Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - จากไฟไหม้ น้ําร้อนลวก (burn and scald)
      - จากสารเคมีที่เป็นด่าง (alkaline burn)
      - จากสารเคมีที่เป็นกรด (acid burn)
      - จากถูกความเย็นจัด (frost bite)
      - จากไฟฟ้าช็อต (electrical burn)
      - จากรังสี (radiation burn)
  - - - ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันทีที่เปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
      - เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล ผลจากแรงระหว่างเนื้อเยื่อแผลกับแผ่นโฟม ทําให้เลือดไหลมาสู่แผล
      - กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด (mechanical stretching)
      - ลดแบคทีเรียในแผล ในการดูแลผู้ป่วยมีแผลที่รักษาแผลด้วยสุญญากาศ พยาบาลต้องผ่านการอบรมหลักสูตร เฉพาะทางสําหรับการดูแลผู้ป่วยที่มีแผล
  - - - แรงกด pressure) การนอนในท่าเดียวนาน ๆ ทําให้เลือดไหลเวียนไม่สะดวก เลือดไปเลี้ยงบาดแผลน้อยลงเกิดเป็นรอยแดง หรือทําให้แผลเกิดการลุกลามมากยิ่งขึ้น
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment) การหายของแผลและมีความเจ็บปวด น้อยในภาวะแวดล้อมชุ่มชื้นหายเร็ว 3-5 เท่า ในภาวะแวดล้อมแห้งกว่า
      - การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema) การได้รับอันตรายทํา ให้เนื้อเยื่อเกิดอาการบวม (edema) อาการบวมส่งผลกระทบต่อการขนส่งออกซิเจน และสารอาหาร เข้าสู่แผลทําให้แผลหายช้า
      - การติดเชื้อ (infection) ทําให้แผลหายช้า ในกรณีที่มีการติดเชื้อจึงต้องเก็บสิ่ง ตัวอย่างส่งตรวจ (specimen) เช่น เก็บหนองส่งเพาะเชื้อ (culture) เพื่อการรักษาโดยเลือกใช้ยา ปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์ฆ่าเชื้อโรคชนิดนั้นได้
      - ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
        
        slough มีลักษณะเปียก (moist) สีเหลือง (yellow) เหนียว (stringy) หลวมยืดหยุ่น (Loose) ปกคลุมบาดแผล
        
