Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram

- - - - Clean-contaminated ประเภทที่ 2 แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
        
        เป็นการผ่าตัดที่เกี่ยวกับท่อน้ำดี อวัยวะสืบพันธุ์ และช่องoropharynx
        
        ลักษณะแผลที่มีการผ่าตัดผ่านระบบทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร, ระบบทางเดินปัสสาวะ
      - Contaminated ประเภทที่ 3 แผลปนเปื้อน
        
        แผลที่เกิดการปนเปื้อนสารคัดหลั่งจากระบบทางเดินอาหาร
        
        เป็นแผลที่มีการอักเสบเฉียบพลัน เช่น แผลถูกแทง แผลถูกยิง
        
        ลักษณะแผลเปิด แผลสด แผลจากการได้รับอุบัติเหตุ
      - Clean wound ประเภทที่ 1 แผลผ่าตัดสะอาด
        
        การผ่าตัดไม่ผ่านระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินอาหาร อวัยวะสืบพันธุ์
        
        ลักษณะเป็นแผลที่ไม่มีการติดเชื้อ
        
        ไม่มีการอักเสบมาก่อน
      - Dirty/Infected ประเภทที่ 4 แผลสกปรก/แผลติดเชื้อ
        
        แผลกระดูกหักเกิน 6 ชั่วโมง
        
        เช่น แผลไส้ติ่งแตก เยื่อหุ้มช่องท้องอักเสบ
        
        ลักษณะแผลเก่า แผลมีเนื้อตาย แผลมีการติดเชื้อมาก่อน
    - - แผลเรื้อรัง
        
        รักษาเป็นเวลานาน อาจมีอาการแทรกซ้อนตามมาภายหลัง
        
        เช่น แผลเบาหวาน เป็นต้น
        
        เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษายาก
      - แผลเนื้อตาย
        
        สาเหตุจากหลอดเลือดตีบแข็ง
        
        เช่น แผลเบาหวานที่มีลักษณะสีดำและมีกลิ่นเหม็น เป็นต้น
        
        เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลือดไปเลี้ยง หรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
      - แผลที่เกิดเฉียบพลัน
        
        การหายของแผลเป็นไปตามขั้นตอนการหายของบาดแผล
        
        เช่น แผลจากการผ่าตัด เป็นต้น
        
        เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายในระยะเวลาอันสั้น
    - - แผลลักษณะแห้ง (dry wound)
        
        เช่น แผลผ่าตัดเย็บปิด
        
        ลักษณะของแผลมีขอบแผลติดกัน
      - แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound)
        
        ลักษณะของขอบแผลไม่ติดกัน หรือขอบแผลกว้าง
        
        เช่น แผลผ่าตัดยังไม่เย็บปิด (delayedsuture)
    - - แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสียจากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
      - แผลท่อหลอดคอ เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลมเพื่อใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินหายใจ
      - การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย เพื่อช่วยให้แผลหายเร็วขึ้น
        
