Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
6.1 ชนิดของแผลและปัจจัยการส่งเสรมิการหายของแผล
ชนิดของแผลแบ่งตามลำดับความสะอาด
แผลผ่าตัดสะอาด
แผลสะอาดกึ่งปนเปื้อน
แผลปนเปื้อน
ชนิดของบาดแผลแบ่งตามระยะเวลาการเกิด
แผลที่เกิดเฉียบพลัน (acute wound) เป็นการเกิดแผล และรักษาให้หายใน ระยะเวลาอันสั้น
แผลเรื้อรัง (chronic wound) เป็นแผลที่เกิดขึ้นเป็นระยะเวลานาน และรักษา ยาก หรือรักษาเป็นเวลานาน
แผลเนื้อตาย (gangrene wound) เป็นแผลที่เกิดจากการขาดเลี้ยงไปเลี้ยง หรือเลือดมาเลี้ยงไม่เพียงพอ
ชนิดของแผลแบ่งตามลักษณะพื้นผิว
1.แผลลักษณะแห้ง (dry wound)
2.แผลลักษณะเปียกชุ่ม (wet wound)
ชนิดของแผลแบ่งตามการรักษา
การรักษาผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกด้วยวิธีการจัดกระดูกให้อยู่นิ่ง (retention) ด้วยการดามกระดูกด้วยเหล็ก
การรักษาแผลด้วยสุญญากาศ (Negative Pressure Wound Therapy: NPWT) เป็นการรักษาแผลที่มีเนื้อตาย
แผลท่อระบาย เป็นแผลผ่าตัดซึ่งศัลยแพทย์เจาะผิวหนังเพื่อใส่ท่อระบายของเสีย จากการผ่าตัดเป็นท่อระบายระบบปิด
แผลท่อหลอดคอ (tracheostomy tube) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการผ่าตัดเปิดหลอดลม
แผลท่อระบายทรวงอก (chest drain) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ ทำการเจาะปอด
แผลทวารเทียมหน้าท้อง (colostomy) เป็นแผลท่อระบายที่ศัลยแพทย์ทำผ่าตัด เปิดลำไส้ใหญ่ออกทางหน้าท้อง
ชนิดของแผลแบ่งตามสาเหตุ
8.แผลที่มีขอบแผลขาดกะรุ่งกะริ่ง เรียก lacerated wound
9.แผลที่เกิดจากการถูไถลถลอก เรียก abrasion wound
7.แผลที่เกิดจากถูกยิง เรียก gunshot wound
แผลที่เกิดจากการติดเชื้อมีหนอง เรียก infected wound
6.แผลที่เกิดจากการกระแทกด้วยวัตถุลักษณะมน เรียก traumatic wound
แผลที่เกิดจากการตัดอวัยวะบางส่วน เรียก stump wound
5.แผลที่เกิดจากถูกบดขยี้ เรียก crush wound
แผลที่เกิดจากการกดทับ เรียก pressure sore, bedsore, decubitus ulcer, pressure injury
แผลที่เกิดจากโดนระเบิด เรียก explosive wound
แผลที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงทางกายภาพและเคมี
3.แผลที่เกิดจากถูกของมีคมทิ่มแทง เรียก stab wound หรือ peneturating wound
แผลที่เกิดจากการปลูกผิวหนัง (skin graft)
2.แผลที่เกิดจากถูกของมีคมตัด เรียก cut wound
1.แผลที่เกิดจากการผ่าตัด เรียก surgical wound , sterile wound หรือ incision wound
ปัจจัยที่มีผลต่อการหายของบาดแผล
ปัจจัยเฉพาะที่ (Local factors)
1.2 ภาวะแวดล้อมแห้ง (dry environment)