        eschar มีลักษณะหนา เหนียว (thick) คล้ายหนังสัตว์มีสี ดํา (black) ลักษณะเนื้อตายนี้ต้องตัดออกก่อนการทําความสะอาดแผล จะทําให้แผลหายได้ดีตามลําดับ
      - ความไม่สุขสบาย (incontinence) การปัสสาวะและอุจจาระกะปิดกะปอยทําให้ ผิวหนังเปียกแฉะทําให้แผลสกปรกตลอดเวลา เป็นปัญหาในการดูแลแผล
    - - อายุ (age) คนที่มีอายุน้อยบาดแผลจะหายได้เร็วกว่าคนที่มีอายุมาก เพราะ มีภาวะการเจริญเติบโตและสุขภาพแข็งแรงกว่า โอกาสเกิดแผลเป็นได้น้อยกว่า
      - โรคเรื้อรัง (chronic disease) โรคที่มีผลกระทบต่อการหายของแผล ได้แก่ โรคหลอดเลือดแดง (Coronary artery disease) โรคเกี่ยวกับหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral vascular disease) มะเร็ง (Cancer) เบาหวาน (diabetes mellitus)
      - น้ำในร่างกาย (body fluid) ผู้ป่วยอ้วนการหายของแผลค่อนข้างช้า เพราะเลือด ไปเลี้ยงน้อยทําให้เซลล์ได้รับออกซิเจนและสารอาหารไม่พอเพียงต่อการหายของแผล
      - การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies) กรณีมีแผลของ อวัยวะส่วนปลาย (lower extremities) โดยเฉพาะแผลเบาหวาน แผลกดทับ จะทําให้บาดแผลหาย ช้ากว่าที่ควรจะเป็น
      - ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immนnosuppression and radiation therapy) การกดภูมิคุ้มกันอันเนื่องมาจากโรค หรือยาส่งผลทําให้แผลหายช้า และการรักษาด้วยรังสีรักษาอาจเป็น สาเหตุทําให้เกิดแผลหรือเกิดการเปลี่ยนแปลงของสีผิวหนังในขณะหรือหลังการรักษา
      - ภาวะโภชนาการ (nutritional status) สารอาหารที่จําเป็นต่อการหายของแผล คือ โปรตีน, อัลบูมิน, คาร์โบไฮเดรต, ไขมัน, วิตามินเอ, ซี, เค, บี6, บี2, บี 1, ทองแดง (Cu), เหล็ก (Fe) และสังกะสี (Zn)
- - - - เป็นแผลประเภทที่ ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย และเป็นแผลที่สะอาด
    - - เป็นแผลขนาด ใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทําลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
    - - เป็นแผลชนิดเดียวกับ แผลทุติยภูมิ เมื่อทําการรักษาโดยการทําแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด และไม่มีอาการ การแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
  - - - เป็นระยะการสร้างเนื้อเยื่อใหม่จะเริ่มตั้งแต่วันที่ 4-12 วัน
      - หลังจากวันที่ 4 กระบวนการสร้างคลอลาเจน (collagen synthesis) จะเริ่มขึ้นไปพร้อมกับไป angiogenesis
      - กรณี fibroblast ทําหน้าที่ผิดปกติทําให้เกิด fibrotic มากเกินไปจะทําให้เกิดรอย แผลเป็นนูน (Keloid) และ ผิวหนังแข็ง (scleroderma)
      - หลังการเกิดบาดแผลในระยะนี้แผลจะเริ่มแข็งแรง ขึ้น และการหดตัวมากขึ้น แผลจะเริ่มแห้ง ตกสะเก็ด และสารคัดหลัง (discharge) ลดลง
    - - เป็นระยะสุดท้ายของการสร้าง และความสมบูรณ์ของคอลลาเจน
      - fbroblast จะเปลี่ยนเป็น myofbroblast (เป็นเนื้อเยื่อลักษณะ เป็นกล้ามเนื้อ)
      - ระยะนี้จะใช้เวลาหลังการผ่าตัด 20 วัน แล้วจะเพิ่มความแข็งแรงของผิวหนังเป็นปกติจะใช้เวลาอีก 60-180 วัน หรือ 2 ปี
      - ระยะที่บาดแผลเริ่มมีความแข็งแรงมากขึ้น แผลเริ่มเล็กลงและแข็งแรงมากขึ้น
    - - เกิดขึ้นก่อน ในเวลา 5-10 นาที เซลล์ที่มีความสําคัญของระยะนี้
      - ได้แก่ platelets, neutrophils, and macrophages
      - สําหรับผู้ป่วยที่ใช้ยาจําพวก NSAID หรือ ยาละลายลิ่มเลือด อาจทําให้เลือดหยุดยาก ต้องนํามาประเมินบาดแผลร่วมด้วย
      - หน้าที่ต่อมาของplatelet คือ ลดการหลังของ cytokine เป็นสารเคมี ที่กระตุ้นให้เกิด acute inflammation
      - มีเลือดไหลออก platelet จะทําหน้าที่แรก คือ หลั่งสาร thrombokinase และthromboplastin
      - ชนิด เป็นตัวการในการกําจัด สิ่งแปลกปลอม พวกแบคทีเรียและเนื้อตายแล้วยังมีความสําคัญต่อกระบวนการหายเป็นอย่างมาก
      - ปัจจัยการเติบโต (growth factor) ช่วยซ่อมแซมและควบคุมกระบวนการหายของแผล สารเคมีนี้
      - ระยะนี้แผลปกติจะใช้เวลา 1-3 วัน
  - - - เป็นวิธีการเย็บแผลแบบต่อเนื่องตลอดความยาวของแผล หรือ ความยาวของวัสดุเย็บแผล โดยไม่มีการตัดจนกว่าจะเสร็จสิ้นการเย็บแผล
    - - Simple interrupted method เป็นวิธีการเย็บแผลเพื่อดึงรั้งให้ขอบแผลทั้ง สองติดกัน เหมาะสําหรับเย็บบาดแผลผิวหนังทั่วไป
      - Interrupted mattress method เป็นวิธีการเย็บแผลโดยการตักเข็มเย็บที่ ขอบแผลสองครั้ง ใช้ในรายที่ต้องการความแข็งแรงของแผล เหมาะสําหรับเย็บแผลที่ลึกและยาว
    - - เป็นการเย็บแผลแบบ Continuous method แต่ใช้เข็มตรง ในการเย็บ
      - ซ่อนวัสดุเย็บแผลไว้ในชั้นใต้ผิวหนัง เหมาะสําหรับการเย็บด้านศัลยกรรมตกแต่งเพื่อ ความสวยงาม
      - วัสดุที่ใช้เย็บเป็นวัสดุชนิดละลายได้เองจึงมีโอกาสเกิดแผลเป็นได้น้อย เนื่องจาก ใช้ไหมละลายเป็นวัสดุในการเย็บแผลจึงไม่ต้องตัดไหมออกเมื่อครบกําหนด
    - - วิธีการเย็บรั้งแผลเข้าหากัน เพื่อ พยุงแผลในกรณีผู้ที่มีชั้นไขมันหน้าท้องหนา หรือแผลที่ตึงมาก
      - วัสดุเย็บแผลที่นิยมใช้ คือ nylon, steel wire, linen และต้องหาวัสดุป้องกันเส้นวัสดุเย็บ แผลกดทับแผลโดยตรง
  - - - เส้นใยธรรมชาติ
        
        catsuit ทํามาจาก collagen ใน submucosa ของลําไส้ แกะหรือวัว
        
        ละลายได้เพราะกระตุ้นให้เกิด acute inflammation โดยรอบ เริ่มยุ่ยสลาย 4-5 วัน และจะหมดไปภายใน 2 สัปดาห์
      - เส้นใยสังเคราะห์
        
        polyglycolic acid (dexon), polyglycan (vicryl) และ polydioxanone (PDS)
    - - เส้นใยตามธรรมชาติ
        