        กลไกการทำงาน ดังนี้
        
        ลดแบคทีเรียในแผล
        
        กระตุ้นการงอกใหม่ของเซลล์ แรงจากการยืด
        
        เพิ่มปริมาณเลือดมาสู่แผล
        
        ลดการบวมของแผลและเนื้อเยื่อใกล้เคียงทันทีที่เปิดเครื่องดูดสุญญากาศ
      - แผลท่อระบายทรวงอก เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำการเจาะปอด เพื่อใส่ท่อระบายของเสียออกจากปอดในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพของปอด
      - การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก หรือแผ่นเหล็กและตะปูเกลียว
      - แผลทวารเทียมหน้าท้อง เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัดเปิดลำไส้ใหญ่ออกทํางหน้าท้อง เพื่อระบายอุจจาระในผู้ป่วยที่มีปัญหาของระบบทางเดินอาหาร
    - - แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
      - แผลที่เกิดจากการถูกยิง เรียก gunshot wound
      - แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
      - แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
      - แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
      - แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
      - แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stabwound
      - แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
      - แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
      - แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound
      - แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียก surgical wound
      - แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore
      - แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
      - แผลที่เกิดจํากกํารปลูกผิวหนัง(skin graft)
  - - - การได้รับอันตรายและอาการบวม
      - การติดเชื้อ
      - ภาวะแวดล้อมแห้ง
      - ภาวะเนื้อตาย
      - แรงกด
      - ความไม่สุขสบาย
    - - น้ำในร่างกาย
      - การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง
      - โรคเรื้อรัง
      - ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา
      - อายุ
      - ภาวะโภชนาการ
- - - - เป็นแผลขนาดใหญ่ที่เนื้อเยื่อถูกทำลาย มีการสูญเสียเนื้อเยื่อบางส่วน ขอบแผลมีขนาดกว้างเย็บแผลไม่ได้
      - ใช้ระยะเวลาในการรักษานาน เนื่องจากแผลมีขนาดกว้าง จึงมีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูง
    - - เป็นแผลชนิดเดียวกับแผลทุติยภูมิ
      - ทำการรักษาโดยการทำแผลจนมีเนื้อเยื่อเกิดใหม่ปกคลุมสีแดงสด
        และไม่มีอาการการแสดงภาวะติดเชื้อแล้ว
    - - เป็นแผลประเภทที่ผิวหนังมีการสูญเสียเนื้อเยื่อเพียงเล็กน้อย
        และเป็นแผลที่สะอาด
      - เช่น แผลผ่าตัด การรักษาโดยการเย็บดึงขอบแผลเข้าหากัน
  - - - ระยะ2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
      - ระยะ3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
      - ระยะ1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
    - - ความยาว ความกว้าง ความลึก และช่องโพรง
      - สิ่งที่ควรระบุในการบันทึกบาดแผล
        
        3.ขนาด (ควรระบุเป็นเซนติเมตร)
        
        4.สี เช่น แดง เหลือง หรือปนกัน
        
        2.ตำแหน่ง/บริเวณ
        
        5.ลักษณะผิวหนัง
        
        ชนิดของบาดแผล
        
        6.ขั้น หรือระยะความรุนแรงของบาดแผล
        
        7.สิ่งที่ปกคลุมบาดแผล หรือสารคัดหลั่ง
    - - วัตถุประสงค์ของการเย็บแผล
        
        ส่งเสริมการหายของแผล
        
        ป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
        
        ดึงขอบแผลเข้าหากัน
        
        รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
        
        1.ห้ามเลือด
      - วิธีการเย็บแผล
        
        Interrupted method
        
        Subcuticular method
        
        Continuous method
        
        Retention method
      - วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
        
        วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-absorbable sutures)
        
        ประกอบด้วย
        
        เส้นใยสังเคราะห์
        
        เช่น nylon เส้นเหล่านี้มีความแข็งแรงมากกว่าไหมเย็บแผล
        แต่ผูกปมยากและคลายได้ง่าย
        
        วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
        
        เป็นวัสดุเย็บแผลสำเร็จรูป แต่ต้องมีเครื่องมือสำหรับใส่ลวดเย็บ
        
        เส้นใยตามธรรมชาติ
        
        วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
        
        ประกอบด้วย
        
        เส้นใยธรรมชาติ
        
        เส้นใยสังเคราะห์
        
        ใช้เย็บกล้ามเนื้อที่ไม่ลึกมาก ไม่ต้องใช้แรงในการดึงรั้งมาก
        
        เช่น บริเวณปาก
- - - - การทำแผลที่ไม่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล ใช้ทำแผลสะอาด
      - แผลปิด แผลที่ไม่อักเสบเป็นแผลเล็กไม่มีสารคัดหลั่งมาก
    - - การทำแผลที่ต้องใช้ความชุ่มชื้นในการหายของแผล
      - ใช้ทำแผลเปิด แผลอักเสบติดเชื้อ แผลที่มีสารคัดหลั่งมาก ซึ่งการปิดแผลขั้นแรกจะใช้วัสดุที่มีความชื้น
  - - - วัสดุที่ใช้ คือ
        
        plaster ชนิดธรรมดา เช่น transporeเพราะง่าย สะดวก
        ข้อเสีย คือ ระคายเคืองผิวหนัง และเจ็บขณะดึงออกจากแผล
        
        plaster ชนิดพิเศษ เช่น micropore tape, fixomull
        เพราะไม่ระคายเคืองผิวหนัง
    - - เช่น
        
