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ESÓFAGO ABDOMINAL, ESTÓMAGO Y PERITONEO. ESOFAGO ESTOMAGO descarga…
ESÓFAGO ABDOMINAL, ESTÓMAGO Y PERITONEO. 
LÍMITES DE LA CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA.
El límite superior es la cúpula del diafragma, una parte de los órganos superiores están parcialmente ocultos por la pared torácica. El límite inferior se denomina diafragma pélvico, cierra hacia abajo la "pelvis menor". Está constituido por los músculos elevadores del ano lateralmente y por las formaciones del periné en la línea media. Este diafragma está inclinado de arriba hacia abajo, hacia la línea media donde está el punto declive de la cavidad del abdomen y de la pelvis. Está atravesado por el recto, el canal anal, y por los elementos del sistema genitourinario.
El límite anterior es toracoabdominal. Presenta una porción torácica; y una porción abdominal. Sus músculos tienen una acción importante en el tránsito digestivo y en la defecación. El límite posterior, en la porción mediana, está formada por la columna vertebral, saliente hacia adelante, tapizada lateralmente por los músculos psoas mayores, delante de la cual desciende la aorta abdominal y asciende la vena cava inferior. Se prolonga abajo, más allá de la articulación lumbosacra. En la porción lateral, la región lumbar, donde el riñón, sus envolturas fibrosas y el tejido adiposo que lo rodean separan, a la derecha y a la izquierda, la cavidad abdominal de los planos osteomusculares posteriores. Abajo, la pared posterior del abdomen, apoyada sobre la cara medial del hueso ilíaco y músculo iliopsoas que la tapiza, se inclina hacia delante.
Los límites laterales se interponen entre las paredes anterior y posterior. Se distinguen 3 porciones: superior o toracolumbar; media o lumboilíaca; e inferior o pelviana.
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PERITONEO.
Es una membrana serosa que tapiza las paredes de la cavidad abdominal y los órganos que contiene. Es continua, brillante y transparente. Recubre la cavidad abdominal envolviendo sus vísceras. Como toda serosa, el peritoneo comprende: el peritoneo parietal, y peritoneo visceral. Estas 2 láminas se continúan una con la otra sin ninguna solución de continuidad. Presenta una túnica serosa y una tela subserosa.
EMBRIOLOGÍA DEL PERITONEO Y DE LA CAVIDAD PERITONEAL. Durante las 1ras semanas del desarrollo, el intestino y el cuerpo tienen la misma longitud. Debido a la necesidad del feto de nutrirse rápidamente, se produce un crecimiento diferencial en relación en relación con el sistema digestivo para ampliar la capacidad de absorción. Al final de la semana 10, el intestino es más largo que el cuerpo que lo contiene. Para aumentar en longitud, el intestino debe desplazarse en relación con las paredes de la cavidad abdominal, esto se consigue a partir del desarrollo de una cavidad serosa que aloja en un espacio reducido a un intestino más largo y plegado.
La cavidad embrionaria está recubierta de mesodermo, que representa al peritoneo primitivo. Del mesodermo deriva el peritoneo parietal que reviste toda la cavidad abdominal primitiva. La luz que se forma con el saco peritoneal es la cavidad peritoneal. Durante las siguientes semanas del desarrollo, los órganos se invaginan en el saco peritoneal cubriéndose del peritoneo: el periotoneo visceral. El riñón se invagina poco en la cavidad peritoneal, por eso es primaria. Cuando una víscera se invagina dentro del saco peritoneal, como lo hacen el estómago o bazo se cubre de peritoneo visceral y son intraperitoneales.
Las raíces vasculonerviosas de las vísceras abdominales siguen conectadas a sus órganos a medida que éstos se invaginan dentro de la cavidad peritoneal. El intestino, en un 1er momento, está suspendido en el centro de la cavidad peritoneal por un mesenterio posterior que se inserta en la línea media de la pared abdominal posterior. El crecimiento diferencial de los órganos hace que reduzcan el espacio que ocupan quedando un espacio potencial entre las 2 partes del peritoneo. Esto provoca que el intestino y sus mesenterios posteriores adopten formas y posiciones. El intestino delgado desplaza hacia la izquierda la porción del intestino a partir del cual se desarrollará el colon descendente, comprimiendo su mesenterio sobre la pared posterior del abdomen. La lámina del peritoneo que formó el lado izquierdo del mesenterio se fusiona con la porción del peritoneo visceral del colon ubicada sobre la pared corporal dejando como resultado el colon fijado en el lado izquierdo a la pared posterior del abdomen y una cubierta de peritoneo sobre su cara anterior. Las láminas de peritoneo fusionadas forman una fascia de coalescencia.
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DEPENDENCIAS DEL PERITONEO.
Mesos.
Son láminas, portadoras de vasos, que relacionan una víscera con la pared abdominal. Están constituidos por 2 láminas que continúan el peritoneo visceral al peritoneo parietal. Interceptan un espacio que es la raíz visceral. El mesenterio es un pliegue peritoneal dorsal, conductor de vasos y nervios. Aport la protección vascular al intestino delgado frente a la torción vascular. La raíz del mesenterio, ubicada en la pared posterior de la cavidad abdominal, se extiende desde la 2da vértebra lumbar hasta la fosa ilíaca derecha. El mesocolon es el repliegue peritoneal conductor de vasos y nervios, para la fijación y nutrición del colon. El mesocolon transverso es el pliegue peritoneal para el colon transverso. El mesocolon ascendente para el colon ascendente. El mesocolon descendente es el pliegue peritoneal para el colon descendente. El mesocolon sigmoideo es el pliegue peritoneal para el colon sigmoideo.