        ไหมเย็บแผล (silk) ราคาถูก ผูกปมง่าย และไม่คลายง่าย
        
        ไหมเย็บมีหลายขนาด ตั้งแต่ 0/0 มีขนาดเสนไหมใหญ่แรงดึงรั้งมาก เหมาะสําหรับเย็บแผลบริเวณที่มี ผิวหนังหนา
      - เส้นใยสังเคราะห์
        
        nylon เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล
        
        ผูกปมยากและคลายได้ง่าย ไม่มีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อมากแต่ผูกปมค่อนข้างลําบาก
      - วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
        
        ลวดเย็บ (Staples) เป็นวัสดุเย็บแผลสําเร็จรูป แต่ต้องมี เครื่องมือสําหรับใส่ลวดเย็บ
- - - - การทําแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทําแผลสะอาด แผลปิด
      - หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทําหน้าที่เป็น transfer forceps 4. หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile ทําหน้าที่เป็น dressing forceps
      - ปิดชุดทําแผล (ตามหลักการของ IC) หยิบ forceps ตัวแรกโดยใช้มือจับด้านนอก ของผ้าห่อชุดทําแผล หยิบขึ้นแล้วใช้ forceps ตัวแรกหยิบ forceps ตัวที่สอง วาง forceps ไว้ ด้านข้างถาดของชุดทําแผล
      - หยิบสําลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็น บริเวณกว้าง 2 นิ้ว
      - หยิบสําลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสําลีแห้ง 7. ทาแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
      - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) หยิบผ้าปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผลอยู่ด้านในทิ้งลง ชามรูปไต หรือถุงพลาสติก
      - ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลําตัวโดยเริ่มติดชิ้นแรกตรง กึ่งกลางของแผลและไล่ขึ้น-ลงตามลําดับ ส่วนหัวและท้ายต้องปิดทับผ้า gauze กับผิวหนังให้สนิท
      - เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
    - - การทําแผลที่ต้องใช้ความ ชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทําแผลเปิด
      - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทําแผลตามหลัก IC หยิบผ้าปิดแผลส่วนบนทิ้ง ลงในชามรูปไตหรือถุงพลาสติก
      - เปิดผ้าปิดแผลชั้นที่ติดกับแผลด้วย tooth forceps หากผ้า gauze แห้งติดแผลใช้สําลีชุบน้ำเกลือหยดบนผ้า gauze ก่อน
      - ทําความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทํา dry dressing 3. ใช้สําลีชุบน้ําเกลือหรือน้ํายาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
      - ใช้ผ้า gauze ชุบน้ํายา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ สารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
      - ปิดแผลด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลําตัว
  - - - ชุดทําแผล (dressing set)
        
        ที่ปราศจากเชื้อ ประกอบด้วย ปากคีบไม่มีเขี้ยว (non-tooth forceps) ปากคีบมีเขี้ยว (tooth forceps) ถ้วยใส่สารละลาย (Iodine Cup) สําลี (cotton ball) และgauze
      - สารละลาย (solution)
        
        น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution)
        
        เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine Solution)
        
