Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่เกิดภายหลัง (Nursing Care of Children with…
การพยาบาลผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่เกิดภายหลัง
(Nursing Care of Children with Acquired Heart Disease)
ไข้รูมาติก (Rheumatic Fever)
สาเหตุ : : ไข้รูมาติกเป็นโรคที่มักเกิดตามหลังการติดเชื้อในทางเดินหายใจส่วนบน เช่น คออักเสบ หรือต่อมทอนซิลอักเสบจากเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A และไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องภายในเวลา 1-5 สัปดาห์ จึงเกิดการอักเสบตามอวัยวะต่าง ๆของร่างกายขึ้น ไข้รูมาติกมักพบในเด็กวัยเรียนอายุระหว่าง 6-15 ปี และพบบ่อยที่สุดในเด็กอายุ 8 ปี โรคนี้มักพบในเด็กหญิงมากกว่าเด็กชาย และมีโอกาสเป็นซ้ำได้ เด็กที่มีประวัติเป็นไข้รูมาติกมาก่อน นอกจากนั้นอาจพบได้ในเด็กที่อยู่ในสภาพแวดล้อมที่แออัด หรือมีผู้ติดเชื้อโรคนี้อยู่ด้วย ทำให้เกิดการแพร่กระจายเชื้อโรคได้ง่าย
พยาธิสรีรภาพ : เมื่อเกิดการติดเชื้อ β-hemolytic streptococcus group A ในร่างกาย เช่น การติดเชื้อที่หู การติดเชื้อที่ต่อมทอนซิล โดยเฉพาะการติดเชื้อที่ลำคอ ซึ่งมักพบได้บ่อย ประมาณ 1-5 สัปดาห์ ผู้ป่วยจึงแสดงอาการสำหรับกลไกการเกิดโรคนั้น เชื่อว่าเมื่อเชื้อโรคเข้าสู่ร่างกาย ร่างกายจะมีปฏิกิริยาทางภูมิคุ้มกันต่อเชื้อโรค (antigen-antibody reaction) โดยจะสร้างแอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อโรค แต่เนื่องจากส่วนต่างๆ ของเชื้อโรคมีความคล้ายคลึงกันทางระบบภูมิคุมกันกับเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆ ในร่างกาย แอนติบอดีจำเพาะต่อเชื้อโรค ดังกล่าวก็จะมีปฏิกิริยากับเนื้อเยื่อของอวัยวะต่างๆด้วย จึงทำให้เนื้อเยื่อเหล่านี้ถูกทำลาย เช่น หัวใจ เนื้อเยื่อของข้อ สมอง เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง
อาการและอาการแสดง
อาการรอง (minor criteria) 2.1 ไข้ต่ำๆ ประมาณ 38.0 องศาเซลเซียส บางครั้งไข้อาจสูงได้
2.2 polyarthralgia มีอาการปวดข้อโดยไม่มีอาการอักเสบ คือ บวม แดง ร้อน ทำให้ขยับข้อได้ลำบาก
2.3 เลือดกำเดาไหลโดยไม่ทราบสาเหตุ
2.4 อาการอื่นๆที่อาจพบได้ คือ รู้สึกไม่สบาย อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย เหงื่อออกมาก เจ็บหน้าอก ซีด และ น้ำหนักลด
อาการหลัก (major criteria)
1.1 การอักเสบของหัวใจ (Carditis)
1.2 ข้ออักเสบ (Arthritis)
1.3 อาการเคลื่อนไหวผิดปกติ (Sydenham’s chorea)
1.4 ปุ่มใต้หนัง (Subcutaneous nodules) 1.5 ผื่นแดงที่ผิวหนัง (Erythema marginatum)
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะสำหรับกำจัดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A เกิดในลำคอและทอนซิล
ให้ยาสำหรับต้านการอักเสบของหัวใจและข้อ ได้แก่ salicylate และ steroid ซึ่งได้นำมาใช้ในการรักษา
ผู้ป่วยโรคไข้รูมาติกมานาน
ให้นอนพัก โดยทั่วไปผู้ป่วยที่มี carditis และอาการหัวใจวาย ให้พักจนกว่าจะควบคุมภาวะหัวใจวายได้ ต่อมาค่อยๆ เพิ่มการเคลื่อนไหวมากขึ้นในเวลา 3 เดือน
ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจวาย ให้การรักษาโดยใช้ยา digitalis เช่น digoxin ยาขับปัสสาวะ ยาลด afterload ได้แก่ ยาขยายหลอดเลือดแดง รวมทั้งยากลุ่ม angiotensin converting enzyme inhibitor
ถ้าควบคุมภาวะหัวใจวายไม่ได้ โดยการรักษาทางยา อาจต้องพิจารณาให้การรักษาโดยการผ่าตัด
การรักษา chorea เช่น phenobarbital, haloperidol และอาจใช้ chlopromazine
โรคหัวใจรูมาติก (Rheumatic Heart disease)
สาเหตุ : โรคหัวใจรูมาติกเป็นผลหรือภาวะแทรกซ้อนของไข้รูมาติก เนื่องจากร่างกายได้รับเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A ประมาณ 1-5 สัปดาห์ แล้วไม่ได้รับการรักษาที่ถูกต้อง หรือทันท่วงที จึงทำให้เกิดหัวใจอักเสบ และจะมีการทำลายลิ้นหัวใจด้วย ส่งผลให้ลิ้นหัวใจมีพยาธิสภาพ คือ มักทำให้เกิดการรั่วของลิ้นหัวใจ หลังจากนั้นในบางรายอาจเกิดการตีบของลิ้นหัวใจตามมา เนื่องจากมีกระบวนการซ่อมแซม จะทำให้เกิดพังผืดบริเวณลิ้นหัวใจและใต้ลิ้นหัวใจ ความผิดปกติดังกล่าวอาจพบได้หลายลิ้น ที่พบบ่อย ได้แก่ ลิ้นไมตรัลและลิ้นเออร์ติค
พยาธิสรีรภาพ : ภายหลังที่เด็กเป็นไข้รูมาติกแล้ว จะมีการอักเสบของลิ้นหัวใจทุกชั้น เช่น เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจ อักเสบ และเยื่อบุหัวใจอักเสบ ซึ่งประกอบด้วย แผ่นลิ้น (cusp) เนื้อเยื่อยึดลิ้น (chordae tendinae) และกล้ามเนื้อ papillary (papillary muscle) ในรายที่เป็นไข้รูมาติกซ้ำๆหลายๆครั้ง จะส่งผลให้ลิ้นหัวใจถูกทำลายมากขึ้น โดยมีการหดตัว หรือแข็งตัวขึ้น ทำให้เกิดความผิดปกติของลิ้นหัวใจขึ้น อาจจะเป็นการรั่ว หรือการตีบ จึงเรียกว่าโรคหัวใจรูมาติก ดังนั้นผู้ป่วยไข้รูมาติก ถ้าได้รับการรักษาโรคอย่างทันท่วงทีและป้องกันที่ถูกต้อง ก็จะไม่เป็นโรคหัวใจรูมาติก
ข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ß-hemolytic streptococcus group A ซ้ำ และมีการติดเชื้อเยื่อบุหัวใจจากการเป็นโรคไข้รูมาติกมาก่อน
ผู้ป่วยเสี่ยงต่อเนื้อเยื่อของร่างกายขาดออกซิเจน เนื่องจากมีภาวะหัวใจวาย เพราะมีการอักเสบของหัวใจและพยาธิสภาพของลิ้นหัวใจ
ผู้ป่วยมีความเครียดต่อการถูกจำกัดให้พักอยู่บนเตียงและอยู่โรงพยาบาลเป็นระยะเวลานาน
บิดามารดาเกิดความวิตกกังวลต่อการเจ็บป่วยของบุตร และการดูแลบุตรเมื่อกลับบ้าน
ภาวะหัวใจวาย
สาเหตุ
ความผิดปกติของหัวใจที่ทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น เนื่องจากมีปริมาณเลือดในหัวใจเพิ่มมากขึ้น เกิดจากมีการรั่วไหลของเลือด ทำให้มีปริมาณเลือดในเวนตริเคิลมากขึ้น ส่งผลให้เวนตริเคิลต้องบีบเลือดในปริมาณที่สูงขึ้น หรือมีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจ ทำให้ปริมาณเลือดไปปอดมากขึ้น ส่งผลให้หัวใจต้องทำงานมากขึ้นเพิ่มขึ้น เรียก
ภาวะนี้ว่า volume overload ซึ่งแบ่งได้ 3 กลุ่ม ได้แก่
1.1 กลุ่มที่มีเลือดไหลลัดจากหัวใจซีกซ้ายไปซีกขวา (left to right shunt) เช่น VSD, ASD และ PDA
1.2 กลุ่มที่มีการรั่วของลิ้นหัวใจ เช่น tricuspid insufficiency (TI), mitral insufficiency (MI) และ aortic insufficiency (AI)
1.3 กลุ่มที่มีเลือดไปปอดมากขึ้น มักพบในโรคหัวใจแต่กำเนิดชนิดเขียว เช่น Truncus Artriosus, TGA โดยไม่มี VSD, DORV
ความผิดปกติของหัวใจที่ทำให้หัวใจทำงานมากขึ้น เนื่องจากมีความดันในเวนตริเคิลสูงกว่าปกติ เกิดจากทำให้มีเลือดออกจากเวนตริเคิลได้มากขึ้น หรือแรงต้านทานการไหลเวียนของ เลือดออกจากหัวใจมากขึ้น การอุดกั้นของทางออกของเวนตริเคิล เรียกว่า pressure overload ซึ่งแบ่งได้ 2 กลุ่ม ได้แก่
2.1 กลุ่มที่มีการอุดกั้นการไหลเวียนเลือดจากเวนตริเคิล เช่น Aortic stenosis(AS), PS, severe Coarctation of Aorta
2.2 กลุ่มที่มีแรงต้านทานการไหลเวียนของเลือดออกจากเวนตริเคิลมากขึ้น เช่น systemic hypertension และ primary pulmonary hypertension
ความผิดปกติของกล้มเนื้อของหัวใจ (myocardial factor) ทำให้ประสิทธิภาพในการทำงานของหัวใจลดลง เนื่องจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจจะลดลง เช่น cardiomyopathy, myocarditid, infective endocarditis และ rheumatic fever
จังหวะการเต้นของหัวใจผิดปกติ (dysrhythmias) ส่งผลให้ปริมาณเลือดไหลปริมาณเลือดไหลออกจากหัวใจลดลง บางรายหัวใจเต้นเร็วเกินไป เช่น supraventricular tachycardia และ atrial fibrillation หรือหัวใจเต้นช้าเกินไปเช่น complete atrioventricular block
พยาธิสรีรภาพ
1) ปริมาณของเลือดในเวนตริเคิลก่อนบีบตัว (preload, ventricular end-diastolic volme)
2) การหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ (myocardial contractility)
3) แรงต้านทานการไหลเวียนของเลือดขณะหัวใจบีบตัว (afterload)
4) อัตราการเต้นของหัวใจ (heart rate) ปัจจัยเหล่านี้จะมีการปรับตัวอยู่ตลอดเวลาเพื่อให้มีปริมาณเลือดที่ไหลออกจากหัวใจต่อนาที (cardiac output) เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย ซึ่งปริมาณเลือดที่บีบออกจากหัวใจต่อนาทีนั้น จะเท่ากับปริมาณเลือดที่หัวใจบีบออกมาในแต่ละครั้ง (stroke volume) คูณด้วยอัตราการเต้นของหัวใจในหนึ่งนาที
อาการและอาการแสดง
หัวใจซีกขวาวาย (right-sided failure) อาจพบได้ในลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบ เช่น TI, PS หรือจาก pulmonary hypertension หรือเป็นผลต่อเนื่องมาจากหัวใจซีกซ้ายวาย ซึ่งเป็นผลให้เวนตริเคิลขวาไม่สามารถบีบเลือดออกสู่ pulmonary artery ได้เต็มที่ตามปกติ ทำให้มีการคั่งของเลือดในเวนตริเคิลขวา ส่งผลให้ความดันเวนตริเคิลขวาเพิ่มขึ้น จึงทำให้เลือดจากเอเตรียมขวาไหลลงเวนตริเคิลขวาไม่ได้เต็มที่ ท าให้เกิดการคั่งของเลือดในเอเตรียมขวา ส่งผลให้มีความดันของเอเตรียมขวาสูงขึ้นด้วย ทำให้เลือดจาก superior vena cava และ inferior vena cava ไหลกลับเข้าหัวใจได้ไม่เต็มที่ เป็นผลให้เกิดการคั่งของเลือดดำใน systemic venous circulation มาก อาจพบการคั่งของเลือดในหลอดเลือดด าที่คอ หรือใน portal vein หรือหลอดเลือดด าจากอวัยวะในช่องท้อง ซึ่งจะตรวจพบว่าผู้ป่วยมีหลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (engorgement of jugular vein) ตับโต หรือมีน้ำในช่องท้อง และในบางรายที่มีการคั่งของเลือดในหลอดเลือดดำส่วนปลาย (peripheral veins) จึงท าให้มีความดันสูงขึ้น หากความดันมากกว่าแรงดันออสโมติคของหลอดเลือดดำส่วนปลาย จะส่งผลให้ transudate รั่วเข้าไปอยู่ระหว่างเซลล์ในเนื้อเยื่อภายนอกหลอดเลือดฝอย จึงมี interstitialfluid เพิ่มขึ้น ทำให้ผู้ป่วยมีอาการบวม เช่น บวมที่ขา บวมทั้งตัว มีน้ำหนักเพิ่มขึ้น บางรายมีม้ามโต คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ปวดท้อง แน่นอึดอัดท้อง แขนขาเย็น บวม และมีน้ำในช่องท้อง อาการเหล่านี้ส่วนใหญ่จะตรวจพบในเด็กโต ส่วนในเด็กเล็กอาจพบว่ามีอาการตับโต (hepatomegaly) เท่านั้น
หัวใจซีกซ้ายวาย (left-sided failure) อาจพบได้ในโรคหัวใจที่ทำให้เกิดการไหลลัดของเลือดจากหัวใจซีกซ้ายไปซีกขวา เช่น VSD, ASD, PDA โรคลิ้นหัวใจรั่วหรือตีบ เช่น โรคหลอดเลือดตีบ เช่น CoA หรือจาก systemic hypertension ซึ่งเป็นผลให้เวนตริเคิลซ้ายไม่สามารถบีบเลือดออกสู่ systemic circulationได้เต็มที่ตามปกติ ทำให้มีการคั่งของเลือดในเวนตริเคิลซ้าย ส่งผลให้เวนตริเคิลซ้ายมีความดันสูงขึ้น เลือดจากเตรียมซ้ายไหลลงเวนตริเคิลซ้ายได้ไม่เต็มที่ เกิดการคั่งของเลือดในเอเตรียมซ้าย ทำให้มีความดันของเอเตรียมซ้ายเพิ่มขึ้นด้วย ด้วย เป็นผลให้เลือดแดงที่ฟอกจากปอดไหลผ่าน pulmonary veins ลงสู่เอเตรียมซ้ายได้ไม่เต็มที่มีการคั่งของเลือด pulmonary veins ส่งผลให้ความดันใน pulmonary veins สูงขึ้น จึงมีการคั่งของเลือดในหลอดเลือดฝอยที่ปอด (pulmonary congestion) ตามมา ความดันในหลอดเลือดที่ปอดจะสูงขึ้น หากความดันดังกล่าวมากกว่าแรงดันออสโมติคของหลอดเลือดในปอด ส่งผลให้ของเหลวถูกกรองออกจากหลอดเลือดฝอย จะส่งผลให้ transudate รั่วเข้าไปอยู่ระหว่างเซลล์ในเนื้อเยื่อภายนอกหลอดเลือดฝอย จึงมี interstitial fluid เพิ่มขึ้น และเข้าไปในถุงลม (alveolar space) ทำให้เกิดภาวะปอดบวมน้ำ (pulmonary edema) เนื้อที่สำหรับการแลกเปลี่ยนก๊าซบริเวณปอดลดลง เนื่องจากมีน้ำเข้าไปแทนที่ ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ hypoxia จึงมีอาการหายใจเร็ว (tachypnea),หายใจลำบาก (dyspnea), เหนื่อยหอบ นอนราบไม่ได้ (orthopnea) มีอาการเหนื่อยหอบในช่วงกลางคืน (paroxysmal nocturmal dyspnea)บางรายอาจมีอาการไอมีเสมหะเป็นฟองหรือมีเลือดปน และฟังได้เสียง crepitation เนื่องจากมี pulmonary congestion
ในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจ อาการสำคัญที่ช่วยบ่งชี้ว่ามีภาวะหัวใจวาย (cardinal signs) 4 ประการ ได้แก่ 1) หัวใจโต 2) หัวใจเต้นเร็ว 3) หายใจเร็ว และ 4) ตับโต
การรักษา การดูแลให้ทารกและเด็กได้รับสารน้ำ และสารอาหารที่เหมาะสม ไม่ใช้ออกซิเจนมากเกินไปเป็นหัวใจสำคัญเบื้องต้นของการรักษา การใช้ยาเป็นเพียงเครื่องช่วยประคับประคองไม่มีสูตรตายตัว ยาที่ใช้บ่อยได้แก่
ให้ยากลุ่มกลัยโคไซด์ (digitalis glycosides)
ยากลุ่ม Beta-adrenergic receptor blocking agent
ยาขยายหลอดเลือด (vasodilators)
ยา ACE inhibitors หรือ ACEI (angiotensin-converting enzyme inhibitors)
ลดอาหารรสเค็ม
ให้ออกซิเจน
ให้ sedative
รักษาสาเหตุของการเกิดภาวะหัวใจ
ยาขับปัสสาวะ (diuretic drugs)
โรคคาวาซากิ
สาเหตุ : ยังไม่ทราบแน่ชัด เข้าใจว่ามีความเกี่ยวเนื่องกับพันธุกรรม ตลอดจนการสัมผัสกับอะไรบางอย่างในสิ่งแวดล้อม ไม่ว่าจะเป็น สารเคมี หรือจุลินทรีบางชนิด ไปกระตุ้นให้เกิดปฏิกิริยาทางระบบภูมิคุ้มกันที่ผิดปกติ เกิดการอักเสบของหลอดเลือดแดงขึ้นทั่วร่างกาย
อาการและอาการแสดง
เด็กจะมีไข้สูงทกคน โดยมากมักเป็นนานเกิน 5 วัน บางรายอาจนาน 3 – 4 สัปดาห์ อาจมีผื่นขึ้นตามตัว และแขนขา
ตาแดง จะเป็นทั้ง 2 ข้าง มักเห็นภายใน 2-4 วันแรกนับจากเริ่มมีไข้ ตาที่แดงจะเป็นบริเวณตาขาวมาก ไม่ค่อยมีขี้ตา และไม่ค่อยเจ็บ
ริมฝปากแห้งและแดง อาจแตกมีเลือดออกด้วย เยื่อบุในปากจะแดงด้วย แต่ไม่มีแผล ลิ้นจะแดงและมีปุ่มรับรสใหญ่กว่าปกติ ลักษณะคล้ายผลสตรอเบอร์รี่
ฝ่ามือและฝ่าเท้า จะบวมแดง บางรายเจ็บชัดเจน ตั้งแต่ช่วงแรกๆของโรค ประมาณ 2-3 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีไข้จะเห็นผิวหนังลอก โดยเริ่มลอกบริเวณรอบๆเล็บมือ เล็บเท้า อาจลามมาจนลอกทั้งฝ่ามือ ฝ่าเท้า
ผื่น มักขึ้นภายใน5 วันแรกนับจากมีไข้ โดยมักเป็นทั่วทั้งบริเวณลำตัว และแขน ขา โดยบริเวณสะโพก อวัยวะเพศ ขาหนีบ ผื่นจะหนาแน่นที่สุด บางครั้งจะมีการลอกคล้ายที่มือและเท้าด้วย
ตอมน้ำเหลือง ที่โตมักพบที่คอ มักเป็นข้างเดียว ลักษณะค่อนข้างแข็ง และกดไม่ค่อยเจ็บอาการทั้งหมดนี้จะเกิดภายในสัปดาห์แรก ในสัปดาห์ที่ 2 จะมีการลอกของผิวหนัง โดยเริ่มจากบริเวณปลายนิ้วมือ นิ้วเท้า และอาจลามไปที่ฝ่ามือ ฝ่าเท้า
การรักษา :ในช่วงที่มีไข้ใน 10 วันแรก จะต้องตรวจหัวใจด้วยเครื่องอัลตราซาวน์ เพื่อดูลักษณะหลอดเลือดเลี้ยงหัวใจ และใหยาลดการอักเสบคือ ยา aspirin ขนาดสูงใหรับประทานอย่างต่อเนื่องประมาณ 1 – 2 สัปดาห์และให้ intravenous immune globulin (IVIG) เข้าหลอดเลือดดำ พบว่าหลังใหยาดังกล่าว ไข้มักจะลดลงภายใน 24 - 48 ชั่วโมง หลังจากไข้ลดจะตองใหยา aspirin ขนาดต่ำวันละ 1 ครั้ง รับประทานต่อเนื่อง 6 – 8 สัปดาห์ เพื่อป้องกันเกล็ดเลือดรวมกันเป็นก้อน ซึ่งอาจไปเพิ่มการอุดตันในหลอดเลือดที่ผิดปกติได้ หลังจากนั้นถ้าตรวจอัลตราซาวน์หัวใจซ้ำ พบว่า หลอดเลือดหัวใจปกติก็สามารถหยุดยาได้ และจากการติดตามผู้ป่วยที่มีหลอดเลือดผิดปกติหลัง 8 สัปดาห์นับตั้งแต่มีไข้ไปจนถึงเวลา 1 ปีหลังจากนั้น พบว่า 2 ใน 3 ของผู้ป่วยจะหายเป็นปกติที่เหลือ 1 ใน 3 ยังมีความผิดปกติอยู่ ต้องติดตามเป็นระยะ และรับประทานยา aspirin เป็นประจำไปตลอด
ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ คือ ภาวะแทรกซ้อนทางระบบไหลเวียนซึ่งส่วนใหญ่ในระยะแรกๆ อาจมีหัวใจอักเสบ ลิ้นหัวใจรั่ว ระยะต่อมาจะมีหลอดเลือดที่ไปเลี้ยงหัวใจโป่ง พอง กรณีเหล่านี้ต้องพิจารณาให้การรักษาเป็นรายๆไปโดยทั่วไปจะตรวจติดตามภาวะแทรกซ้อนไปประมาณ 2-3 เดือนนับจากเริ่มมีไข้ ในรายที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ สามารถใช้ชีวิตเช่นเดียวกับเด็กปกติทั่วไปได้
นางสาวอมรรัตน์ โฮมแพน 61180040886
นักศึกษาคณะพยาบาลศาสตร์ ชั้นปีที่3