Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

หน่วยที่ 8 ปัญหาสุขภาพที่พบบ่อยในผู้สูงอายุ - Coggle Diagram

- - - - มีหลายสาเหตุ เช่น พยาธิสภาพของหลอดเลือดหัวใจ ลิ้นหัวใจตีบ ภาวะซีด กล้ามเนื้อหัวใจโต หรือสาเหตุหลายอย่างร่วมกัน และร้อยละ 70 เกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจ
      - ถ้าอุดตันนานเกิน 20 นาที กล้ามเนื้อหัวใจจะขาดเลือดและตายจากผนังภายในหัวใจ endocardium
        ไปยังกล้ามเนื้อและด้านนอกของหัวใจส่งผลให้เกิดอาการเจ็บหน้าอกรุนแรงเพิ่มมาก
    - - ลักษณะของคราบไขมันในหลอดเลือดหัวใจมีความหนาตัว ตำแหน่ง และมีการหนาตัวของชั้นกล้ามเนื้อในหลอดเลือดและผนังหลอดเลือดเสื่อมสภาพ
      - ความหนืดของเลือด แรงกระแทก การไหลเวียนลดลง/และภาวะความดันโลหิตสูง
      - ปริมาณหรือการทำหน้าที่ของเกล็ดเลือด การเปลี่ยนแปลงของจังหวะ circadian การขาดปัจจัยการแข็งตัวของเลือด
      - เบาหวาน โรคอ้วน ภาวะไขมันในเลือดสูง การติดเชื้อ โรคไต
      - ความเครียดทางด้านร่างกายและจิตใจ ภาวะซึมเศร้า
      - การสูบบุหรี่ มลพิษ อากาศ สารเสพติด อาหาร และการใช้ชีวิตนั่ง ๆ นอน ๆ (sedentary lifestyle)
    - - เจ็บหน้าอก
        
        พบได้ร้อยละ 70 ผู้หญิงจะมีอาการแตกต่างจากผู้ชาย ความรุนแรงและตำแหน่ง กล่าวคือ จะพบ อาการอ่อนเพลีย ร้าวไปคอ แขนขวา กราม และคลื่นไส้ วิงเวียน และหมดสติ
        
        ผู้ชายจะมีอาการ ดังนี้
        
        หลอดเลือดหัวใจตีบมากกว่าร้อยละ 90 เกิดอาการเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเรียกว่า Angina pectoris
        
        หลอดเลือดหัวใจตีบมากแต่ไม่เกิดกล้ามเนื้อหัวใจตาย Unstable angina
        
        หลอดเลือดหัวใจเกิดการอุดกั้นเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตาย Myocardial infarction
      - คลื่นไส้อาเจียน
      - มีไข้
      - เหงื่อออกมากตัวเย็น
      - อาการทางจิตใจ
      - อาการของระบบหัวใจเเละหลอดเลือด
    - - การซักประวัติ
        
        อาการเจ็บหน้าอก
        
        ถ้ามีอาการแบบกล้ามเนื้อหัวใจตายแสดงว่าผู้ป่วยอาจมี ACS ให้รีบทำการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจภายใน 12 leads ในเวลา 10 นาที
      - การตรวจ cardiac marker
        
        เมื่อกล้ามเนื้อหัวใจตาย จะตรวจพบว่า Troponin I และ T ในกระแสเลือดเพิ่มขึ้นภายในเวลา 2-3 ชั่วโมง (ค่าปกติ < 0.1 ng/ml)
        
        ระยะเวลาที่ตรวจพบ เริ่มตั้งแต่ 6-12 ชั่วโมงและจะสูงนานถึง 14 วัน
      - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
        
        คลื่นไฟฟ้าหัวใจที่บ่งชี้ภาวะ ACS คือ
        
        ST segment ยกขึ้นสูง (Elevation)
        
        ST segment ลดต่ำลง (Depression)
        
        T wave หัวกลับ (Inversion)
      - การตรวจพิเศษ
        
        การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Echocardiography) : เป็นการบ่งชี้ ความหนาตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ การบีบตัว/คลายตัวหัวใจ การไหลเวียนของเลือดผ่านหัวใจ การทำงานของลิ้นหัวใจและน้ำในเยื่อหุ้มหัวใจ และประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจเพื่อบอกความรุนแรงของกล้ามเนื้อหัวใจและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดได้
        
        การสวนและฉีดสีหลอดเลือดหัวใจ (Cardiac catheterization หรือ Coronary angiography) : เป็นการใส่สายตรวจเข้าไปในหลอดเลือดหัวใจและฉีดสารทึบแสงเพื่อแสดงตำแหน่งและลักษณะการตีบของหลอดเลือดเพื่อประเมินการทำหน้าที่ของหัวใจล่างซ้าย ความผิดปกติของลิ้นหัวใจ และความดันต่าง ๆ ภายในห้องหัวใจและปอด
        
        การรักษาด้วยการถ่างขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน (percutaneous coronary intervention: PCI)
    - - เป้าหมาย คือ การจำกัดบริเวณการขาดเลือดของหัวใจ ไม่ให้เกิดในวงกว้าง และป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อน (สุรพันธ์ สิทธิสุข, 2557) คือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ภาวะหัวใจล้มเหลว หรือช็อคจากหัวใจ (cardiogenic shock)
      - การรักษาเบื้องต้น คือ เปิดหลอดเลือดด้วยยาละลายลิ่มเลือด หรือการขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน
      - มีขั้นตอนการรักษา ในระยะ 24 ชั่วโมงแรก
      - การรักษาโดยการเปิดหลอดเลือด สำหรับผู้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น STEMI ภายในระยะเวลาไม่เกิน 12 ชั่วโมง นับจากมีอาการเจ็บหน้าอก สามารถทำได้ 2 วิธี
        
        การให้ยาละลายลิ่มเลือด (fibrinolytic therapy) ได้แก่ streptokinase tissue plasminogen activator (t-PA)
        
        การถ่างขยายหลอดเลือด (primary coronary intervention, PCI) ได้แก่ การขยายหลอดเลือดด้วยบอลลูน (percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA) และหรือ การใส่ขดลวด (stent)
      - ผู้ป่วยกลุ่ม NSTEMI และ UNSTABLE ANGINA
        
        มุ่งที่การป้องกันปัจจัยการแข็งตัวของเลือดมาเกาะกลุ่มเกล็ดเลือด เกิดลิ่มเลือดอุดกั้นบางส่วน ด้วยยาต้านการแข็งตัวของเลือด (anticoagulant) ในรูปแบบการฉีดเข้าใต้ผิวหนัง
      - การรักษาเพิ่มเติม
        
        ยากลุ่มยับยั้ง Renin- angiotensin aldosterone system (RAAS) ได้แก่ angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II receptor blocker (ARB) ควรให้ทุกรายภายใน 24 ชั่วโมง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือมี ejection fraction (EF) ต่ำกว่าร้อยละ 40
        
        Beta blocker (β adrenagic block agent) ทำให้หัวใจเต้นช้าลง หลอดเลือดขยายตัว ควรทำทุกรายที่ไม่มีข้อห้าม
    - - การกำซาบของเนื้อเยื่อหัวใจลดลงเนื่องจากการไหลของเลือดในหลอดเลือดหัวใจลดลง
        
        กิจกรรมการพยาบาล
        
        P = Provokes and precipitating factors ปัจจัยชักนำที่ทำให้เกิดอาการเจ็บหน้าอก และบรรเทาอาการ
        
        Q = Quality ลักษณะอาการเจ็บหน้าอก เจ็บแบบไหน อย่างไร
        
        R = Region and refer ตำแหน่งที่เกิดอาการและอาการร้าว
        
        S = Severity ความรุนแรงของอาการเจ็บปวด โดย pain score
        
        T = Time ระยะเวลาที่เกิดอาการ และระยะเวลาที่เป็น
        
        ประเมิน บันทึก และรายงานแพทย์เกี่ยวกับอาการเจ็บหน้าอก โดยคำนึงถึง “PQRST”
        
        ประเมินสัญญาณชีพ oxygen saturation และระดับความรู้สึกตัว เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอกทุกชั่วโมง
        
        ตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 12 leads เมื่อแรกรับผู้ป่วยภายใน 10 นาที และทุกครั้งที่มีอาการเจ็บหน้าอก
        
        ติดตามคลื่นไฟฟ้าหัวใจแบบต่อเนื่อง (ECG monitoring) ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีอาการเจ็บหน้าอก
        
        หยุดการทำกิจกรรมของผู้ป่วย เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก จัดท่านั่งหรือนอนแบบ semi Fowler position
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน 2 LPM ทาง nasal cannula ถ้าหายใจเร็วหรือมี oxygen saturation ต่ำกว่าร้อยละ 90
        
        ดูแลให้ได้รับยาขยายหลอดเลือด ในรูปแบบยาอมใต้ลิ้นหรือยาพ่นใต้ลิ้น ตามแผนการรักษาและติดตามอาการและความดันโลหิต ถ้าอาการไม่ดีขึ้น อาจให้ซ้ำได้ทุก 5 นาที
        
        ดูแลให้ยาต้านการเกาะกลุ่มของเกล็ดเลือดตามแผนการรักษา และติดตามผลข้างเคียงยา
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการเปิดหลอดเลือดด้วยการให้ยาละลายลิ่มเลือด (Steptokinase) สำหรับผู้ป่วย STEMI หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือด (LMWH) สำหรับผู้ป่วย NSTEMI
        
        ในกรณีที่ไม่สามารถทำการรักษาด้วยยา ต้องเตรียมผู้ป่วยเพื่อการตรวจสวนหัวใจและการขยายหลอดเลือดหัวใจ และการดูแลก่อนการทำตรวจและการรักษา
        
        ติดตามประเมินการทำหน้าที่ของไต โดยเฉพาะค่าการกรองของไต และ creatinine
        
        ประเมินความเบาแรง ของชีพจรบริเวณแขนขาทั้งสองข้าง
        
        ทำความสะอาดขาหนีบซ้ายหรือขวา ข้อพับแขนซ้ายหรือขวา ข้อมือซ้ายหรือขวา
        
        ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
        
        กิจกรรมการพยาบาล (หลังทำ)
        
        จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ศีรษะสูงไม่เกิน 30 องศา ให้แขนและขาข้างที่ทำเหยียดตรง เป็นเวลาอย่างน้อย 3-6 ชั่วโมง ภายหลังเอาสายออก เพื่อให้หลอดเลือดที่ได้รับการสวนไม่เกิดอุดตัน และป้องกันการเลือดออกจากหลอดเลือดแดง
        
        ติดตามประเมินสัญญาณชีพ เปรียบเทียบชีพจร สีผิว และความอุ่นของผิวหนังแขนหรือขาข้างที่ทำ ตลอดจนอาการปวดทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง 4 ครั้ง เมื่อคงที และต่อไปทุก 1 ชั่วโมง
        
        ตรวจสอบบริเวณแผลที่ทำ โดยเฉพาะบริเวณ femoral artery ว่ามีเลือดออกหรือไม่ ทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 1 ชั่วโมง 4 ครั้ง เมื่อคงที และต่อไปทุก 1 ชั่วโมง
        
        บันทึกภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดดำ เช่น ขนาดของ hematoma ขอบเขตและขนาด ลักษณะของก้อนเลือด สีผิว อุณหภูมิ และการคลำชีพจรส่วนปลาย
        
        ประเมินอาการเจ็บหน้าอก ใจสั่น และติดตามประเมินคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ในรายที่มีภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ
        
        สังเกตอาการแพ้สารทึบรังสี เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ผื่นที่ผิวหนัง
        
        ประเมินการขับถ่ายปัสสาวะ ถ้าไม่ถ่ายปัสสาวะนานเกิน 6 ชั่วโมง พิจารณาสวนปัสสาวะ
        
        ติดตามประเมินค่า BUN creatinine และ GFR โดยเฉพาะรายที่มีปัญหา renal insufficiency
- - - - Acute heart failure เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดแบบเฉียบพลัน ส่วนใหญ่พบในผู้ป่วยโรคกล้ามเนื้อหัวใจตาย ลิ้นหัวใจรั่วอย่างรุนแรง และกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ
      - Chronic heart failure เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่เกิดซ้ำ ๆ บ่อย ๆ พบในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง กล้ามเนื้อหัวใจตาย กล้ามเนื้อหัวใจอ่อนแรง และโรคลิ้นหัวใจ
    - - Heart failure with reduce ejection fraction (HFrEF) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้าย (Left ventricular ejection fraction: LVEF) ต่ำกว่า 40%
      - Heart failure with mid range ejection fraction (HFmrEF) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลว ทีมี LVEF 40-49% มีระดับฮอร์โมนที่หลั่งเมื่อผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกินจากการมีภาวะหัวใจล้มเหลว (B type natriuretric peptide: BNP) มากกว่า 35 pg/ml หรือ NT proBNP มากกว่า 125pg/ml ร่วมกับมีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ คือ 1) หัวใจห้องล่างหนาตัว (Left ventricle hypertrophy) 2) หัวใจขณะคลายตัวทำงานไม่มีประสิทธิภาพ (Diastolic dysfunction)
    - - Heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) เป็นภาวะหัวใจล้มเหลว ที่มี LVEF ตั้งแต่ 50% ขึ้นไป ทั้งนี้ต้องมีระดับของ BNP หรือ NT-proBNP ร่วมกับมีความผิดปกติตามเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งในสองข้อเช่นเดียวกับ HFmrEF
    - - Stage A HF เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการมีโครงสร้างและการทำหน้าที่ของหัวใจผิดปกติ เช่น HT DM หลอดเลือดตีบแข็ง และกลุ่มอาการเมตาโบลิก
      - Stage B HF เป็นผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของโครงสร้างหัวใจแต่ไม่มีอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว ได้แก่ MI กล้ามเนื้อหัวใจห้องล่างซ้ายหนาตัว ประสิทธิภาพการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายต่ำ และผู้ป่วยโรคลิ้นหัวใจ
      - Stage C HF เป็นผู้ป่วยที่มีหรือเคยมีอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวมาก่อน เป็นกลุ่มที่มีจำนวนมากที่สุดในกลุ่ม Symptomatic heart failure
      - Stage D HF เป็นผู้ป่วยที่อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค มีการดำเนินการของโรคไม่ดี และตอบสนองต่อการรักษาต่ำ ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งร่างกายและจิตใจ
    - - Class I หมายถึง ผู้ป่วยไม่มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมหรือทำกิจวัตรประจำวันปกติ โดยไม่มีอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น เหนื่อย อ่อนเพลีย หายใจลำบาก
      - Class II หมายถึง ผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมเล็กน้อย หรือผู้ป่วยรู้สึกสบายเมื่อพักแต่เมื่อทำกิจวัตรประจำวันตามปกติจะมีอาการแสดงภาวะหัวใจล้มเหลว
      - Class III หมายถึง ผู้ป่วยที่มีข้อจำกัดในการทำกิจกรรมมาก หรือผู้ป่วยจะรู้สึกสบายเมื่อพัก แต่เมื่อทำกิจกวัตรประจำวันแม้เพียงเล็กน้อยจะมีอาการแสดงภาวะหัวใจล้มเหลว
      - Class IV หมายถึง ผู้ป่วยไม่สามารถทำกิจวัตรประจำวันได้เลย แม้ในขณะพักมีอาการเหนื่อย หายใจลำบากชัดเจน
  - - - การบีบตัวห้องล่างซ้ายลดลง ส่งผลให้มีเลือดคั่งในหัวใจห้องบนซ้ายและปอด จึงหอบเหนื่อย (Dyspnea) นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) จากการที่นอนราบเลือดไหลกลับเข้าสู่หัวใจมากขึ้น
      - มีอาการเหนื่อยขณะนอนหลับ ซึ่งต้องตื่นมาลุกนั่งหายใจ (Paroxysmal nocturnal dyspnea: PND)
      - หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำจากการมี CO ลดลง
      - หัวใจเต้นเร็วอาจเต้นแรงสลับเบา (Pulsus alternans) เป็นผลจากการทำงานชดเชยของระบบประสาทซิมพาเธติก
      - ผิวหนังส่วนปลายเย็น ชื้น จากหลอดเลือดส่วนปลายหดตัว
      - ปัสสาวะออกน้อย จากเลือดไปเลี้ยงไตลดลง
    - - หลอดเลือดดำที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention) จากมีแรงดันกลับ superior venacava เพิ่มขึ้น
      - บวมกดบุ๋ม บริเวณข้อเท้าและขา ตับโต มีน้ำในช่องท้อง และอาจพบอาการคลื่นไส้ เบื่ออาหาร
  - - - ผู้ป่วยที่มีโรคเรื้อรังอื่น ๆร่วมด้วย ควรซักประวัติการควบคุมโรคผ่านมา การใช้ยารับประทาน
      - ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลว เช่น อาการเหนื่อย ระดับการทำกิจกรรม การเพิ่มขึ้นของน้ำหนักตัวอย่างรวดเร็ว หรือมีปัสสาวะออกน้อย เป็นต้น
    - - ระบบหัวใจและหลอดเลือด หัวใจเต้นเร็ว หายใจเร็ว ประเมิน jugular vein distention ขนาดและตำแหน่ง PMI เพื่อประเมินหัวใจโต ประเมิน pitting edema, BMI, body weight
      - ระบบหายใจ เหนื่อย หายใจลำบาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อนอนราบ มีอาการไอ ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation
      - ระบบประสาท งุนงง สับสน ระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือหมดสติ จากร่างกายมีภาวะพร่องออกซิเจน
      - ระบบต่อมไร้ท่อและไต มีปัสสาวะออกน้อยลง และมีภาวะบวมจากการคั่งน้ำและโซเดียม
      - ระบบทางเดินอาหาร พบตับโต ท้องอืด คลื่นไส้ ความอยากอาหารลดลง
    - - การตรวจรังสีปอด
      - การตรวจเลือด
      - การตรวจคลื่นสะท้อนความถี่สูง
      - การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
      - การประเมินระดับความดันในหัวใจห้องบนซ้าย
  - - - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ยาลด after load เช่น ACEIs และ ARBs ทำให้แรงต้านการบีบตัวของหัวใจห้องล่างซ้ายลดลง
        
        ดูแลให้ยาที่ลด preload จะช่วยลดปริมาณและแรงดันเลือดในหัวใจห้องล่างซ้าย ได้แก่ ยาขับปัสสาวะ ยาขยายหลอดเลือดดำ เป็นต้น
        
        ดูแลให้ยาเพิ่มประสิทธิภาพในการบีบตัวของหัวใจ positive inotropic เช่น dopamine ที่ทำให้หัวใจเต้นช้าลง
        
        ให้การบำบัดด้านโภชนาการ ลดปริมาณโซเดียมและน้ำในร่างกาย
        
        ประเมินค่า PCWP (pulmonary capillary wedge pressure) ในรายที่มีอาการรุนแรงและเฉียบพลัน
        
        บันทึกและประเมินสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงต่าง ๆ เพื่อดูการตอบสนองต่อการรักษาของผุ้ป่วยที่แสดงถึง CO เพิ่มขึ้น เช่น ระดับความรู้สึกตัวดีขึ้น ปริมาณปัสสาวะมากขึ้น
        
        ประเมินอาการแสดงของภาวะน้ำเกิน เช่น pitting edema น้ำหนักตัว หายใจเหนื่อย นอนราบไม่ได้
- - - - 1) Thiazide–type diuretics
      - 2) Calcium channel blockers (CCBs)
      - 3) Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs)
      - 4) Angiotensin receptor blockers (ARBs)
  - - - ประวัติเกี่ยวกับโรคความดันโลหิตสูง
      - ประวัติครอบครัว
      - ปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ เช่น การสูบบุหรี่ การดื่มสุรา ไม่ออกกำลังกาย การรับประทานอาหารเค็ม เป็นต้น
      - อาการที่บ่งชี้ว่ามี TOD แล้ว เช่น อาการเหนื่อยง่าย ใจสั่น เจ็บแน่นหน้าอก ชาแขนหรือขา อ่อนแรงชั่วคราวหรือถาวร ตามัว มองไม่เห็น ปวดศีรษะ บวมที่เท้า ปวดขาเวลาเดินระยะสั้น ๆ
    - - การตรวจหา TOD และ CVD และร่องรอยของโรคอ้วนและภาวะอ้วนลงพุง ประเมินจาก BMI มีภาวะน้ำหนักเกิน เมื่อค่า BMI ≥ 23 กก/ม2 หรือ อ้วนเมื่อ BMI ≥25 กก/ม2 มีภาวะอ้วนลงพุงเมื่อเส้นรอบเอวในท่ายืน ≥ 90 ซม. ในผู้ชาย หรือ ≥ 80 ซม. ในผู้หญิง
    - - Fasting plasma glucose
      - Serum total cholesterol, HDL, LDL, triglyceride
      - Serum electrolyte, serum creatinine, GFR
      - Hb, Hct
      - UA
      - ECG
      - echocardiography
      - carotid ultrasonography
      - ankle brachial blood pressure index (ABI) และ pulse wave velocity (PWV)
      - วัดปริมาณ albuminuria หรือ protienuria ต่อวัน
      - ตรวจจอประสาทตา
  - - - ก่อนให้ยารักษาความดันโลหิต ควรได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก CVD ใน 10 ปีข้างหน้าก่อนและจะเริ่มให้ยาลดความดันโลหิตทันที่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตจาก CVD สูงและสูงมาก ส่วนผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงต่ำ เริ่มให้ถ้าหากความดันโลหิตของผู้ป่วยยังคงอยู่ในระดับ > 140/90 มม.ปรอท หลังจากให้คำแนะนำไปแล้วอย่างน้อย 1 เดือน หรือผู้ป่วยกลุ่มที่มีความเสี่ยงปานกลางหรือปานกลางถึงสูง ควรเริ่มให้ยา ถ้าหากความดันโลหิตของผู้ป่วยยังคงอยู่ที่ระดับ > 140/90 มม.ปรอท
- - - - การซักประวัติ: การสูบบุหรี่ สัมผัสสารเคมี และมลพิษ การติดเชื้อทางเดินหายใจ
      - ตรวจร่างกาย: รูปร่างทรวงอกอาจพบว่าเป็นรูปถังเบียร์ (Barrel shape) ได้ยินเสียงโปร่ง จากการคั่งค้างของลมในปอด
      - Chest X-ray อาจพบปอดพองลมทั้งสองข้าง (Bilateral hyperinflation) กะบังลมแบนราบ และหัวใจมีขนาดเล็ก
      - 4 ความดันก๊าซในเลือดแดง (Arterial blood gas) อาจพบภาวะพร่องออกซิเจน มีการคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์
      - สมรรถภาพปอด โดยใช้เครื่องสไปโรเมตรีย์ (Spirometry) เป็นการวัดปริมาตรของอากาศที่หายใจเข้าออกจากปอด ค่าที่ได้จากการตรวจ คือค่า FEV1/FVC X 100 ถ้าค่าที่ได้ น้อยกว่า 70% คือเป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ส่วนใหญ่ใช้วินิจฉัยในผู้สูงอายุ
        สำหรับผู้ที่อายุน้อย และไม่มีอาการรุนแรง อาจต้องใช้ข้อมูลอื่น ๆ ร่วมในการวินิจฉัย เช่น อาการ ปัจจัยเสี่ยง
  - - - ยาขยายหลอดลมกลุ่ม Beta-adrenagic agonist : เป็นยาที่ออกฤทธิ์ต่อ Beta adrenagic receptor ทำให้เพิ่ม cyclic AMP ต้านการหดตัวของหลอดลม เกิดหลอดลมคลายตัว จึงทำให้ผู้ป่วยมีค่า FEV1 สูงขึ้น อาการข้างเคียงของยา คือ หัวใจเต้นเร็วหรืออาจเกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ พบมือสั่นในผู้สูงอายุได้
      - ยาขยายหลอดลม กลุ่ม Anticholinergic : ออกฤทธิ์ต่อต้านการออกฤทธิ์ Acetylcholine ที่มีฤทธิ์ต่อประสาทส่วนกลาง ยับยั้งการทำงานของ muscarine receptor ที่กล้ามเนื้อเรียบในหลอดลม ทำให้ลดการหดเกร็งของหลอดลมได้ ผลข้างเคียงของยากลุ่มนี้ คือ ปากแห้ง คอแห้ง การใช้ยาขนิดนี้ผสมน้ำเกลือผ่านทางหน้ากากให้ออกซิเจน อาจทำให้เกิดต้อหิน เนื่องจากยาสัมผัสดวงตาโดยตรง
      - ยาขยายหลอดลมกลุ่ม Methylxanthines : ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้งเอนไซม์ phosphoiesterase (PDE) ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ Cyclic AMP ในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ ทำให้หลอดลมขยายตัว ผลข้างเคียงของยา คือ หัวใจเต้นผิดจังหวะ ชัก ปวดศีรษะ นอนไม่หลับ คลื่นไส้ และแสบยอดอก
      - ยาลดการอักเสบกลุ่มคอร์ติโคสเตียรอยด์ (Corticosteriods) : ช่วยเพิ่มสมรรถภาพปอด เพิ่มภาวะสุขภาพ ลดการกำเริบในผู้ป่วยที่มีความรุนแรงระดับปานกลางจนถึงรุนแรงมากที่สุด ผลข้างเคียงของการใช้ยา ทำให้เกิดเชื้อรา ในปาก เสียงแหบ รอยช้ำที่ผิว
    - - เมื่อมีอาการกำเริบจะต้องค่อย ๆ เพิ่มความเข้มข้นออกซิเจน เพื่อให้ได้ค่าความอิ่มตัวออกซิเจน
      - เป้าหมาย คือ ระหว่างร้อยละ 88-92 ควรตอบสอบหลังให้ออกซิเจนไปแล้ว 30-60 นาที เพื่อให้มั่นใจว่าไม่มีภาวะคั่งของคาร์บอนไดออกไซด์ หรือภาวะเลือดเป็นกรด
      - การให้ออกซิเจนอย่างต่อเนื่อง หรือเกือบต่อเนื่อง พบว่า สามารถลดความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดงในหลอดเลือดได้ (secondary polycythemia)
      - ลดค่าความดันเฉลี่ยในหลอดเลือดดำที่ปอด (decrease mean pulmonary artery pressure) ทำให้ความดันในปอดสูงเกิดช้าลง (delay pulmonary hypertension)
    - - การให้วัคซีนป้องกันไข้หวัดใหญ่
      - การให้ Alpha1 antitrypsin
      - การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
  - - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินการหายใจ อัตราการหายใจ ภาวะพร่องออกซิเจน การใช้กล้ามเนื้อมัดเล็กช่วยการหายใจ
        
        ประเมินระดับความรู้สึกตัว
        
        ดูแลให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        จัดท่า High Fowler เพื่อให้ออกซิเจนเข้าสู่ปอดได้ดี
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง สามารถระบายเสมหะได้ดี ดูดเสมหะตามความจำเป็น เมื่อผู้ป่วยไม่สามารถไอออกมาได้เอง
        
        ให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้พักผ่อนเพื่อลดการใช้ออกซิเจน
        
        ถ้าผู้ป่วยได้รับยากล่อมประสาท สงบประสาท ต้องสังเกตผลข้างเคียง เพราะยาเหล่านี้บางตัวจะกดการหายใจ ทำให้ระบายอากาศไม่ดี
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ฟังเสียงหายใจ เพื่อประเมินเสียงหายใจที่ผิดปกติ
        
        ประเมินความรุนแรงของอาการหายใจลำบาก โดยใช้ visual analogue scale (VAS)
        
        ดูแลให้รับน้ำอย่างเพียงพอ ถ้าไม่มีข้อห้าม ซึ่งจะทำให้เสมหะระบายออกมาได้ง่าย ควรดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 6-8 แก้ว
        
        ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง โดยการทำกายภาพบำบัดปอด
        
        จัดท่าเพื่อระบายเสมหะ (postural drainage) ให้เสมหะไหลตามแรงโน้มถ่วง
        
        เคาะปอด และการสั่นสะเทือนปอด จะทำให้เสมหะที่เกาะอยู่ในทางเดินหายใจหลุดออก
        
        สอนและสาธิการไออย่างมีประสิทธิภาพและให้ผู้ป่วยปฏิบัติตาม
        
        สอนและสาธิการหายใจอย่างมีประสิทธิภาพโดยการใช้กล้ามเนื้อหน้าท้อง และการเป่าปาก
        
        ฟังปอดก่อนและหลังทำกายภาพบำบัดปอด เพื่อประเมินประสิทธิภาพ ของการไอ และการทำกายภาพปอด
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        แนะนำวิธีการสงวนพลังงาน เช่น วางแผนการทำกิจกรรม และการพักผ่อนตลอดวัน จัดให้มีกิจกรรมหนักสลับเบา หรือให้มีการพักระหว่างทำกิจกรรม การใช้เทคนิคสงวนพลังงาน จะทำให้ทำงานมากขึ้นแต่ใช้พลังงานจำกัด
        
        ช่วยผู้ป่วยจัดตารางในการทำกิจกรรม ค่อย ๆ เพิ่มการทำกิจกรรมและการออกกำลังกาย
        
        บริหารการหายใจโดยใช้กล้ามเนื้อหน้าท้องและกะบังลม และเป่าปาก (purse lip)
        
        จัดให้มีกิจกรรมออกกำลังกายหลังทำกายภาพบำบัด หรือได้รับยาขยายหลอดลม การทำหน้าที่ของปอดจะสูงสุดเมื่อยาออกฤทธิ์สูงสุดหรือเมื่อทางเดินหายใจโล่ง
        
        ให้ออกซิเจนเมื่อต้องการ การให้ออกซิเจนทดแทนช่วยทำให้ทำกิจกรรมได้ดีขึ้น ลดการพร่องออกซิเจนที่เกิดจากการออกกำลังกาย
        
        ประเมินอาการแสดงที่ผิดปกติหลังทำกิจกรรมหรืออกกำลังกาย เช่น หลังออกกำลังกาย 3 นาที อัตราการหายใจ ชีพจร ยังไม่ลงมาใกล้เคียงขณะพัก มีการเปลี่ยนแปลงความรู้สึกตัว
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1) เมื่อผู้ป่วยมีอาการหายใจลำบาก อยู่กับผู้ป่วยตลอดเวลา ช่วยเหลือในท่าที่สงบ และมีความมั่นใจในการดูแลผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วมั่นใจในการดูแลของพยาบาล
        
        2) จัดบรรยากาศให้เงียบสงบ เป็นการลดสิ่งเร้าจากภายนอก
        
        3) สนับสนุนให้ผู้ป่วยใช้เทคนิคผ่อนคลาย และการหายใจที่มีประสิทธิภาพ ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกควบคุมตนเองได้ ควบคุมการหายใจได้ ทำให้ลดความวิตกกังวลและความซึมเศร้าลง
        
        4) ดูแลให้ยาขยายหลอดลมตามแผนการรักษา
        
        5) ให้ออกซิเจนตามแผนการรักษา
        
        6) ประเมินความรุนแรง และความก้าวหน้าของอาการหายใจลำบาก เพื่อประเมินประสิทธิภาพของการรักษาพยาบาล
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินภาวะโภชนาการและพลังงานที่ควรได้รับในแต่ละวัน
        
        กำหนดชนิดอาหารและปริมาณให้เหมาะสม ควรลดปริมาณคาร์โบไฮเดรตลง เพราะการเผาผลาญจะทำให้มีการผลิตคาร์บอนไดออกไซด์มากกว่าสารอาหารชนิดอื่น
        
        ควบคุมน้ำหนักให้เหมาะสมตามเกณฑ์ เพราะผู้ป่วยที่น้ำหนักเกิน ทำให้หายใจลำบากขึ้น น้ำหนักที่มากขึ้นต้องการออกซิเจนมากขึ้น
        
        หลีกเลี่ยงอาหารแปรรูป ที่มีไนไตรท์เป็นส่วนประกอบ เช่น เบคอน กุนเชียง แฮม จะทำให้เป็นอันตรายต่อ Collagen และ elastin ของเนื้อปอด การรับประทานไนไตรท์ เพิ่มขึ้น 1 ครั้งใน 1 เดือนทำให้ FEV1 ลดลง 3.85 มล.
        
        ชั่งน้ำหนักผู้ป่วย 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ถ้ารับยาขับปัสสาวะ หรือสเตียรอยด์ ควรชั่งน้ำหนักทุกวัน เพื่อปรับชนิดอาหารและน้ำที่รับเข้าไป
        
        รับประทานอาหารที่กากใยเพิ่มมากขึ้น ช่วยในการเคลื่อนอาหารในทางเดินอาหาร ควบคุมระดับน้ำตาล และระดับคอเลสเตอรอลในเลือด
        
        ประเมินการเคลื่อนไหวของลำไส้ เนื่องจากผู้ป่วยบางคนจำกัดน้ำ รับประทานอาหารได้น้อย มีกิจกรรมลดลง อาจทำให้ท้องผูก
        
        กิจกรรมหรืออกกำลังกายสม่ำเสมอ เพื่อให้ลำไส้เคลื่อนไหวได้ดี
        
        ผู้ป่วยที่มีอาการหายใจลำบากหรือเหนื่อยง่าย ควรใส่ออกซิเจนทางจมูกตลอดเวลา เพราะ การรับประทานอาหารและการย่อยอาหารใช้พลังงานมาก
        
        หลีกเลี่ยงอาหารร้อนจัดหรือเย็นจัด อาจกระตุ้นให้เกิดอาการไออย่างต่อเนื่องมากกว่า 5 นาที
        
        กระตุ้นให้ผู้ป่วยไอเอาเสมหะออก และทำความสะอาดปากและฟันบ่อย ๆ เพื่อลดรสชาติของเสมหะที่อยู่ในปาก และทำให้ทางเดินหายใจให้โล่ง ทำก่อนรับประทานอาหารประมาณ 1 ชั่วโมง
        
        ควรรับประทานอาหารช้าๆ และเลือกอาหารที่ย่อยง่าย
        
        ควรอยู่ท่านั่งขณะรับประทานอาหาร เพื่อลดแรงดันต่อกล้ามเนื้อกะบังลม
- - - - ความสามารถในการได้ยินลดลง โดยช่วงแรกการรับเสี่ยงที่มีความถี่สูงหรือเสียงแหลมจะสูญเสียไปก่อน ต่อมาเป็นเสียงที่มีความถี่ปานกลางและต่ำ
      - ยื่อบุแก้วหูที่มีลักษณะแข็ง และเหี่ยวลีบ หรืออาจมีการอุดตันของขึ้หู
    - - มะเร็งกล่องเสียง หรือช่องปาก ผู้สูงอายุที่เจาะคอ รวมทั้งผู้สูงอายุที่มีความจำเสื่อม ในที่สุดผู้สูงอายุเหล่านี้มักจะมีปัญหาในการสื่อภาษา
    - - ตาฝ้ามัว มองไม่ชัด เนื่องจากแก้วตามีความหนาตัว มีความโค้งน้อย การหักเหของแสงไม่ดี รวมทั้งเลนส์ตาจะขุ่น หนาและแข็ง รูม่านตาลดลง ตอบสนองต่อแสงช้าลง จึงทำให้มีโอกาสเกิดโรคต้อกระจก ต้อหิน ต้อเนื้อได้ง่าย
  - - - สมองส่วนนี้อยู่บริเวณเหนือกกหูด้านซ้ายบริเวณนี้ถูกค้นพบโดยนักประสาทวิทยาและจิตแพทย์ชาวเยอรมัน คาร์ล เวอร์นิเก
      - เมื่อบริเวณนี้ถูกทำลายจะทำให้เกิดภาวะเสียการสื่อความหมาย (aphasia)
      - ความบกพร่องของความเข้าใจภาษาและการพูด ผู้ป่วยจะได้ยินสิ่งที่คนอื่นพูดแต่ไม่เข้าใจความหมาย
      - ผู้ป่วยพูดได้แต่เป็นคำที่ไม่มีความหมาย
    - - อยู่บริเวณ brodmann’s area 44 และ 45
      - ถูกค้นพบโดยนายแพทย์ชาวฝรั่งเศส ปอล โบรกา
      - ถ้าบริเวณนี้ถูกทำลายจะทำให้สูญเสียการสื่อสารที่ออกมาเป็นคำพูด จะพูดได้ลำบาก พูดทวนคำไม่ได้ บอกชื่อสิ่งของไม่ได้ แต่ยังสามารถเข้าใจในสิ่งที่คนอื่นสื่อสารได้
  - - - ผู้ป่วยจะสามารถพูดได้คล่อง ถูกต้องตามหลักไวยากรณ์แต่ไม่สามารถเข้าใจคำพูดนั้นๆได้ ยิ่งถ้าเป็นประโยคที่ซับซ้อนจะไม่เข้าใจมาก
        
        ไม่สามารถพูดตามได้เนื่องจากไม่เข้าใจในสิ่งที่พูดตาม
        
        ไม่สามารถเขียนหนังสือตามคำบอกได้
        
        ในบางรายที่มีอาการน้อยสามารถอ่านได้แต่มีตกหล่นบางคำและถ้ามีอาการมากจะไม่สามารถอ่านหนังสือได้เลย
        
        จะพบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่เส้นเลือด Middle cerebral artery ที่ส่งเลือดไปเลี้ยงสมองบริเวณ left superior temporal lobe
    - - ผู้ป่วยสามารถเข้าใจคำพูดของผู้อื่นได้ แต่พูดไม่ชัดและไม่สามารถบอกความต้องการของตัวเองได้ซึ่งเกิดจากความผิดปกติของสมองส่วนที่ควบคุมอวัยวะที่เกี่ยวข้องกับการพูดทำให้ผู้ป่วยพูดไม่คล่องจะพบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่เส้นเลือด Middle cerebral artery อยู่ในบริเวณสมองส่วนหน้าทางซีกซ้าย (left frontal lobe)
    - - ผู้ป่วยนึกคิดคำศัพท์ที่จะพูดได้ยากลำบากมักจะพูดอ้อม หรืออธิบายโดยใช้คำศัพท์อื่นแทนสิ่งที่พูดแต่ผู้ป่วยจะพูดคล่อง ชัดเจน ถูกหลักไวยากรณ์ มักพบในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติที่จุดเชื่อมระหว่างสมองส่วน temporal และ parietal area
    - - ผู้ป่วยมีปัญหาทั้งเรื่องการพูดและการเข้าใจในภาษาในระดับที่ใกล้เคียงกันโดยพบในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพทั้งบริเวณ Wernicke’s area และBroca’s area