Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษาเตียงที่15 Pressure wound Gr.2 at buttock,…
กรณีศึกษาเตียงที่15 Pressure wound Gr.2 at buttock
ข้อมูลผู้ป่วย
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล
มีไข้สูง มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน
Admit ด้วยมีไข้สูง ปัสสาวะสีขุ่น มีแผลกดทับบริเวณก้นกบขนาดใหญ่ ไม่มีหนองไหลเพิ่มขึ้น มาตรวจตามนัด
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
Epilepsy, Alcoholic Cirrhosis child A, DM, HT, DLP
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ผู้ป่วยปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
การวินิจฉัยโรค
แรกรับ (First Diagnosis):UTI with Epilepsy with Alcoholic cirrhosis child A
การวินิจฉัยโรคในปัจจุบัน :Pressure wound Gr.2 at buttock
ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดแผลกดทับ
Pressure
แรงกดทับภายนอก จะกด capillary และยับยั้งการไหลเวียนของเลือดที่ capillary bed เมื่อมีแรงกดระหว่างปุ่มกระดูกและผิวหนังบริเวณรอบๆ จะทำให้เกิดการอุดตันของการไหลเวียนเลือด ถ้าเกิดการกดทับนานกว่า 2 ชั่วโมงเนื้อเยื่อจะขาดออกซิเจน ของเสียที่เกิดขึ้นไม่ได้ไหลเวียนออกไปทำให้เป็นพิษต่อเซลล์
shearing force
การเกิดแรงเฉือน เป็นผลจากการเคลื่อนของ เนื้อเยื่อชั้นหนึ่งบนชั้นอื่น ทำให้มีอาการเจ็บปวดและเกิด thrombosis ได้ อาจเกิดใน ขณะย้าย ผู้ป่วยจากเปลหามสู่เตียงนอนหรือลากดึงผู้ป่วยขณะนำขึ้นบนเตียงนอน หรือหัวเตียงยกสูงขึ้น ลำตัวจึงเคลื่อนลงสู่ด้านล่าง
friction
การเสียดสี ก็ทำให้เกิดแผลได้โดยทำลายผิวหนังส่วนรอยต่อระหว่างหนังกำพร้าและหนังแท้
moisture
ความชื้น ทำให้ผนังเชลล์ของผิวหนังอ่อนแอลง มีการเปลี่ยน protective pH ของผิวหนัง ทำให้ผิวหนังไวต่อเแรงกด แรงเฉือน และการเสียดสี
พยาธิสภาพ
แผลกดทับเกิดจากการขาดเลือดของผิวหนังและโครงสร้างอื่นๆ มีสาเหตุจากการแรงกดเป็นเวลานาน ทำให้การไหลเวียนของเลือดและน้ำหลืองบริเวณที่ได้รับแรงกดถูกยับยั้งแผลกดทับมีชื่อเรียกอื่นๆ ได้แก่ decubitus ulcer หรือ bedsore
มักเกิดบริเวณหนังที่มีปุ่มกระดูก (bony prominence) แต่ก็อาจเกิดขึ้นได้ทุกส่วนของร่างกายที่ได้รับแรงกดทับ เสียดสี
ลักษณะแผลกดทับ
ระยะที่ 3 แผลลึกถึงชั้นถึงไขมัน สูญเสียผิวหนังทั้งหมด
ระยะที่ 4 แผลลึกมองเห็นถึงกระดูก เอ็น กล้ามเนื้อ สูญเสียผิวหนังทั้งหมด
ระยะที่ 2 ผิวหนังเสียหายบางส่วน แผลตื้น ไม่พอง ไม่เป็นตุ่มน้ำใส
ระยะที่ 1 ผิวหนังมีรอยแดง ๆ ใช้มือกดแล้วรอยแดงไม่จางหายไป ผิวไม่ฉีกขาด
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ
6.Para (500) 1 tab oral prn q 6 hr
ใช้เพื่อลดไข้และลดปวด
7.Urolin(250) 2x2 oral pc
ใช้เพื่อรักษาโรคตับแข็ง
8.Propanolol(10) 1x2 oral pc
ใช้เพื่อรักษาโรคความดันโลหิตสูง
9.Baclofen 1x3 oral pc
ใช้เพื่อบรรเทาอาการกล้ามเนื้อหดเกร็ง
10.Meropeneam 1 gm IV q 8 hr
ใช้เพื่อรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะที่ซับซ้อน (complicated urinary tract infections)ที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมบวกและแกรมลบ
5.Senokot 2 tab oral prn hs.
ใช้เพื่อเป็นยาระบายชนิดกระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้
4.Aldactone(25) 1x1 oral OD
ใช้เพื่อรักษาความดันโลหิตสูง
2.Vit B CO 1x2 oral pc
ใช้เพื่อป้องกันและรักษาอาการขาดวิตามิน
11.Amikin 750 mg IV stat then OD
ใช้ เพื่อป้องกันหรือรักษาการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะชนิดไม่ซับซ้อนที่เกิดจากการติดเชื้อแบคทีเรียแกรมลบขั้นรุนแรง
1.Dilantin(50) 2 tab oral q 8 hr
เพื่อป้องกันและควบคุมอาการชัก
3.NaCl (300) 2x2 oral pc
ใช้รักษาระดับโซเดียมต่ำ
ข้อวินิจฉัยและการพยาบาลที่สำคัญ
1.มีการติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากไม่สามารถขับถ่ายปัสสาวะเองได้
1.1ประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงทุก4 ชั่วโมง
1.2ดูแลให้สายสวนปัสสาวะอยู่ในระบบปิด จัดตรึงสายไม่ให้พับงอ
1.3ดูแลบีบรัดสายยาง (milking) บ่อยๆ
1.4ทำความสะอาดสายสวนปัสสาวะเช้า-เย็นและทุกครั้งงหลังการขับถ่าย
1.5ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษา
1.6ประเมินข้อบ่งชี้ในการใส่คาสายสวนปัสสาวะทุกวัน เพื่อรายงานแพทย์พิจารณาถอดสายสวน
ออกเมื่อหมดความจำเป็น
1.7.ให้การพยาบาลโดยใช้เทคนิคปลอดเชื้อเพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วยมีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นอีก
1.8. ติดตามผลการตรวจปัสสาวะเพื่อประเมินการติดเชื้อหลังได้ร้บยาปฏิชีวนะประเมินการติดเชื้อหลังได้ร้บยาปฏิชีวนะ
2มีภาวะแผลกดทับเพิ่มขึ้นเนื่องจากถูกจำกัดการเคลื่อนไหว
2.1จัดท่านอนและท่านั่งที่ถูกต้อง โดยจัดให้นอนหงายศีรษะสูง 30 องศาสลับกับนอนตะแคงลำตัวเอียงทำมุม 30 องศา
2.2ทำความสะอาดแผล pack ด้วย 0.9% NSS และปิดแผลด้วย gauzeวันละ1-2 ครั้ง โดยทำแผลทุก 3-5 วันหรือตามสภาพของแผล พร้อมทั้งเฝ้าระวังและป้องกันการติดเชื้อ
3 เสี่ยงต่อการเกิดลมชักซ้ำเนื่องจากพยาธิสภาพ
3.1ควรรับประทานยาอย่างสม่ำเสมอตลอดระยะเวลาการรักษา ไม่ควรหยุดยาเองเพราะอาจชักได้
3.2หากผู้ป่วยมีอาการชัก พยาบาลต้องอยู่เฝ้าตลอดเวลา สังเกตอาการชัก การเคลื่อนไหว ป้องกันอุบัติเหตุ ที่อาจเกิดขึ้นขณะชัก พร้อมทั้งบันทึก รายงานแพทย์ให้การช่วยเหลือโดยด่วน
4 เสี่ยงต่อการเกิดปอดอักเสบ เนื่องจากมีการสำลักอาหารหรือน้ำ(Aspirate pneumonia)
4.1ฟังเสียงปอดว่ามีเสมหะมากน้อยเพียงใด บริเวณใด
4.2ดูแลปากฟันทางเดินหายใจให้สะอาดอยู่เสมอ ถ้าผู้ป่วยไอขับเสมหะออกเองไม่ได้อาจต้องsuction โดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อ
4.3 เคาะปอดให้ผู้ป่วยบ่อย ๆอย่างน้อย 2-3 ครั้ง ใน 8 ชั่วโมง
5 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อกเนื่องจากระดับนํ้าตาลในเลือดสูง
