Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
กรณีศึกษา Pressure wound - Coggle Diagram
กรณีศึกษา Pressure wound
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
- มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากไม่สามารถขับถ่ายปัสสาวะเองได้
- เสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับเพิ่มมากขึ้นเนื่องจากสามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้น้อย
- เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุพลัดตกหกล้ม เนื่องจากไม่สามารถควบคุมการเคลื่อนไหวได้
- มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน เนื่องจากไม่มีการเคลื่อนไหวร่างกาย ได้แก่ ถุงลมปอดแฟบ (Atelectasis) ปอดบวม (Hypostatic pneumonia)
- วิตกกังวล เนื่องจากขาดความรู้ในการปฏิบัติตัวเมื่อเกิดแผลกดทับ
- มีการติดเชื้อ เนื่องจากมีทางเปิดของบาดแผล
- เสี่ยงต่อการเกิดอันตรายเนื่องจากการชัก (Convulsion)
ข้อมูลผู้ป่วย
-
-
-
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต : Epilepsy, Alcoholic Cirrhosis child A, DM, HT, DLP
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน : Admit ด้วยมีไข้สูง ปัสสาวะสีขุ่น มีแผลกดทับบริเวณก้นกบขนาดใหญ่ ไม่มีหนองไหลเพิ่มขึ้น มาตรวจตามนัด
ผู้ป่วยมีอาการสับสน ซึม อ่อนเพลีย ไม่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบ ไม่ไอ มีเสมหะเล็กน้อย ไม่สามารถลุกเดินได้ เกร็งกล้ามเนื้อแขน ขา มีแผลกดทับบริเวณก้นกบ Grade 4 กว้าง 10 cm ยาว 15 cm On Nasogastric tube feed BD(ไข่ขาว 1 ฟอง) 300 x 4 มื้อ On retained Foley’s catheterization มีน้ำปัสสาวะคาสายสีเหลืองเข้มใส ไม่มีตะกอน วัดสัญญาณชีพเวลา เวลา 14.00 น.ได้ BP 106/72 mmHg T 37.9 องศาเซลเซียส P 74 ครั้ง/นาที R 18 ครั้ง/นาที O2Sat 98%RA DTX 157 mg% I/O Intake 1800 cc Out-Put 1400 cc
ทฤษฎี
case
แผลกดทับเกิดจากการถูกกดทับเป็นเวลานาน ผู้ป่วยไม่สามารถเคลื่อนไหวร่างกายได้เอง ผิวหนังบริเวณก้นกบจึงมีการถูกทำลาย ผิวหนังมีรอยแดงเป็นวงกว้าง แผลกดทับแรกรับ Stage II ผู้ป่วยนอนกดทับแผลเป็นเวลานาน ไม่เคลื่อนไหวร่างกาย ผิวหนังอับชื้น ไม่สะอาด จนมีการทำลายของเนื้อเยื่อเพิ่มมากขึ้น ทำให้แผลกดทับรุนแรงมากขึ้นอยู่ใน Stage III , Stage IV ลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ ขนาด กว้าง 10 cm ยาว 15 cm แผลแดงดี มีเนื้อตายสีคล้ำกระจายอยู่ทั่วแผล มี Discharge ซึม
พยาธิสภาพ
แผลกดทับ หมายถึง บริเวณผิวหนังและเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังที่มีการทำลายเฉพาะที่เกิดจากแรงกด แรงเสียดสีและแรงเฉือนที่มากระทําอย่างต่อเนื่องจะพบผิวหนังมีลักษณะเป็นรอยแดงและมีการแตกทําลายของผิวหนัง ปัจจัยสําคัญที่ทําให้เกิดแผลกดทับ ได้แก่ แรงกด แรงเสียดทาน แรงเฉือน และความเปียกชื้น ของผิวหนัง การเกิดแผลกดทับจากแรงกดแรงเลื่อนไถลและแรงเสียดทานจะดําเนินไปอย่างเป็นขั้นตอน คือ เมื่อเซลล์ได้รับสารอาหารและออกซิเจนไม่เพียงพอ ในระยะแรกเซลล์เกิดเสื่อมสภาพหรือตายเซลล์จะปล่อยสารที่มีคุณสมบัติคล้ายฮีสตามีนออกมาทําให้หลอดเลือดขยายตัว ประกอบกับมีการคั่งของของเสียจากกระบวนการเมตาบอลิซึม ทําให้ผิวหนังมีสีแดง ซึ่งถ้ามีแรงกดกระทําต่อไปหลอดเลือดจะมีการอุดตันและเกิดการจับตัวเป็นลิ่มเลือด ผิวหนังจะเปลี่ยนเป็นสีแดงคล้ำเมื่อกดลงบนรอยแดง รอยแดงนั้นจะไม่จางหายไป ถ้าขจัดแรงกดผิวหนังจะสามารถกลับคืนสู้สภาพปกติได้ในเวลาสั้นที่สุดประมาณ 1 สัปดาห์ แต่ถ้ายังคงมีแรงกดกระทําต่อไปจะก่อให้ผิวหนังชั้นหนังกําพร้าเกิดการอักเสบ บวม และเกิดเป็นตุ้มน้ำพองได้ทําให้ผิวหนังถูกทําลายเพิ่มมากขึ้น เกิดการหลุดลอกของหนังกําพร้าและหนังแท้จะถูกทําลายฉีกขาดเห็นเป็นแผลตื้น ถ้าดูแลได้ดีแผลจะหายได้ในเวลา 2 – 4 สัปดาห์ แต่ถ้ามีแรงกดมากระทําต่อเนื่องจะมีการทําลายของผิวหนังลึกลงถึงชั้นไขมัน จะเห็นกลางแผลมีลักษณะซีดมีรอยแดงล้อมรอบและมีความกระด่างของผิวทำให้เห็นแผลเป็นรอยลึกหรือเป็นโพรง ในระยะนี้ถ้ามีเชื้อแบคทีเรียเข้ามาในแผลจะก่อให้เกิดการติดเชื้อ ซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่สะสมอยู่ในแผลจะดึงออกซิเจนเป็นจำนวนมากไปใช้ในการเจริญเติบโต ทําให้เซลล์เนื้อเยื่อบริเวณนั้นขาดออกซิเจนเพิ่มขึ้น เนื้อเยื่อจึงถูกทําลายมากขึ้น ในระยะนี้เนื้อเยื่อที่ตายแล้วจะแยกขอบเขตจากเนื้อเยื่อปกติชัดเจน อาจเห็นสะเก็ดสีดําซึ่งสามารถหลุดลอกออกได้ หากยังมีแรงกดต่อเนื่องหรือมีการดูแลแผลไม่ถูกต้องจะมีการทําลายถึงชั้นเอ็น กล้ามเนื้อ และกระดูกกลายเป็นแผลเป็นที่มีความรุนแรงเพิ่มขึ้น เสี่ยงต่อการเสียชีวิตจากการติดเชื้อในกระแสเลือด
สาเหตุ
ปัจจัยภายนอก
- แรงเสียดสี (Friction) คือแรงต้านการเคลื่อนที่ที่ขนานกับทิศทางที่สัมพัทธ์กับพื้นผิวทั้งสองแรงเสียดสีแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ 1. Static friction คือแรงต้านการเคลื่อนที่ระหว่างพื้นผิวสัมผัสทั้งสองโดยไม่มีการเคลื่อนที่ (Sliding) เช่นแรงที่ต้านไม่ให้ตัวผู้ป่วยไหลลงเมื่อปรับหัวเตียงสูงขึ้นและสามารถทำให้เกิดแรงเฉือนบริเวณเนื้อเยื่อชั้นลึกได้ 2. Dynamic friction คือแรงต้านโดยมีการเคลื่อนที่ของผิวสัมผัสทั้งสอง (sliding) อาจทำให้เกิดแผลบริเวณผิวหนังชั้นบนเช่นผิวหนังถลอก (abrasion) ถุงน้ำ (blister) เป็นต้น
- แรงเฉือน (Shear) คือแรงต่อหน่วยพื้นที่ที่กระทำในแนวขนานกับพื้นที่ผิวเกิดขึ้นในขณะที่ผิวหนังอยู่ แต่เนื้อเยื่อใต้ผิวหนังมีการเคลื่อนที่การที่มีแรงกดร่วมกับแรงเฉือนจะเพิ่มโอกาสเกิดแผลกดทับสูงขึ้นถึง 6 เท่า
ดังนั้นแรงเสียดสี (friction) เป็นสาเหตุทำให้เกิดแรงเฉือนบริเวณเนื้อเยื่อชั้นลึกทำให้เนื้อเยื่อบาดเจ็บนำไปสู่การเกิดแผลกดทับได้แรงเสียดสีจึงถือเป็นปัจจัยเสี่ยงไม่ใช่สาเหตุโดยตรงของการเกิดแผลกดทับ
- แรงกด (Pressure) คือแรงต่อหน่วยพื้นที่ที่กระทำตั้งฉากกับพื้นผิว แรงกดที่มากกว่าความดันปิดของหลอดเลือดฝอยในเนื้อเยื่อ เป็นระยะเวลานานส่งผลให้เนื้อเยื่อภายใต้แรงกดนั้นเกิดการขาดเลือด (ischemia) แรงกดมากในระยะเวลาสั้นอาจทำให้เกิดแผลกดทับที่รุนแรงได้เท่ากับแรงกดน้อย แต่คงอยู่นานเนื้อเยื่อใต้ผิวหนังบริเวณปุ่มกระดูกมีความทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกดน้อยกว่าตำแหน่งอื่นจึงมีโอกาสเกิดแผลกดทับสูงดังนั้นสิ่งที่ต้องคำนึงถึงเกี่ยวกับแรงกด ได้แก่ น้ำหนักที่กดระยะเวลาความทนของเนื้อเยื่อต่อแรงกด
ปัจจัยภายใน
- สูงอายุ (Aging) ผิวหนังมีการเปลี่ยนแปลง ได้แก่ เซลล์ไขมันใต้ผิวหนังต่อมเหงื่อหลอดเลือดมีจำนวนลดลงส่งผลต่อการควบคุมอุณหภูมิของร่างกายผิวหนังบางลงและมีความยืดหยุ่นลดลงทำให้มีโอกาสได้รับบาดเจ็บได้ง่ายขึ้นและกระบวนการซ่อมแซมผิวหนังใช้เวลานานขึ้น
- การไม่เคลื่อนไหว (Immobility) มักเกิดในผู้ป่วยที่มีระดับความรู้สึกตัวบกพร่องอ่อนแรงอัมพาตเช่นผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังบาดเจ็บสมองหลอดเลือดสมองตีบ / แตกเป็นต้นทำให้จำกัดความสามารถในการเคลื่อนย้ายตัวเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลกดทับ
- สูญเสียการรับรู้ความรู้สึก (Impaired sensation) เช่นความรู้สึกสัมผัสเจ็บ
- ภาวะทุโภชนาการ (Malnutrition) ได้แก่
- ระดับแอลบูมินต่ำ (hypoalburninemia) และระดับโปรตีนในเลือดต่ำ (hypoproteinemia) มีความสัมพันธ์ในระดับสูงกับการเกิดแผลกดทับและแผลหายช้า
- การได้รับสารอาหารหรือเกลือแร่ไม่พอเพียงเช่นโปรตีนสังกะสีแคลเซียมแมกนีเซียม
- การขาดวิตามินเช่นวิตามินซีวิตามินดีวิตามินอี
- ภาวะขาดน้ำ (dehydration)
- ระดับไขมันในเลือดต่ำ (hypocholesterolemia)
- น้ำหนักตัวต่ำกว่าปกติภาวะผอมหนังหุ้มกระดูก (cachexia) สำหรับการประเมินภาวะโภชนาการ Lean body mass เป็นตัวชี้วัดที่ดีกว่าน้ำหนักตัวและ total body mass
- ภาวะเลือดจาง (Anemia) ทำให้ออกซิเจนไปเลี้ยงบริเวณผิวหนังลดลง
- การสูบบุหรี่ (Smoking) carbon monoxide และ nicotinic acid ในบุหรี่เป็นสารที่ทำให้หลอดเลือดหดตัวกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดแดงทำให้เลือดมีความหนืดเพิ่มขึ้นลดการไหลเวียนเลือดบริเวณแผลทำให้แผล
- อุณหภูมิกายสูง (High body temperature) เพิ่มเมตาบอลิซึมความต้องการออกซิเจนของเซลล์
- ผิวหนังเปียกชื้นและกลั้นอุจจาระปัสสาวะไม่ได้ (Moisture and Incontinence) ความชื้นที่มากเกินไปทำให้เนื้อเยื่อชั้นลึกของผิวหนังอ่อนแอ
- ยา (Medication) เช่น ยาระงับประสาทยาระงับปวดยาแก้อักเสบยาสเตียรอยด์ยาชาเป็นต้น
การพยาบาล
- ประเมินสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมงตามแผนการรักษา เพื่อประเมินความผิดปกติ
- ดูแลทำความสะอาดผิวหนังรอบแผล ทำแผลโดยใช้หลักAseptic technique เพื่อส่งเสริมการหายของแผล
- ดูแลให้ยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษา ติดตามผลข้างเคียงของยา เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำสารอาหารอย่างเพียงพอ เพื่อส่งเสริมการหายของแผล
- ล้างมืออย่างถูกต้องทุกครั้งหลังให้การพยาบาลผู้ป่วย เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
- ดูแลความสะอาดของเสื้อผ้า ที่นอนและสิ่งแวดล้อม เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
- แยกของติดเชื้อ เพื่อทำความสะอาดและส่งทำลายให้ถูกต้อง
-