1.3 การได้รับอันตรายและอาการบวม (trauma and edema)
1.1 แรงกด (pressure)
1.4 การติดเชื้อ (infection)
1.5 ภาวะเนื้อตาย (necrosis)
1.6 ความไม่สุขสบาย (incontinence)
ปัจจัยระบบ (Systemic factors)
2.1 อายุ (age)
2.2 โรคเรื้อรัง (chronic disease)
2.3 น้ำในร่างกาย (body fluid)
2.4 การไหลเวียนของโลหิตบกพร่อง (vascular insufficiencies)
2.5 ภาวะกดภูมิคุ้มกันและรังสีรักษา (immunosuppression and radiation therapy)
2.6 ภาวะโภชนาการ (nutritional status)
6.4 วิธีการพันแผลชนิดต่างๆ
ชนิดของผ้าพันแผล
ผ้าพันแผลชนิดม้วน (roller bandage)
ผ้าพันแผลชนิดพิเศษ (special bandage)
ผ้าสามเหลี่ยม (triangular bandage)
หลักการพันแผล
ผู้พันผ้าและผู้บาดเจ็บหันหน้าเข้าหากัน จัดท่าให้ผู้บาดเจ็บอยู่ในท่าที่สบายวาง อวัยวะส่วนที่จะพันผ้าให้รู้สึกผ่อนคลาย
การลงน้ำหนักมือเพื่อดึงผ้าพันแผลควรระวังใช้น้ำหนักให้เหมาะสม ถ้าลงน้ำหนักมือ มากอาจทำให้แน่นเกินไป
ต้องทำความสะอาดบาดแผล และปิดผ้าปิดแผลให้เรียบร้อยก่อน แล้วจึงพันผ้าปิด ทับ
ตำแหน่งที่บาดเจ็บ เช่น นิ้วมือ นิ้วเท้า ต้องใช้ผ้าก๊อสคั่นระหว่างนิ้วก่อน ป้องกันการ เสียดสีของผิวหนังอาจทำให้เกิดแผลระหว่างนิ้วได้
การพันผ้าบริเวณเท้า ขา ตะโพก ต้องมีผู้ช่วยคอยประคองอวัยวะส่วนนั้น
การพันผ้าใกล้ข้อ ต้องพันผ้า โดยคำนึงถึงการขยับเคลื่อนไหวของข้อนั้นด้วย
ตำแหน่งที่ต้องการจะพันผ้าผิวหนังบริเวณนั้นต้องสะอาดและแห้ง
วิธีการพันแผล
การพันผ้าแบบชนิดม้วน
การพันแบบวงกลม (circular turn)
การพันแบบเกลียว (spiral turn)
การพันแบบเกลียวพับกลับ (spiral reverse)
การพันเป็นรูปเลข 8 (figure of eight)
การพันแบบกลับไปกลับมา (recurrent)
6.6 กระบวนการพยาบาลในการพยาบาลผู้ป่วยที่มีแผล
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
การประเมินภาวะสุขภาพด้านร่างกายและจิตใจ
ประเมินระดับคะแนนความเจ็บปวด
ประเมินความวิตกกังวลจากการผ่าตัดและพยาธิสภาพของโรค
การประเมินสภาพร่างกายและจิตใจ ความรุนแรงของโรค
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล (Nursing diagnosis)
เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดเนื่องจากเป็นประเภทแผลผ่าตัดปนเปื้อน
3.เกณฑ์การประเมินผล
ไม่มีอาการที่แสดงว่ามีการติดเชื้อและอุณหภูมิร่างกายอยู่ในเกณฑ์ปกติ
ผู้ป่วยปลอดภัยตามหลักความปลอดภัย SIMPLE ของ patient safety goals
การหายของแผลเป็นไปตามกระบวนการหายของแผล (stage of wound healing)
การปฏิบัติการพยาบาลแบบองค์รวม (Holistic nursing care)
4.1 ด้านร่างกาย
4.2 ด้านจิตใจ
4.3 ด้านสังคม
4.4 ด้านจิตวิญญาณ
การประเมินผล (Evaluation)
การประเมินผลการพยาบาล เป็นการประเมินผลลัพธ์การพยาบาล
การประเมินผลกิจกรรมการพยาบาล เป็นการประเมินผลของการปฏิบัติงาน เพื่อนำมาปรับปรุงการปฏิบัติงานในครั้งต่อไป
การประเมินผลคุณภาพการบริการ เป็นการประเมินคุณภาพของผลการ ปฏิบัติงาน
กระบวนการพยาบาลในการดูแลผู้ป่วยที่มีแผลกดทับ
การวินิจฉัยทางการพยาบาล (Diagnosis)
การวางแผนให้การพยาบาล (Planning)
การประเมินภาวะสุขภาพ (Assessment)
การ ให้การพยาบาลตามแผนการพยาบาลที่วางไว้
การประเมินผลการพยาบาล
6.5 ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ ระยะของแผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ
ปัจจัยส่งเสริมการเกิดแผลกดทับ
ปัจจัยภายในร่างกาย
1.2 ภาวะโภชนาการ
1.3 ยาที่ได้รับการรักษา
1.1 อายุ
1.4 การผ่าตัด ผู้ป่วยที่ใช้เวลาในกำรนานกว่า 3 ชั่วโมง
ปัจจัยภายนอกร่างกาย
2.2 แรงเสียดทาน
2.3 แรงเฉือน
2.1 แรงกด
2.4 ความชื้น
ระยะของแผลกดทับ
ระดับที่ 2 ผิวหนังแดงเริ่มมีแผลเล็กๆ
ระดับที่ 3 แผลลึกถึงชั้นไขมัน (subcutaneous) แต่ยังไม่ถึงชั้นกล้ามเนื้อ (muscle) มีรอยแผลลึก มีสิ่งขับหลั่งจากแผล เริ่มมีกลิ่นเหม็นยังไม่มีเนื้อตาย (necrosis tissue)
ระดับที่ 1 ผิวหนังแดงไม่มีการฉีกขาดของผิวหนังและไม่จางหายไปภายใน 30 นาที
ระดับที่ 4 แผลลึก เป็นโพรงถึงกล้ามเนื้อ กระดูก และเยื่อหุ้มข้อ พบมีเนื้อตาย
การป้องกันการเกิดแผลกดทับ
2.การเฝ้าระวังความเสี่ยงและควรการประเมินซ้ำเมื่อมีปัจจัยเสี่ยง
ลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับและเพิ่มปัจจัยเสริมการหายของแผล
3.1 ให้การดูแลช่วยเหลือและคำแนะนำทั่วไป
3.2 การดูแลและคำแนะนำเรื่องอาหารและโภชนาการ
3.3 การดูแลและคำแนะนำเรื่องยาที่ใช้ในการรักษา
3.4 การดูแลและคำแนะนำสำหรับผู้ป่วยที่ต้องใช้อุปกรณ์
3.5 การดูแลช่วยเหลือผู้ป่วยที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะหรืออุจจาระ
การประเมินความเสี่ยงตามแบบประเมินความเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
6.2 ลักษณะและกระบวนการหายของแผล
ลักษณะการหายของแผล (Type of wound healing)
การหายของแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary intention healing )
การหายของแผลแบบตติยภูมิ (Tertiary intention healing)
การหายของแผลแบบปฐมภูมิ (Primary intention healing)
กระบวนการหายของแผล (Stage of wound healing)
ระยะ 1: ห้ามเลือดและอักเสบ (Hemostasis and Inflammatory phase)
ระยะ 2: การสร้างเนื้อเยื่อ (Proliferate phase)
ระยะ 3: การเสริมความแข็งแรง (Remodeling phase)
การบันทึกลักษณะบาดแผล
ขนาด ควรระบุเป็นเซนติเมตร
สี เช่น แดง (readiness) เหลือง (yellow) ดำ (black) หรือปนกัน
ตำแหน่ง/บริเวณ เช่น ตำแหน่ง RLQ
ลักษณะผิวหนัง เช่น ผื่น (rash) เปียกแฉะ (Incontinence) ตุ่มน้ำพองใส (bruises)
1.ชนิดของบาดแผล เช่น แผลผ่าตัด (incision wound) เย็บกี่เข็ม (stitches)
ขั้นหรือระยะความรุนแรงของบาดแผล เช่น แผลกดทับขั้น 4 (4th stage)
สิ่งที่ปกคลุมบาดแผลหรือสารคัดหลั่ง (discharge) เช่น หนอง (pus) สารคัดหลั่ง เหนียวคลุมแผล (slough)
วิธีการเย็บแผลและวัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
2.ดึงขอบแผลเข้าหากัน
ส่งเสริมการหายของแผล
ห้ามเลือด
ป้องกันมิให้เชื้อโรคเข้าไปในแผล
รักษาสภาพปกติของผิวหนัง
วิธีการเย็บแผล
Subcuticular method
Retention method (Tension method)
Interrupted method
2.1 Simple interrupted method
2.2 Interrupted mattress method
Continuous method
วัสดุที่ใช้ในการเย็บแผล
วัสดุที่ละลายได้เอง (Absorbable sutures)
1.1 เส้นใยธรรมชาติ
1.2 เส้นใยสังเคราะห์
วัสดุที่ไม่ละลายเอง (Non-absorbable sutures)
2.1 เส้นใยตามธรรมชาติ
2.2 เส้นใยสังเคราะห์
2.3 วัสดุที่เย็บเป็นโลหะ
6.3 วิธีการทำแผลชนิดต่างๆ และการตัดไหม
ชนิดของการทำแผล
การทำแผลแบบแห้ง (Dry dressing)
การทำแผลแบบเปียก (Wet dressing)
อุปกรณ์ที่ใช้ในการทำแผล
1.อุปกรณ์ทำความสะอาดแผล
1.1 ชุดทำแผล (dressing set)
1.2 สารละลาย (solution)
1.2.1 แอลกอฮอล์ ที่นิยมใช้ คือ alcohol 70%
1.2.2 น้ำเกลือล้างแผล (normal saline solution) 0.9% NSS external use
1.2.3 เบตาดีน หรือโปรวิโดน ไอโอดีน (betadine, providone-iodine solution)
วัสดุสำหรับปิดแผล
2.3 ผ้าซับเลือด (abdominal swab)
2.4 วายก๊อซ (y-gauze)
2.2 ผ้าก๊อซหุ้มสำลี (top dressing)
2.5 วาสลินก๊อซ (vaseline gauze)
2.6 ก๊อซเดรน (drain gauze)
2.7 transparent film
2.1 ผ้าก๊อซ (gauze dressing)
2.8 แผ่นเทปผ้าปิดแผล เป็นแผ่นปิดแผลสำเร็จรูป
2.9 antibacterial gauze dressing เป็น gauze ปิดแผลชุบด้วยพาราฟิน
วัสดุสำหรับยึดติดผ้าปิดแผล
อุปกรณ์อื่น ๆ
ภาชนะสำหรับทิ้งสิ่งสกปรก
การทำแผลผ่าตัดแบบแห้ง (Dry dressing)
เปิดชุดทำแผล (ตามหลักการของ IC) หยิบ forceps ตัวแรกโดยใช้มือจับด้านนอก ของผ้าห่อชุดทำแผล หยิบขึ้นแล้วใช้ forceps ตัวแรกหยิบ forceps ตัวที่สอง วำง forceps ไว้ ด้านข้างถาดของชุดทำแผล
หยิบ non-tooth forceps ใช้คีบส่งของ sterile ทำหน้าที่เป็น transfer forceps
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) หยิบผ้าปิดแผลโดยพับส่วนที่สัมผัสแผลอยู่ด้านในทิ้งลง ชามรูปไต หรือถุงพลาสติก เป็นต้น
หยิบ tooth forceps ใช้รับของ sterile ทำหน้าที่เป็น dressing forceps
5.หยิบสำลีชุบ alcohol 70% เช็ดรอบๆ แผลวนจากในออกนอกห่างแผล 1 นิ้วเป็น บริเวณกว้าง 2 นิ้ว
หยิบสำลีชุบ 0.9% NSS เช็ดจากบนลงล่างจนแผลสะอาดแล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
ทำแผลด้วย antiseptic solution ตามแผนการรักษา (ถ้ามี)
ปิดแผลด้วย gauze ติดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัวโดยเริ่มติดชิ้นแรกตรง กึ่งกลางของแผลและไล่ขึ้น-ลงตำมลำดับ
เก็บอุปกรณ์ ถอดถุงมือ ถอด mask และล้างมือ ทิ้งขยะในถังขยะติดเชื้อทุกครั้ง
การทำแผลผ่าตัดแบบเปียก (Wet dressing)
ใช้สำลีชุบน้ำเกลือหรือน้ำยาตามแผนการรักษาเช็ดภายในแผลจนสะอาด
ใช้ผ้า gauze ชุบน้ำยา (solution) ใส่ในแผล (packing) เพื่อฆ่าเชื้อและดูดซับ สารคัดหลั่งให้ความชุ่มชื้นแก่เนื้อเยื่อ
ทำความสะอาดริมขอบแผลเช่นเดียวกับการทำ dry dressing
ปิดแผลด้วยผ้า gauze และปิดพลาสเตอร์ตามแนวขวางของลำตัว
เปิดแผลโดยใช้มือ (ใส่ถุงมือ) เปิดชุดทำแผลตามหลัก IC หยิบผ้าปิดแผลส่วนบนทิ้ง ลงในชามรูปไตหรือถุงพลาสติก
การทำแผลผ่าตัดที่มีท่อระบาย (Tube drain)
1.การเตรียมเครื่องใช้ในการทำแผล เช่นเดียวกับการทำแผลแบบแห้ง
2.ใช้ non-tooth forceps
3.ใช้สำลีชุบ NSS เช็ดตรงกลางแผลท่อระบาย แล้วเช็ดด้วยสำลีแห้ง
ใช้สำลีชุบ alcohol 70% เช็ดท่อระบายจากเหนือแผลออกมาด้านปลายท่อระบาย เช็ดด้วยสำลีแห้ง
กรณี Penrose drain และแพทย์มีแผนการรักษาให้ตัดท่อยางให้สั้น (short drain)
พับครึ่งผ้า gauze วางสองข้างของท่อระบายแล้ววางผ้า gauze ปิดทับท่อระบาย อีกชั้น และปิดพลาสเตอร์ให้เรียบร้อย
หลังการทำแผลเสร็จแล้วจัดท่าให้ผู้ป่วยสุขสบาย และดูแลสาพแวดล้อม พยาบาลต้อง ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการดูแลตนเอง
การตัดไหม (Suture removal)
วิธีทำการตัดไหม
ทำความสะอาดแผล ใช้ alcohol 70% เช็ดรอบแผล
2.การตัดไหมที่เย็บแผลชนิด interrupted method โดยใช้ไหมผูกเป็นปมแยก เป็นอัน ๆ
การตัดไหมที่เย็บแผล ชนิด interrupted mattress โดยใช้ไหมผูกปมเป็นอัน ๆ ชนิดสองชั้น
การตัดไหมที่เย็บแผลแบบต่อเนื่อง continuous method ให้ตัดไหมส่วนที่อยู่ ชิดผิวหนังด้านตรงกันข้ามกับปมที่ผูกอันแรกและอันถัดไปด้านเดิม
กรณีที่ใช้ลวดเย็บเป็นวัสดุเย็บแผล ทำความสะอาดแผลผ่าตัดตามปกติ การตัดลวด เย็บแผลต้องใช้เครื่องมือตัด เรียกว่า “removal staple”
ภายหลังตัดไหมครบทุกเส้นแล้ว เช็ดแผลด้วย normal saline 0.9% และเช็ดให้ แห้งอีกครั้ง ปิดแผลต่อไว้อีก 1 วัน