5.1สังเกตระดับความรู้สึกตัวและอาการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
5.2วัดสัญญาณชีพทุก 15 นาทีเพื่อประเมินอาการเปลี่ยนแปลงและวางแผนการช่วยเหลือได้ทันท่วงที
5.3ดูแลการได้รับยาลดระดับนํ้าตาลอินซูลินตามแผนการรักษาของแพทย์
5.4ติดตามผลระดับนํ้าตาลในเลือดเพื่อประเมินระดับนํ้าตาลอยางใกล้ชิดเพื่อให้ความช่วยเหลือผู้ป่วยได้ทันท่วงที
6 เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุเนื่องจากร่างกายมีแขนขาอ่อนแรง
6.1ดึงไม่กั้นเตียงขึ้นทั้ง2ข้างทุกครั้งเมื่อผู้ป่วยอยู่ตามลำพัง
6.2จัดหาสัญญาณรียกพยาบาลไว้ไกล้มือผู้ป่วย ถ้าผู้ป่วยต้องการความช่วยเหลือ ให้กดสัญญาณเรียกได้ตลอดเวลา
6.3ส่งปรึกษาแผนกกายภาพเพื่อบำบัดและใช้อุปกรณ์
7 เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนกล้ามเนื้อข้อติดแข็งเนื่องจากร่างกายเคลื่อนไหวได้เล็กน้อย
7.1ผู้ป่วยที่ไม่รู้สึกตัวควรผลิกตะแคงตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง พื่อช่วยให้เลือดไหลเวียนในบริเวณนั้นดีขึ้น ไม่เกิดแผลกดทับเพิ่มขึ้น
7.2บริหารกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ รวมทั้งสอนผู้ป่วยและญาติเกี่ยวกับกิจกรรมการออกกำลังกาย
ที่เหมาะสม โดยแขนขาข้างที่ดีให้ทำ Active exercise โดยการออกกำลังกายกล้ามเนื้อและข้อต่างๆ ด้วยตนเองและPassive exercise โดยมีพยาบาลหรือญาติช่วยในการออกกำลังกายแขนขาที่มีอาการอ่อนแรง
8 มีโอกาสเกิดโรคหลอดเลือดสมอง(Stroke)เนื่องจากความดันโลหิตสูง
8.1เฝ้าระวังไม่ให้เกิดภาวะการพร่องออกซิเจนในเลือด (O2 satulation มากกว่าเท่ากับ92) และการหายใจผิดปกติ
8.2ให้ยาลดความดันโลหิต
8.3ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด น้อยกว่า 140-180 mg/dL (น้อยกว่า 7.78-10 mmol/L) ในผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูง
8.4การให้ยาลดไข้ ในกรณีที่มีไข้ พร้อมทั้งหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุ
8.5ให้ยาป้องกันชักและระวังชักในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการชัก
9มีความวิตกกังวลเนื่องจากความเจ็บปวดเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่(แผลกดทับ)
9.1อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับการรักษา การดูแลผู้ป่วยในระยะของโรคที่รุนแรง เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาลได้ถูกต้อง
9.2.ให้ยาแก้ปวดเพื่อบรรเทาความเจ็บปวด และทุกข์ทรมานโดยเฉพาะระยะสุดท้ายของโรคโดยไม่ต้องรอให้ผู้ป่วยร้องขอ
9.3แนะนำให้ญาติดูแลและสุขอนามัยและความสุขสบายให้ผู้ป่วยมากที่สุด
นางสาวทานตะวัน จิวานนท์ เลขที่ 29 ปี 3 ห้องA รหัสนักศึกษา 613601030
