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Escoliosis degenerativa - Coggle Diagram
Escoliosis degenerativa
La escoliosis degenerativa o de novo, es una desviación de la columna resultado de una degeneración progresiva de los elementos de una columna previamente recta, en la edad madura, tiene una pre valencia 6-68 %
La escoliosis del adulto son las deformidades del esqueleto maduro, con un ángulo de Cobb mayor de 10o plano coronal, su prevalencia es de 60%
La curva se determina en el plano coronal, medida con el
ángulo de Cobb y se clasifica en T
sólo torácica (una curva con el ápice en T9 o superior)menor de 30o
L: TL/lumbarcon el ápice en T10 o inferior)solamente (una curva menor de 30º
D: curvas dobles con curvas T y TL/L mayores de 30º
N: sin deformidad en el plano coronal (curvas menores de 30º
Modificador de inclinación pélvica
Modificadores de la alineación global
CLASIFICACION
Tipo I. Degenerativa primaria o de novo.
curvas tienden a realizar una rotación translacional de lavertebra apical. La mala alineación sagital es responsable del dolor
La madurez esquelética y se caracteriza por Deformidades vertebrales estructurales mínimas como fracturas por compresión en hueso osteoporótico,degeneración asimétrica del disco y de las facetas articulares, destrucción de las plataformas, malformación o mala alineación.
cambios se presentan estenosis espinal, espondilosis, abombamientos discales, formación de osteofitos y
artritis de las facetas articulares, con hipertrofia capsular, hipertrofia del ligamento amarillo y calcificación del mismo.
na columna derecha durante la y posteriormente se desarrolla la deformidad curvas más cortas que las curvas idiopáticas y en un iniciola deformidad del cuerpo vertebral
Tipo II. Deformidad idiopática progresiva en la vida
adulta
Columna torácica, toracolumbar y lumbar
Aparece en la niñez o adolescencia progresando en la vida adulta, con degeneración secundaria e imbalance
La deformidad sagital es casi siempre exclusiva de un síndrome de espalda plana o pérdida de la lordosis fisiológica y en situaciones extremas una real cifosi
Se desarrolla antes de la madurez esquelética,
se vuelve sintomática en la vida adulto
Tipo III. Escoliosis degenerativa secundaria del adulto.
Las que tienen su origen en la columna son secundariasa una curvatura adyacente (idiopática, neuromuscular o congénita
Se localiza en la columna toracolumbar, lumbar o lumbosacra, su origen es en la columna o fuera de ella.
Escoliosis secundaria a una enfermedad metabólica del hueso (principalmente osteoporosis) combinada con artritis asimétrica o fracturas vertebrales
CLINCA
Clínicamente, el grupo más importante es el tipo III y el tipo I, en pacientes ancianos ambas formas se agravan por La mayorla osteoporosis entrando entonces en el tipo prevalencia se observa en mayores de 50 años con osteoporosis
Clasificación de Faldini
. Ésta fue propuesta como un sistema para estandarizar las curvas y como guía para realizar
la planeación quirúrgica
disminuyen en el arco de movilidad de la unidad vertebral y mantienen una deformidad
fija, estos factores determinan la estenosis foraminal y segmentaria con compresión de las raíces nerviosas
Las curvas Tipo A
A1
. Los síntomas dependen de la estenosis foraminal ehipertrofia facetaria.
A2.
Síntomas de estenosis central.
A3
. Dolor por proceso degenerativo discal.
A4
. Combinación de los anteriores
Tipo B Inestables Caracterizados por la degeneración
facetaria, plataformas, ligamento amarillo y discos intervertebrales
B1
aquélla que presenta hipermovilidad
debido a la degeneración facetaria
B2
la que presenta inestabilidad debido a la degeneración discal
B3
formas mixtas.Para cada tipo de curva se propuso un algoritmo de manejo quirúrgico con base en la descompresión y fusión
FISIOPATOLOGIA E HISTORIA NATURAL
se origina de una
enfermedad degenerativa asimétrica del disco y de las facetas articulares a diferentes niveles
generando cargasasimétricas en un segmento espinal y consecuentementeen la columna lumbar y se manifiesta en una deformidad tridimensional.
La destrucción de elementos como discos, facetas articulares y cápsula articular es responsable de la inestabilidad uni- o multisegmento o multidireccional y se manifiesta espondilolistesis u olistesis rotatoria y traslacional.
escoliosis degenerativa coexiste con olistesis rotacional de 13 a 34%, se trata de una deformidad triaxial consistente en la rotación axial del eje vertical, traslación lateral através de la conexidad de la curva y traslación anterior del eje sagital
La escoliosis degenerativa progresa a una tasa de más por año y los factores que afectan la progresión de lacurva son curva mayor de rotación vertebra apical de
más de 30%, 6 mm o más de listesis lateral, enfermedad
discal degenerativa en la unión lumbosacra y la calidad del
hueso principalmente en mujeres postmenopáusicas
cargas asimétricas y la degeneración
hacen un círculo vicioso al que se le añaden desórdenes metabólicos como la osteoporosis, especialmente en mujeres postmenopáusicas, ocasionando colapsos vertebrales y progresión de la curva
PRESENTACION CLINICA
Dolor. La escoliosis del adulto se presenta con dolor
en 90% de los pacientes.
El dolor axial se presenta en unaposición vertical, especialmente al encontrarse de pie o en sedestación
El dolor se presenta sobre la convexidad (en 75% de loscasos), en la curva, en puntos gatillo sobre las insercionesmusculares alrededor de la cresta ilíaca y sacro o de maneradifusa sobre el área espinal afectada
Las curvas torácicas tienen el ápex entre T2 y T11-T12, las curvas toracolumbares tienen el ápex entre T12 o L1, las curvas lumbares tienen el ápex entre el espacio L1-L2 y L4
Las curvas lumbares y toracolumbares deben ser mayores de 30º
Las curvas primarias torácicas son de o más y la línea de plomada de C7 en el plano sagital debeser lateral al cuerpo vertebral apical de la curva
El segundo modificador lumbar se usa si hay
evidencia de disminución del espacio intervertebral, artrosis facetaria, espondilolistesis o subluxación rotatoria de 3 mm o más en cualquier plano.
El tercer modificador describe un desbalance sagital si la línea de plomada de C7 está a 5 cm omás anterior o posterior del promontorio sacro
Clasificación de la sociedad de investigación en escoliosis
Toma en cuenta la forma de la curvatura coronal según seis diferentes tipos: 1 simple torácica; 2 doble torácica; 3 doble mayor; 4 triple mayor; 5 toracolumbar y 6 lumbar.
Clasificación de Schwab.
como el ángulo de Cobb, localización del ápex de la curva, lordosis lumbar y subluxación
de los cuerpos vertebrales y la correlación clínica
Dolor radicular y/o claudicación neurogénica
raícesnerviosas se estiran debido a la tracción a lo largo de la convexidad y son comprimidas por el espacio foraminal en laconcavidad, causando dolor de miembros pélvicos al caminar o estar de pie
Déficit neurológico
Un síntoma insidioso debido a la progresión de la curva o a una herniación de fragmento del disco o descompensación aguda de la curva, el más frecuente es el déficit de la claudicación
EVALUACION Y DIAGNOSTICO
Se debe examinar asimetría de miembros pélvicos,pinzamiento de costillas, flexibilidad lumbar, alineación sagital y coronal
Para medir la alineación sagital, el paciente debe permanecer recto sin doblar las rodillas o caderas para perder la lordosis lumbar
para valorar la alineación coronal se traza la línea de plomada desde la base
de la columna cervical al pliegue glúteo
valora la marcha, la movilidad de caderas y rodillas en búsquedade contracturas, se evalúan los pulsos distales, la función motora es normal, los reflejos
Clínica, se requieren radiografías panorámicas en vista anteroposterior y lateral y para medir angulos se usa angulo de cobb
Un balance sagital ideal se puede definir como una línea de la plomada a partir de la mitad del cuerpo vertebral de C7 y el espacio discal en L5-S1
La TAC, mielografía y RMN proporcionan una visión local de la anatomía e identifican el sitio de estenosis.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Pacientes que nopresentan radiculopatía, estenosis significante o lumbalgia con < 2 mm de subluxación con osteofitos anteriores;aquéllos que tienen una curva < 30º
El tratamiento conservador incluye fármacos,
terapia física, ejercicio, terapia en tanque, yoga, manipulación quiropráctica.
Los medicamentos tales como AINES,narcóticos y relajantes musculares disminuyen el dolor, sedebe tener precaución con el uso crónico
Antidepresivos tricíclicos mejoran el dolor nocturno y la
gabapentina disminuye el dolor neurogénico
El uso de órtesis provee alivio temporal del dolor, peroel uso prolongado provoca debilidad muscular y aunque notiene efecto en la progresión de la curva
No existe un consenso para las indicaciones quirúrgicas, sin embargo, se debe tener un entendimiento claro de
los síntomas y signos clínicos
La edad, las comorbilidades médicas, la historia clínica, ladensidad ósea, el estado nutricional, el tipo de actividad,el desbalance coronal y sagital, la rigidez de la curva ylas expectativas del paciente
El pronóstico es malo para
pacientes de mayor edad, con alto IMC, con presencia dedepresión o ansiedad, uso de narcóticos, fumadores y con mayor índice de discapacidad funcional y de dolor
Las opciones quirúrgicas según Silva y cols
Nivel I
. Descompresión
Nivel II
. Descompresión y fusión limitada con instrumentación posterior
Nivel III
. Descompresión y fusión de la curva
con instrumentación posterior
Nivel IV.
Descompresión y fusión instrumentada anterior y posterior
Nivel V.
Instrumentación torácica y extensión de la
fusión
Selección del nivel de fusión
Los niveles para ser incluidos en la fusión pueden ser difíciles de determinar mayoría de los cirujanos optan por
limitar la fusión a la unión toracolumbar, que puede conducir a la descompensación con cifosis progresiva garantizando una cirugía adicional
OSTEOTOMIAS
curvas rígidas; sonaquéllas que corrigen < 30% en las radiografías en flexiónRecuperar el balance de la columna es la meta más importante de las osteotomías, además disminuyen la carga en la interfase hueso-meta.
Las osteotomías de tres columnas se han descrito para la seudoartrosis, cifosis angular, malaalineación sagital global, deformidad coronal concomitanteo fusiones circunferenciales multinivel
El imbalance sagital se clasifica en
tipo I o II, el tipo I
hace referencia al paciente con adecuado balance global
El tipo II se refiere al imbalance segmentario y global,cuando coexiste el imbalance coronal y sagital se pueden clasificar en tipo A y B
Con el imbalance tipo I se
indican las osteotomías de Smith-Petersen si el disco permite la movilidad
Las osteotomías de sustracción de pedículos se pueden
realizar en deformidades sagitales, estos procedimientos incluyen resección de los elementos posteriores (lámina, proceso espinoso y facetas), pedículos y la porción posterior delcuerpo vertebral, después se fractura el cuerpo anterior y se cierra la osteotomía, se puede corregir 30º por nivel
ESTUDIANTE: TORRICONUÑEZ MAYRA BELEN
Cirugía previa por escoliosis
Una fijación y artrodesis larga actúan como un brazo de palanca contra los segmentos adyacentes de arriba y de abajo de la fusión
Resultando en descompensación sobre
la curva lumbar que ocasiona desequilibrio global de la columna vertebral y puede ser la causa de degeneración en el
segmento adyacente
Se presentaron problemas secundarios a las instrumentaciones de Harrington, 25 años después de la cirugía
COMPLICACIONES
Los reportes de complicaciones van de 20-40%
complicaciones transquirúrgicas son sangrado excesivo, hematoma epidural, embolia pulmonar, falla respiratoria, infarto al miocardio
las complicaciones tardías son enfermedad del segmento adyacente, ruptura de la unión por encima
o por debajo de la fusión rígida y seudoartrosis
Factores de riesgo para la enfermedad del segmento adyacente y falla del implante son imbalance sagital, lesión articular de la faceta principalmente en pacientes ancianos