        แอลกอฮอล์
    - - วายก๊อซ (y-gauze)
      - วาสลินก๊อซ (Vaseline gauze)
      - ผ้าซับเลือด (abdominal Swab)
      - ก๊อซเดรน (drain gauze)
      - ผ้ากอซหุ้มสําลี (top dressing)
      - transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำ
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล
      - antibacterial gauze dressing
      - ผ้าก๊อซ (gauze dressing)
    - - เมื่อทําแผลเสร็จแล้วต้องทําให้ผ้าปิดแผลอยู่กับที่ วัสดุที่ใช้ คือ plaster ชนิดธรรมดา
    - - กรรไกรตัดไหม (operating scissor)
      - กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum)
      - ช้อนขูดเนื้อตาย (Curette)
      - อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
    - - ชามรูปไต ถุงพลาสติก เป็นต้น
  - - - รับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่และน้ํา วันละ 2,000 มิลิลิตร เสริมโปรตีน วิตามิน และเกลือแร่ เพื่อสร้างเนื้อเยื่อและเสริมความแข็งแรงให้กับแผล
      - หากเกิดอาการคันหรือแพ้พลาสเตอร์ ควรแจ้งให้พยาบาลทราบ ไม่ควรแคะหรือเกา เพราะทําให้ผิวหนังรอบแผลช้ำถลอกเกิดการอักเสบติดเชื้อ ขยายเป็นแผลกว้างได้
      - ระวังไม่ให้แผลถูกน้ำ หรือเปียกชื้น หากแผลชุ่มมากควรแจ้งเจ้าหน้าที่พยาบาล
  - - - เศษไหมส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหม ออกให้หมด เพราะถ้าไหมตกค้างอยู่ใต้ผิวหนัง จะกลายเป็นสิ่งแปลกปลอมและเกิดการอักเสบติดเชื้อได้
      - ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทํา และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้ง ให้ขอบแผลติดกัน (Sterile strip)
      - ตรวจสอบคําสั่งการรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน (total stitches off) หรือตัดอันเว้นวัน (partial stitches off)
    - - ชนิด interrupted mattress โดยใช้ใหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด ซึ่งอยู่ด้านตรงกันข้ามกับปมไหมให้ ตัดไหมด้วยวิธีเดียวกับการเย็บแผลแบบ interrupted method
      - การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม เมื่อดึงไหมออกส่วนที่เป็นปมผูกไว้ อันแรก และส่วนที่อยู่ชิดผิวหนัง ซึ่งติดกับไหมที่เย็บอันที่สองจะหลุดออก ส่วนไหมปมอันถัดไปให้ตัด ไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านเดิม ทําเช่นนี้จนถึงปมไหมอันสุดท้าย
      - ชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก เป็นอัน ๆ โดยใช้ tooth forceps จับชายไหมส่วนที่อยู่เหนือปมที่ผูกไว้ ดึงขึ้นพอตึงมือจะเห็นไหมใต้ ปมโผล่พ้นผิวหนังขึ้นมา และสอดปลายกรรไกรตัดไหมในแนวราบขนาดกับผิวหนังเล็กตัดไหมส่วนที่ อยู่ชิดผิวหนังซึ่งอยู่ใต้ปมที่ผูกแล้วดึงไหมในลักษณะดึงเข้าหาแผลเพื่อป้องกันแผลแยก
      - กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทําความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวด เย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple”
      - ทําความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออก ด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วย alcohol 70% และน้ำเกลือล้างแผล แล้วเช็ดแห้ง ก่อนทําการลงมือตัดไหม หยิบผ้า gauze วางเหนือแผล เมื่อตัดไหมที่ละเข็มให้วางวัสดุเย็บแผลลงบน ผ้า gauze เพื่อนับจํานวนเข็ม
      - ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้ แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน (ถ้าแผลแห้งดี) ถ้าแผลยังติดไม่ดีแพทย์อาจติด sterile strip แล้วจึง ปิดด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์อีกครั้ง
- - - - เป็นผ้าสามเหลี่ยมทําด้วยผ้าเนื้อละเอียด ไม่ระคายเคืองต่อผิวหนัง ด้านยาวยาวกว่าด้านกว้าง
    - - เป็นม้วนกลม ชนิดที่ไม่ยืด (roll gauze) และชนิดยืด (elastic bandage)
    - - scultetus bandage of abdomen
      - Three-tailed bandage of perineum
    - - ต้องทําความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิด ทับ ต้องระวังหากพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอาจเจ็บแผล
      - ตําแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน ป้องกันการ เสียดสีของผิวหนังอาจทําให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
      - การลงน้ําหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ําหนักให้เหมาะสม ถ้าลงน้ําหนักมือ มากอาจทําให้แน่นเกินไป
      - การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้ เพื่อช่วยให้ผู้พันผ้าสะดวกและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการพันผ้าในตําแหน่งนั้น ๆ
      - ตําแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
      - การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคํานึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
      - ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวาง อวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
    - - การใช้ผ้าสามเหลี่ยม ผ้าสามเหลี่ยมเป็นสามเหลี่ยมที่มีมุมยอดเป็นมุมฉาก ขนาด ของผ้าที่ใช้ขึ้นอยู่กับขนาดของตัวผู้ป่วยและอวัยวะที่ต้องการพันผ้า
        
        การใช้ผ้าสามเหลี่ยมพันมือ
        
        การใช้ผ้าสามเหลี่ยมพันเท้า
        
        การใช้ผ้าสามเหลี่ยมคล้องคอ
      - การใช้ผ้าพันแผลชนิดม้วน
        
        การเริ่มต้น การต่อผ้า หรือการจบของการพันผ้า ต้องระวังไม่ตําแหน่งที่เริ่มหรือจบผ้านั้นต้องไม่ตรง กับบริเวณที่เป็นแผลหรือบริเวณที่มีการอักเสบ
        
        การหงายม้วนผ้าก่อนทําการพันผ้า
        
        เริ่มต้นพันผ้าจากส่วนเล็กไปหา ส่วนใหญ่ พันผ้าเข้าหาตัวผู้ป่วย ตั้งต้นและจบผ้าพันด้วยการพันรอบทุกครั้งเพื่อให้ผ้าไม่เลื่อนหลุด
    - - การพันแบบวงกลม (circular turn) เหมาะสําหรับพันอวัยวะที่มีรูป ทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบเกลียว (Spiral turn) เหมาะสําหรับพันอวัยวะที่มีรูปทรงกระบอก เช่น แขน ขา นิ้วมือ นิ้วเท้า
      - การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse) เหมาะสําหรับอวัยวะที่เป็น ทรงกระบอก การพันแบบนี้ใช้พันเมื่อต้องการความอบอุ่นหรือต้องการแรงกด
      - การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight) เหมาะสําหรับพันบริเวณข้อพับ เช่น ข้อศอก ข้อเข่า ข้อเท้า
    - - เหมาะสําหรับการพันเพื่อยึดผ้าปิด แผลที่ศีรษะ หรือการพันแผลที่เกิดจากการถูกตัดแขน ขา (stump) เพื่อบรรเทาอาการบวมและ ทํา ให้คงรูปทรงเดิมซึ่งเตรียมตอแขนหรีตอขาไว้ใส่อวัยวะเทียม (prosthesis)
- - - - ภาวะโภชนาการ
      - ยาที่ได้รับการักษา
      - อายุ
      - การผ่าตัด
    - - แรงเสียดทาน
      - แรงเฉือน
      - แรงกด
      - ความชื้น
  - - - หัวข้อประเมิน
        
        การเสียดสีของผิว
        
        การรับความรู้สึก
        
        ความชื้น
        
        ภาวะโภชนาการ
        
        การทำกิจกรรม
        
        สภาพอันเคลื่อนที่ได้
      - การแปลผล
        
        13 หรือ 14 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับปานกลาง
        
        12 คะแนนหรือน้อยกว่า มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับสูง
        
        15 หรือ 16 คะแนน มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ ระดับต่ำ
    - - ผู้ป่วยที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้
      - ผู้ป่วยที่มีไข้สูงมีเหงื่อออกมาก
      - ผู้ป่วยที่ได้รับยาแก้ปวด ยาระงับชัก ยา steroid
      - ผู้ป่วยที่ระดับความรู้สึกตัวลดลง
      - มีการผ่าตัดที่นานกว่า 3 ชั่วโมง
      - ผู้ป่วยที่มีภาวะพร่องทางโภชนาการ
      - การใส่อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่เป็นเหตุให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวลดลง
    - - ให้การดูแลช่วยเหลือและคําแนะนําทั่วไป
        
        การใช้อุปกรณ์เพื่อช่วยลดแรงกดและแรงเสียดทานที่จะกระทําต่อ ผิวหนัง เช่น alpha bed, mini water bed, pillow gap เป็นต้น
        
        การเคลื่อนย้ายผู้ป่วยให้ใช้วิธียกแทนการดึง/ลาก หรืออาจใช้อุปกรณ์ที่มี แรงเสียดทานต่ํา เช่น PATSLIDE ช่วยในการเคลื่อนย้าย เพราะการดึง/ลากจะทําให้เกิดแรงเสียดทานมาก ผิวหนังฉีกขาดได้ง่าย
        
        การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหวร่างกายหรือให้มีกิจกรรม หรือในรายที่ ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ควรช่วยเหลือในการจัดท่าให้ผู้ป่วย
        
        การให้หม้อนอนแก่ผู้ป่วยควรสอดในขณะที่ผู้ป่วยยกก้นลอย
        
        การประเมินผิวหนังและการดูแลความสะอาด โดยการประเมินผิวหนัง บริเวณปุ่มกระดูกทุกวันหรือทุกครั้งเมื่อพลิกตัว
        
        ดูแลผ้าปูที่นอนให้สะอาด แห้ง และเรียบตึงเสมอ เพื่อลดความเปียกชื้น และลดแรงเสียดทาน
        
        การดูแลแรกรับ โดยการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับใน ผู้ป่วยแรกรับทุกราย
        
        จัดเสื้อผ้าให้เรียบ หลีกเลี่ยงการนอนทับตะเข็บเสื้อและปมผูกต่างๆ เพื่อลดแรงกดเฉพาะที่บนผิวหนัง
      - การดูแลและคําแนะนําเรื่องอาหารและโภชนาการ
        
        ในผู้ป่วยที่ไม่มีข้อจํากัดในการได้รับสารอาหารหรือพลังงานควรดูแลให้ได้รับ สารอาหารครบถ้วนหรือมีแคลอรี่เพียงพอ
      - การดูแลและคําแนะนําเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
        
        ผู้ป่วยได้รับยา ควรประเมินอาการหลังได้รับยา เพื่อให้การช่วยเหลือผู้ป่วย เช่น ยาที่มีผลให้เกิดอาการง่วงซึม การเคลื่อนไหวลดลง
      - การดูแลและคําแนะนะสําหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
        
        กรณีใส่เฝือก ให้ตรวจสภาพผิวหนังก่อนใส่เฝือก ดูแลแต่งขอบเผือกให้ เรียบ และภายหลังการใส่เฝือกบริเวณแขน และขา ให้ยกอวัยวะที่ใส่เฝือกให้สูงเหนือระดับหัวใจเพื่อ ลดอาการบวม
        
        กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงผิวหนัง (Skin traction) ควรประเมินสภาพผิวหนัง อย่างสม่ำเสมอ ตรวจดู elastic bandage ที่พันให้แน่นพอดี ไม่ให้รัดแน่นเกินไป
        
        กรณีใช้กายอุปกรณ์ ดูแลการใส่กายอุปกรณ์ให้พอดีกับร่างกายผู้ป่วย สวมเสื้อก่อนใส่กายอุปกรณ์ เช่น Jewette brace
        
        กรณีใส่เครื่องดึงถ่วงกระดูกที่ขา (skeletal traction) ให้ใช้ผ้านุ่ม รองบริเวณต้นขา ขาหนีบ ก้น ที่อาจกดกับเครื่องดึงถ่วง
        
        กรณีคาท่อระบายทรวงอก กระตุ้นให้ผู้ป่วยขยับตัว ยกตัว หรือ ช่วยเหลือในการเปลี่ยนท่านอนในรายที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ทุก 2 ชั่วโมง
        
        กรณีใส่ Head halter traction ควรใช้ผ้ารองคางไว้เพื่อลดแรงกดจาก เครื่องดึงถ่วงต่อผิวหนัง
        
        กรณีใส่เครื่องช่วยหายใจ ท่อสายยางให้อาหาร ควรเลือกสายยางชนิด อ่อน มีความยืดหยุ่นดี
        
        กรณีใส่ Gardner Well Tongs traction ควรดูแลหมุนน็อตให้แน่น ป้องกันการเลื่อนของ traction ไปกดทับผิวหนังที่ศีรษะด้านใดด้านหนึ่ง
      - การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
        
        ทําความสะอาดผิวหนังที่เปื้อนปัสสาวะหรืออุจจาระทันทีด้วยน้ําหรือ ใช้น้ําสบู่อ่อน ๆ ทําความสะอาด หลีกเลี่ยงใช้สบู่หรือโลชั่นให้ความชุ่มชื้นที่มีส่วนผสมของแอลกอฮอล์
        
        ตรวจสภาพผิวหนังบริเวณสะโพกและส่วนล่างอย่างน้อยเวรละครั้ง หรือแนะนําให้ประเมินด้วยตนเองโดยใช้กระจกดูลักษณะ สี ของผิวหนัง รวมทั้งคลําดูอาการผิดปกติ
        
        สวมใส่ผ้าอ้อมสําเร็จรูปที่ซึมซับได้เร็วและเปลี่ยนทุกครั้งที่ขับถ่าย
        
        ใช้ครีมหรือโลชั่นทาบริเวณผิวหนังเพื่อช่วยเคลือบผิวหนังจากความ เปียกชื้นที่ต้องสัมผัสกับปัสสาวะหรืออุจจาระตลอดเวลา
        
        ประเมินสาเหตุของปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
- - - - การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
      - ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
      - ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
  - - - อาจเกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดสะอาด
      - เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดติดเชื้อ
      - วดแผล เนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทําลายจากการผ่าตัด
    - - เพื่อส่งเสริมการหายของแผลให้เป็นไปตามกระบวนการหายของแผลผ่าตัด
    - - ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
      - การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
      - ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
  - - - ช่วยทําความสะอาดร่างกายบางส่วนเท่าที่จําเป็น
      - จัดสิ่งแวดล้อมสถานที่ให้สะอาด
      - แนะนําไม่ให้แผลเปียกน้ำ
      - จัดท่านอนศีรษะสูงเพื่อช่วยลดอาการตึงของกล้ามเนื้อหน้าท้องบรรเทาอาการ ปวดแผลและส่งเสริมความสุขสบายของผู้ป่วย
      - กระตุ้นให้ผู้ป่วยได้รับน้ําอย่างน้อยวันละ 2,000 มิลิลิตร
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาและติดตามอาการแพ้ยาที่อาจเกิด
      - แนะนําและกระตุ้นให้ผู้ป่วยรับประทานอาหารที่มีวิตามินซีสูง
      - ติดตามอาการข้างเคียงที่ไม่พึงประสงค์ที่อาจเกิดขึ้นได้
      - ทําแผล dry dressing OD ด้วยวิธี aseptic technique
      - ลงบันทึกทางการพยาบาล
      - ประเมินประเภทแผลผ่าตัดและขั้นตอนการหายของแผล
    - - การพยาบาลแบบเอื้ออาทร
      - การพยาบาลด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์
      - การพยาบาลแบบองค์รวม
      - การพยาบาลด้วยน้ําใจไมล์ที่สอง
    - - สร้างสัมพันธภาพ เป็นสิ่งจําเป็นขั้นพื้นฐานที่ควรจะได้รับการต้องรับจากบุคลากร ทางการแพทย์ของทีมสุขภาพ
      - 8 ขั้นของมาสโลว์ นํามาประยุกต์ใช้ได้
    - - แนะนําให้สวดมนต์ทําสมาธิก่อนนอน
      - แนะนําให้ทําใจปล่อยวางกับความเจ็บป่วยที่เป็นสัจธรรมและทุกขเวทนา
      - ขณะนอนพักบนเตียงให้ฟังเพลงหรืออ่านหนังสืออ่านเล่นหรือหนังสือธรรมะ
  - - - ประเมินสัญญาณชีพ (โดยการใช้เครื่องมือในการวัดสัญญาณชีพ)
      - ประเมินความสุขสบายของผู้ป่วย (โดยการสอบถามผู้ป่วยและการจัดท่านอนที่เหมาะสมและสุขสบาย)
      - ประเมินอาการแทรกซ้อนและปลอดภัยตามหลัก SIMPLE
      - ประเมินความพึงพอใจด้านจิตใจและจิตวิญญาณ (โดยการถามผู้ป่วยและญาติ)
      - ประเมินการหายของแผลผ่าตัดเป็นไปตามstage of Wound healing
      - ประเมินความพึงพอใจและประทับใจในการบริการพยาบาล (โดยการสอบถามผู้ป่วยและญาติ)
    - - ประเมินการปฏิบัติการพยาบาลตามแผนที่วางไว้ (โดยนักศึกษาทบทวนการพยาบาลที่ให้สอดคล้องกับแผนที่วางไว้หรือไม่)
      - ประเมินการจัดเตรียมอุปกรณ์เครื่องใช้ครบถ้วนเพียงพอหรือไม่ (โดยการตรวจสอบความครบถ้วนของใช้ การจัดเก็บของเข้าที่เดิมและเตรียมพร้อมใช้งานครั้งต่อไป)
    - - ประเมินคุณภาพของการให้บริการทุกข้อ อยู่ในระดับใด
  - - - การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
        
        การประเมินความสามารถของผู้ป่วย (ability assessment)
        
        ความสามารถในการช่วยเหลือตนเอง
        
        ประเมินการขับถ่าย
        
        ความสามารถในการเคลื่อนไหว
        
        ประเมินความเสี่ยงโดยใช้แบบประเมินความเสี่ยง (Risk assessment tool)
        
        ผู้ป่วยที่มีปัญหาพร่องความสามารถในการเคลื่อนไหว ประเมินความเสี่ยงใน การเกิดแผลกดทับภายใน2 ชั่วโมงหลังแรกรับใหม่
        
        ประเมินความเสี่ยงสม่ำเสมอทุก ๆ 72 ชั่วโมง หรือเมื่อมีอาการเปลี่ยนแปลง เช่น ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลงเลวลง ผู้ป่วยหลังผ่าตัด มีไข้สูง
        
        แบบประเมิน Braden Scale
        
        ประเมินผิวหนังและความสะอาด (skin assessment & cleaning)
        
        ลดปัจจัยเสี่ยงด้านสิ่งแวดล้อมที่ทําให้ผิวหนังแห้ง เมื่ออากาศเย็นมากเกินไป ใช้ครีมหรือน้ํามันมะกอกทาผิวหนัง
        
        จัดการความเปียกชื้นจากการถ่ายปัสสาวะอุจจาระ หรือสารคัดหลั่งจากแผล
        
        ทําความสะอาดบริเวณผิวหนังอย่างสม่ําเสมอด้วยน้ำสะอาด หรือผลิตภัณฑ์ อาบน้ำชนิดด่างอ่อน เพื่อป้องกันการระคายเคืองต่อผิวหนัง และป้องกันผิวหนังแห้ง
        
        ใส่ผ้าอ้อมสําเร็จรูป ในรายที่ไม่สามารถควบคุมการขับถ่ายได้ด้วยตนเอง
        
        ประเมินลักษณะผิวหนังผู้ป่วยแต่ละรายอย่างเป็นระบบอย่างละเอียด ตั้งแต่ ศีรษะจรดเท้า เน้นบริเวณปุ่มกระดูก อย่างน้อยเวรละครั้ง
        
        ห้ามนวดบริเวณที่เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
        
        ประเมินภาวะโภชนาการ (nutritional assessment)
        
        ประเมินสารอาหารที่ได้รับพอต่อความต้องการใน 1 วันหรือไม่
        
        รายที่รับอาหารได้น้อยมาก ต้องรายงานแพทย์เพื่อให้อาหารทางสายยาง
        
        ประเมินค่าดัชนีมวลกาย แปลผลภาวะโภชนากร
      - การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Diagnosis)
        
        ตัวอย่าง
        
        “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับบริเวณก้นกบ เนื่องจากขยับตัวเองไม่ได้” ข้อมูลสนับสนุน ประเมินความเสี่ยง Braden Scale ได้เท่ากับ 12 คะแนน
        
        “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เนื่องจากมีภาวะทุพโภชนการต่ําระดับ 2” ข้อมูลสนับสนุน ประเมินค่าดัชนีมวลกาย ได้เท่ากับ 17 ก.ก/ม2
      - การวางแผนให้การพยาบาล (Planning)
      - การให้การพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่วางไว้
        
        การใช้อุปกรณ์กดแรงกด (pressure-relieving device)
        
        ผู้ป่วยที่มีความพร่องความสามารถในการเคลื่อนไหว ให้ระมัดระวังปุ่ม กระดูกที่ส้นเท้า จัดหาอุปกรณ์มารองรับเพื่อลดแรงกด
        
        ผู้ป่วยที่นั่งรถเข็นควรใช้หมอนเล็ก ๆ รองบริเวณก้นกบ
        
        หลีกเลี่ยงการนั่งในท่าเดียวนานเกิน 15 นาที และไม่นั่งนานเกิน 1 ชั่วโมง ไม่ใช้อุปกรณ์ที่มีลักษณะเป็นหว่งกลม (donut shape) มารองก้นเพื่อลดแรงกด
        
        ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับใช้ที่นอนลม
        
        ไม่ใช้ถุงมือใส่น้ำรองบริเวณปุ่มกระดูกเพื่อลดแรงกด
        
        การจัดโปรแกรมการให้ความรู้ (educational programs)
        
        จัดอบรมเพื่อให้ความรู้แก่บุคลากรที่มผู้ให้การดูแล
        
        จัดทําแผนการสอน จัดบอร์ดให้ความรู้ เรื่องแผลกดทับ, การป้องกัน, การรักษา, การพยาบาลแนวใหม่, การใช้อุปกรณ์เทคโนโลยีที่ทันสมัย
        
        การจัดท่าทาง (positioning)
        
        ใช้หมอนเล็กรองตรงปุ่มประดูกที่สัมผัสกับที่นอนโดยตรง เพื่อลดแรงกด
        
        จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา ยกเว้นรายที่มีข้อจํากัดอาจเป็นอันตราย
        
        ผู้ป่วยที่นอนบนเตียงนาน ๆ จัดตารางการพลิกตัวทุก ๆ 2 ชั่วโมง
        
        ใช้แผ่นสไลด์ในการเคลื่อนย้ายผู้ป่วยทุกครั้ง
      - การประเมินผลการพยาบาล
        
        ตัวอย่างที่ 1
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล: “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับบริเวณก้นกบ เพราะขยับตัวเองไม่ได้” ข้อมูลสนับสนุน ประเมินความเสี่ยง Braden Scale ได้เท่ากับ 12 คะแนน
        
        เกณฑ์การประเมินผล: บริเวณก้นกบของผู้ป่วยไม่เกิดแผลกดทับ Braden Scale สูงขึ้นกว่า 12 คะแนน
        
        การประเมินผล: ผิวหนังบริเวณก้นกบของผู้ป่วยแห้ง ไม่อับชื่น Braden Scale เท่ากับ 15 คะแนน
        
        ตัวอย่างที่ 2
        
        เกณฑ์การประเมินผล: ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการดีขึ้นหรือมีน้ําหนักเพิ่มขึ้น
        
        การประเมินผล: ผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการดีขึ้นจากภาวะทุพโภชนการต่ําระดับ 2 เลื่อนขึ้นมาเป็น ภาวะทุพโภชนการต่ําระดับ 1 และวางแผนให้การช่วยเหลือต่อเนื่องจนผู้ป่วยมีภาวะโภชนาการดี (เพราะข้อนี้เป็นการประเมินผลระยะยาว)
        
        ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล: “เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ เนื่องจากมีภาวะทุพโภชนการต่ําระดับ 2”ข้อมูลสนับสนุน ประเมินค่าดัชนีมวลกาย ได้เท่ากับ 17 ก.ก/ม2