        กรรไกรตัดเชื้อเนื้อ (Metzenbaum)
        
        ช้อนขูดเนื้อตาย (curette)
        
        กรรไกรตัดไหม (operating scissor)
        
        อุปกรณ์วัดความลึกของแผล (probe)
    - - วายก๊อซ ใช้ปิดแผลที่มีการใส่ท่อเพื่อระบายสารคัดหลั่ง
      - วาสลินก๊อซ ปิดแผลเพื่อไม่ให้อากาศเข้าสู่แผล
      - ผ้าซับเลือด ปิดแผลขนาดใหญ่ที่มีสารคัดหลั่งจำนวนมาก
      - ก๊อซเดรน ใช้ใส่แผลที่มีรูโพรงขนาดเล็ก
      - ผ้าก๊อซหุ้มสำลี สำหรับปิดแผลขนาดเล็ก
      - transparent film เป็นพลาสเตอร์กันน้ำที่มี gauze สำเร็จรูป
      - แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป มี gauze และแผ่นเทปพร้อมใช้
      - ผ้าก๊อซ สำหรับปิดแผลขนาดเล็ก
      - antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน และ ยาปฎิชีวนะฆ่าเชื้อแบคทีเรียได้
    - - หลักการทำแผล
        
        สะอาดและปลอดภัย
        
        ประหยัดสิ่งของเครื่องใช้และเวลา
        
        ใช้หลัก aseptic technique และจะต้องทำแผลสะอาดกว่า ก่อนทำแผลสกปรกหรือติดเชื้อเสมอ
    - - ได้แก่
        
        ชุดทำแผล (dressing set)
        
        สารละลาย(solution)
  - - - ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
      - ใช้ผ้าgauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับสารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
      - ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
      - ปิดแผลด้วยผ้าgauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
      - 1.เปิดแผลโดยใช้มือ(ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC
    - - ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - ใช้สำลีชุบ alcohol70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบาย เช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - ใช้non-tooth forceps หยิบส ําลีชุบalcohol70% ส่งต่อให้ tooth forceps
        เช็ดผิวหนังรอบท่อระบายวนจากในออกนอกแบบครึ่งวงกลมหรือวงกลมจนสะอาด
      - พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบายอีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
      - การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
      - หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสภาพแวดล้อม พยาบาลต้องให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการดูแลตนเอง
    - - หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1นิ้วเป็นบริเวณกว้าง 2 นิ้ว
      - หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
      - หยิบtooth forceps ใช้รับของ sterile ทำหน้าที่เป็น dressing forceps
      - ทําแผลด้วย antiseptic solutionตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
      - หยิบnon-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps
      - ปิดแผลด้วยgauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
      - 2.เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC)
      - เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอดmask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
      - เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) หยิบผ้าปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผลอยู่ด้านในทิ้งลงชามรูปไตหรือถุงพลาสติก
    - - หลักการตัดไหม
        
        เศษไหมที่เย็บแผลส่วนที่มองเห็นเป็นส่วนที่มีการสัมผัสเชื้อแบคทีเรียที่อาศัยอยู่ตามผิวหนังในการตัดและดึงไหมออกจึงไม่ควรดึงไหมส่วนที่มองเห็นลอดผ่านใต้ผิวหนัง และจะต้องดึงไหมออกให้หมด
        
        ขณะตัดไหมหากพบว่ามีขอบแผลแยกให้หยุดทำ และปิดแผลด้วยวัสดุที่ช่วยดึงรั้งให้ขอบแผลติดกัน
        
        1.ตรวจสอบคำสั่งกํารรักษาของแพทย์ทุกครั้งว่ามีจุดประสงค์ให้ตัดไหมทุกอัน หรือตัดอันเว้นอัน
      - วิธีทำการตัดไหม
        
        การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น ให้ตัดไหมส่วนที่มองเห็นและอยู่ชิดผิวหนังมากที่สุด
        
        การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม
        
        การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method
        
        กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวดเย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple”
        
        ทำความสะอาดแผลใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล เช็ดรอยพลาสเตอร์ออกด้วยเบนซิน และเช็ดตามด้วยalcohol 70% และน้ำเกลือล้างแผล
        แล้วเช็ดแห้งก่อนทำการลงมือตัดไหม
        
        ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้แห้งอีกครั้ง
- - - - การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผล ควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม
        ถ้าลงน้ำหนักมือมากอาจทำให้แน่นเกินไป
      - ต้องทำความสะอาดบาดแผลและปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน
        แล้วจึงพันผ้าปิดทับต้องระวัง หากพันแน่นเกินไปผู้ป่วยอาจเจ็บแผล
      - ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้า ผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
      - ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อนป้องกันการเสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
      - ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวางอวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
      - การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้นไว้ เพื่อช่วยให้ผู้พันผ้าสะดวกและสอดคล้องกับวัตถุประสงค์ของการพันผ้าในตำแหน่งนั้น ๆ
      - การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
- - - - ได้แก่
        
        แรงเสียดทาน เกิดระหว่างผิวหนังชั้นนอกกับพื้นผิวสัมผัส
        
        แรงเฉือน (หมายถึงแรงกระทำในทิศทางตั้งฉากกับงาน)
        
        แรงกด เป็นแรงที่กดบริเวณลงระหว่างผิวหนังผู้ป่วยกับพื้นรองรับน้ำหนักเป็นสําเหตุสำคัญที่สุดของการเกิดแผลกดทับ
        
        ความชื้น เกิดจากสารคัดหลั่งของร่างกายผู้ป่วยเองจะทำให้ความต้านทานต่อแรงกดลดลงจะเกิดแผลกดทับได้ง่าย
    - - ได้แก่
        
        ภาวะโภชนาการ ผู้ป่วยที่ได้รับสารอาหารที่ไม่เพียงพอ
        จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับได้
        
        ยาที่ได้รับการักษา
        
        อายุ ผู้ป่วยที่เกิดแผลกดทับ ร้อยละ 70 เป็นผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไป
        
        การผ่าตัด ผู้ป่วยที่ใช้เวลาในการนานกว่า 3 ชั่วโมง จะมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับซึ่งจากสาเหตุของการจำกัดการเคลื่อนไหวระหว่างผ่าตัดและการดมยาสลบ
  - - - ระดับที่3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ํามเนื้อ มีรอยแผลลึก
        มีสิ่งขับหลั่งจากแผล
      - ระดับที่ 4 แผลลึกเป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
      - ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ และเริ่มมีสารคัดหลั่งจากแผล
      - ระดับที่1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
    - - ท่านอนตะแคง บริเวณที่เกิดคือ ศีรษะด้านข้าง หัวไหล่ กระดูกก้น ปุ่มกระดูกต้นขาฝีเย็บ หัวเข่าด้านหน้า ตําตุ่ม
      - ท่านั่ง บริเวณที่เกิดคือ ก้นกบปุ่มกระดูกก้น หัวเข่าด้านหนัง กระดูกสะบัก เท้า ข้อเท้าด้านนอก
      - ท่านอนคว่ำ บริเวณที่เกิดคือ ใบหูและแก้มหน้าอกและใต้ราวนม หน้าท้อง หัวไหล่ สันกระดูกตะโพก หัวเข่าปลายเท้า
      - ท่านอนหงาย บริเวณที่เกิดคือ ท้ายทอย ใบหูหลังส่วนบน ก้นกบ ข้อศอก ส้นเท้า
  - - - การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
      - 2.การเฝ้าระวังความเสี่ยงและควรประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
      - ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล