ้าปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผล
การตัดไหม (Sutureremoval)
3.การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด
4.การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม
2.การตัดไหมที่เย็บแผลชนิดinterrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยกเป็นอัน ๆ โดยใช้tooth forceps
5.กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด
1.ทำความสะอาดแผลใช้alcohol 70% เช็ดรอบแผล
6.ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน
6.4วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
หลักการพันแผล
6.การพันผ้าบริเวณเท้า ขํา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้น
6.การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้น
5.ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน
4.ต้องทำความสะอาดบาดแผลและปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน
3.การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม
2.ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
1.ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวาง
วิธีการพันแผล
การพันผ้าแบบชนิดม้วนมี 5แบบ
การพันแบบเกลียวพับกลับ(spiral reverse)
เหมาะสำหรับอวัยวะที่เป็นทรงกระบอก
การพันเป็นรูปเลข 8(figure ofeight)
เหมาะสำหรับพันบริเวณข้อพับ
การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent)
เหมาะสำหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิดแผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา
2.การพันแบบเกลียว (spiral turn)
เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก
1.การพันแบบวงกลม(circular turn)
เหมาะสำหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก
1.การใช้ผ้าสามเหลี่ยม ผ้าสามเหลี่ยมเป็นสามเหลี่ยมที่มีมุมยอดเป็นมุมฉาก ขนาดของผ้าที่ใช้ขึ้นอยู่กับขนําดของตัวผู้ป่วยและอวัยวะที่ต้องการพันผ้า
2.การใช้ผ้าพันแผลชนิดม้วน มีหลักการพันผ้า ได้แก่ เริ่มต้นพันผ้าจากส่วนเล็กไปหาส่วนใหญ่ พันผ้าเข้าหาตัวผู้ป่วย
6.6กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
4.การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
2.ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
5.การประเมินผล (Evaluation)
1.การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
6.2ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล(Type of wound healing)
2.การหายของแผลแบบทุติยภูมิ(Secondaryintentionhealing)
เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
3.การหายของแผลแบบตติยภูมิ(Tertiaryintentionhealing)
เมื่อทำการรักษาโดยการทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการการแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
1.การหายของแผลแบบปฐมภูมิ(Primaryintentionhealing)
เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
กระบวนการหายของแผล(Stage of wound healing)
ระยะ2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
ระยะ3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
ระยะ1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
6.5ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
1.2ภาวะโภชนาการ
1.3ยาที่ได้รับการรักษา
1.1อายุ
1.4การผ่าตัด
2.ปัจจัยภายนอกร่างกาย
2.2แรงเสียดทาน
2.3แรงเฉือน (หมายถึงแรงกระทำในทิศทางตั้งฉากกับงาน)
2.1แรงกด
2.4ความชื้น
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่3
แผลลึกถึงชั้นไขมัน(subcutaneous)แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก
ระดับที่ 4
แผลลึกเป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
ระดับที่ 2
ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ มีหนังแท้ถูกทำลายฉีกขาดเป็นแผลตื้น
ระดับที่1
ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที