Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Union fracture Lt Calcaneus screw and plate Lt Calcaneus - Coggle Diagram
Union fracture Lt Calcaneus screw and plate Lt Calcaneus
ประวัติผู้ป่วย
วินิจฉัยโรค : การผสานกันของกลุ่มกระดูก Calcaneus ข้างซ้าย หลังจากเข้ารับการผ่าตัดโดยการใส่สกรูและแผ่นโลหะบริเวณกระดูก Calcaneus ข้างซ้าย
ผู้ป่วยเพศชาย วัยสูงอายุ สัญชาติไทย เชื้อชาติไทย ศาสนาพุทธ รูปร่างสมส่วน ผิวขาวเหลือง รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง สามารถกิจวัตรประจำวันได้ปกติ
ประวัติการเจ็บป่วยในปัจจุบัน เข้ารับการรรักษาตามนัดโรงพยาบาล เพื่อผ่าตัด นำเหล็กส้นเท้าออก หลังผ่าตัดเมื่อปี 2562 เนื่องจากตกลิฟต์สูง 3 เมตร มีอาการปวดเสียวส้นเท้าข้างซ้ายบริเวณที่ได้รับการผ่าตัดใส่ screw and plate Lt Calcaneus เวลาเดิน ส่งมาจากศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพ
ประวัติการเจ็บป่วยในอดีต:เคยเข้ารับการผ่าตัดใส่ screw and plate Lt Calcaneus ปี พฤษภาคม 2562 ที่โรงพยาบาลตำรวจเข้ารับการรักษาโรคประจำตัวที่โรงพยาบาลตำรวจ โรคความดันโลหิตสูง hypertension ประมาณ 10ปี,โรคทางจิตเวช(หูแว่ว) ประมาณ 30ปี
อาการสำคัญที่มาโรงพยาบาล ปวดเสียวส้นเท้าข้างซ้ายขณะเดิน เนื่องจากใส่สกรูและแผ่นโลหะตามแผนการรักษาของแพทย์ มาตามนัดแพทย์
ประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว : ปฏิเสธประวัติการเจ็บป่วยในครอบครัว
ความหมาย
การผสานกันของกลุ่มกระดูก Calcaneus ข้างซ้าย หลังจากเข้ารับการผ่าตัดโดยการใส่สกรูและแผ่นโลหะบริเวณกระดูก Calcaneus ข้างซ้าย
X-ray film
ข้อวินิฉัยการพยาบาล
ข้อที่ 3 เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากผลข้างเคียงของยาชาเฉพาะที่ชนิด Spinal block
วัตถุประสงค์
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากผลข้างเคียงของยาชาเฉพาะที่ชนิด Spinal block
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากผลข้างเคียงของยาชาเฉพาะที่ชนิด Spinal block
-ประเมินความรู้สึก neuro sign
ข้อมูลพื้นฐาน
O = ยาชาเฉพาะที่ชนิด Spinal anesthesia
กิจกรรมการพยาบาล
1 ประเมินการหายใจและกล้ามเนื้อที่ช่วยในการหายใจ
การประเมินอาการทางระบบประสาท neurological status
1 ประเมินการเคลื่อนไหวของร่างกาย
2 ประเมินการรับความรู้สึก อาการชา (sensation) ของผิวหนังที่เลี้ยงโดยรากประสาทไขสันหลังที่อยู่ตามระดับที่ได้รับบาดเจ็บ
3 ประเมินการควบคุมการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ ภายใน 6-8 ชั่วโมง
ประเมินสัญญาณชีพ ภาวะ spinal cord injury (SCI)
bradycardia
hypotension,
4.ควรจัดผู้ป่วยนอนราบ 4-6 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการรั่วของน้ำไขสันหลัง
5.ดื่มน้ำมากๆ และให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อเพิ่มอัตราการสร้างน้ำไขสันหลัง
4.ปวดแผลเนื่องจากเนื้อเยื่อถูกทำลาย
วัตถุประสงค์
อาการปวดแผลทุเลาลง
เกณฑ์การประเมินผล
-Pain score 0 – 3 คะแนน
-ผู้ป่วยบอกว่า ปวดแผลน้อยลง หรือ ไม่ปวดเลย
-ผู้ป่วยไม่บ่นปวดแผล ไม่ขอยาแก้ปวดเพิ่ม
-ไม่มีอาการแสดงของการเจ็บปวด ไม่กุมท้องบริเวณที่ผ่าตัด ไม่มีอาการหน้านิ่วคิ้วขมวด
ข้อมูลพื้นฐาน
O = เข้ารับการผ่าตัด Set OR Remove plate Lt calcaneus
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินและบันทึกระดับความเจ็บปวดทุก 4 ชั่วโมงด้วย Numerical rating scale
2.ให้ยา Paracetamol (500 mg) 1 tab pc prn q 6 hr. เพื่อบรรเทาอาการปวด
3.แนะนำการเปลี่ยนท่าที่ถูกต้อง
ข้อที่ 6 เตรียมความพร้อมก่อนกลับบ้าน
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีความพร้อมก่อนกลับ
เกณฑ์การประเมินผล
ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องอาหารที่เหมาะสมกับโรค
ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องการใช้ยาเมื่อกลับบ้าน
ผู้ป่วยทราบวันที่แพทย์นัดติดตามอาการ
ข้อมูลพื้นฐาน
O = เข้ารับการผ่าตัด Set OR Remove plate Lt calcaneus
O: แพทย์อนุญาตให้ผู้ป่วยกลับบ้านได้
กิจกรรมการพยาบาล
ให้ความรู้เกี่ยวกับการรับประทานอาหารที่เหมาะสมกับ
แนะนำอาการผิดปกติ เช่นอาการปวด บวม แดง ร้อนบริเวณแผลผ่าตัด หากมีอาการผิดปกติ ให้มาโรงพยาบาลทันที
ประเมินความรู้และความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตนและการดูแลตนเองเมือกลับบ้านที่มี
แนะนำให้ผู้ป่วยดูแลแผลผ่าตัดโดยระวังไม่ให้แผลผ่าตัดเปียกน้ำหรือหากมีเปียกน้ำให้รีบมาพบแพทย์์
5.แนะนำการใช้ยาเมื่อกลับบ้านตามแพทย์สั่ง การมาพบแพทย์
ตามนัด
6.แนะนำงดหรือหลีกเลี่ยงการลงน้ำหนักบริเวณที่ได้รับการผ่าตัด
7.แนะนำการบริหารกล้ามเนื้อบริเวณเท้าโดยการกระดิกปลายเท้าบ่อยครั้ง
ข้อที่ 1 ปวดบริเวณส้นเท้าเนื่องจากกระดูกและอุปกรณ์ผสานกระดูกเสียดสีกัน
วัตถุประสงค์
ไม่มีอาการปวดเสียวบริเวณส้นเท้า
เกณฑ์การประเมินผล
-ไม่มีอาการปวดเสียวบริเวณส้นเท้าขณะเดิน
-สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้สะดวกขึ้น
ข้อมูลพื้นฐาน
S = ผู้ป่วยบอกว่า “ปวดเสียวส้นเท้าขณะเดิน”
O = ผลX-ray film: screw and plate Lt Calcaneus
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินความเจ็บปวด pain score
2.เตรียมร่างกายผู้ป่วยให้พร้อมสำหรับเข้ารับการผ่าตัดตามแผนการรักษาของแพทย์
3.เฝ้าระวังอาการหลังผ่าตัด
ข้อที่ 5 เสี่ยงต่อการติดเชื้อ เนื่องจากมีการเปิดของเนื้อเยื่อ
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยไม่เกิดจากติดเชื่อ ของแผลบริเวณหน้าท้อง
เกณฑ์การประเมินผล
-อุณหภูมิ อยู่ระหว่าง 36.5 – 37.4 องศาเซลเซียส ไม่มีไข้
-ไม่มีอาการติดเชื้อ ปวด บวม แดง
-แผลที่หน้าท้องแห้งดี ไม่มี Discharge ซึม มีเลือดซึม
ข้อมูลพื้นฐาน
O = เข้ารับการผ่าตัด Set OR Remove plate Lt calcaneus
กิจกรรมการพยาบาล
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะติดเชื้ออาการอักเสบ ปวด บวม แดง ร้อน มีสารคัดหลั่งไหลออกจากแผล หรือมีกลิ่นเหม็น มีไข้ หนาวสั่น
ล้างมือทุกครั้งก่อนทำหัตถการกับผู้ป่วย
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Cefazolin 1 g IV q 6 hr
แนะนำไม่ให้ผู้ป่วย แกะ เกลาบริเวณแผล และไม่ให้แผลโดนน้ำ เพื่อให้แผลแห้ง ลดการติดเชื้อ
ดูแลความสะอาดของร่างกายและสิ่งแวดล้อมรอบๆ ตัวผู้ป่วย เพื่อป้องกันเชื้อโรคจากด้านนอกเข้าสู่แผล
ข้อที่ 2 การเตรียมความพร้อมสำหรับการผ่าตัดนำแผ่นโลหะออก Remove plate Lt calcaneus
ข้อมูลพื้นฐาน
O = วันที่ 30 กรกฎาคม 2563 Set OR Remove plate Lt calcaneus
O = ผลX-ray film: screw and plate Lt Calcaneus
วัตถุประสงค์
ผู้ป่วยมีความพร้อมสำหรับการผ่าตัดนำแผ่นโลหะออก
เกณฑ์การประเมินผล
-ผู้ป่วยได้รับการงดน้ำและ
อาหารหลัง 24.00 น. ในวัน 29/07/2563
-ผู้ป่วยได้รับการตรวจทาง
ห้องปฏิบัติการและการตรวจทางรังสีครบถ้วน
-ผู้ป่วยเข้าใจปฏิบัติตัวก่อนและหลังผ่าตัด
กิจกรรมการพยาบาล
เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยซักถามข้อสงสัยและข้อมูลสำหรับการผ่าตัด
อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงภาวะของโรค วัตถุประสงค์และความจำเป็นของการผ่าตัด
วัดสัญญาณชีพเตรียมร่างกายให้พร้อมก่อนเข้ารับการผ่าตัด
รับประทานยาโรคประจำตัวความดันโลหิตสูงตอนเช้า + น้ำ 30 cc
keep BP ≤ 160/90 mmHg
ถ้า HR < 60 /min งดยา Pronolol
NPO After midnight
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 5% D/N/2 1000ml Rate 60cc/hr
4.แนะนำการถอดเครื่องประดับและอุปกรณ์ของมีค่า ก่อนไปห้องผ่าตัด
5.ดูแลให้ได้ยาครบถ้วนและตรงเวลาตามแผนการรักษาของแพทย์
Cefacidal (Cefazolin) 1 gm IV q 6hr
Pronolol 50 mg oral OD pc