Omentos.
Siempre poseen 2 láminas que reúnen 2 vísceras vecinas. Contienen raíces vasculares.
El omento menor es una lámina peritoneal que se extiende, entre el estómago y el hígado.
Es el más pequeño, conecta la curvatura menor del estómago con la porción proximal del duodeno con el hígado. También conecta el estómago con una tríada de estructuras que discurren entre el duocdeno y el hígado en el borde libre del omento menor. En él pueden diferenciarse 5 porciones:
- Ligamento hepatofrénico.
- Ligamento hepatoesofágico.
- Ligamento hepatogástrico.
- Ligamento hepatoduodenal.
- Ligamento hepatocólico.
El omento mayor cubre desde la curvatura mayor del estómago y la porción proximal del duodeno, a modo de delantal, las asas intestinales. Tiene 4 capas, se adhiere al colon transverso y al mesocolon transverso. Con él se relacionan las siguientes estructuras:
- Ligamento gastrofrénico.
- Ligamento gastroesplénico.
- Pliegue preesplénico.
- Ligamento gastrocólico.
- Ligamento frenoesplénico.
- Ligamento esplenorrenal.
- Ligamento pancreatocólico.
- Ligamento frenocólico.
Peritoneo visceral. Recubre las vísceras abdominales, comparten la misma vascularización junto con los órganos que recubre, por ello su dolor es difuso, mal localizado y generado por estímulos dolorosos de órganos intraabdominales por la vía autonómica frente a irritación química, situaciones de isquemia, estiramiento o distensión de una víscera a una obstrucción luminal. El peritoneo visceral es insensible al tacto, calor, frío y a laceración. Su dolor es referido a los dermatomas de las raíces sensitivas de los nervios espinales.
Ligamentos.
Son semejantes a los mesos, pero entre las 2 láminas que los constituyen no se encuentra una raíz vasculonerviosa importante, sino un armazón fibroso de inserción, suspensión o de amarre.
Peritoneo parietal.
Está en contacto con la pared abdominal, tiene la misma vascularización e inervación somática que la región corporal que tapiza. Es sensible al dolor, calor, frío y frente a una laceración. El dolor puede localizarse precisamente, a excepción del de la cara inferior del centrpo frénico del diafragma, cuya inervación procede de los nervios frénicos, Su irritación produce un dolor sobre el hombro, cubierto por los dermatomas C3, C4 y C5.
Fascias de coalescencia.
En el curso del desarrollo, un meso puede aplicarse sobre el peritoneo parietal. Las 2 láminas en contacto se acolan y son reemplazadas por una lámina de tejido conectivo que produce el adosamiento y luego la coalescencia, la fascia de coalescencia.
El órgano es retroperitoneal, pero la disección anatómica o quirúrgica encuentra un plano de decolamiento, cuya liberación reconstituye la disposición primitiva y libera el órgano acolado.
CASOS CLÍNICOS.
Peritonitis. Es la infección e inflamación del peritoneo, se acompaña de exudación de suero, fibrina, células y pus dentro de la cavidad con dolor cutáneo y aumento del tono muscular de la pared abdominal. La clínica se completa con dolor a la palpación, naúseas, vómitos, fiebre y estreñimiento.
Formación de abscesos.
Una perforación del apéndice vermiforme, una peritonitis bacteriana espontánea, la ruptura de la vesícula biliar, la perforación de una víscera hueca pueden ocasionar la formación de una colección purulenta producto de un exudado.
Peritoneo y procedimientos quirúrgicos.
La gran inervación del peritoneo provoca que los pacientes sometidos a cirugías grandes, invasivas y abiertas sufren más dolor que aquellos que fueron sometidos a pequeñas incisiones en procedimientos laparoscópicos o intervenciones mínimo-invasivas.
Adherencias peritoneales y adhesiólisis.
Frente a la inflamación del peritoneo por una herida penetrante o infección, la fibrina liberada produce un amontonamiento y el pegado de las víceras abdominales. Estas adherencias o bridas pueden formarse de manera posquirúrgica o limitando el movimiento visceral durante un proceso inflamatorio de apendicitis.
CAVIDAD PERITONEAL.
Entre 2 láminas, visceral y parietal, se interpone la cavidad peritoneal, de muy escaso volumen, pero se transforma en un volumen mayor en ciertas circunstancias.
Por eso se lo denomina cavidad potencial, el líquido peritoneal normal está formado por agua, electrolitos y sustancias del compartimiento intersticial de los tejidos y no supera los 50 mL. Contiene macrófagos, linfocitos y anticuerpos que combaten las infecciones.
Todos los órganos intraabdominales, rodeados de peritoneo, no son intraperitoneales sino en apariencia. solo el ovario constituye la excepción. Los demás órganos, están tapizados de peritoneo.
Los órganos intraabdominales están casi cubiertos por peritoneo visceral.
Los órganos extraperitoneales, subperitoneales y retroperitoneales están fuera de la cavidad peritoneal. Los órganos retroperitoneales están entre el peritoneo parietal y la pared posterior del abdomen, y tienen peritoneo parietal sólo en sus caras anteriores.
Dentro de la cavidad abdominal, pero por fuera de la cavidad peritoneal hay un espacio extraperitoneal que, de acuerdo con su localización, se denominará retroperitoneal, retropúbico y retroinguinal.
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TOPOGRAFÍA GENERAL DEL PERITONEO.
Al finalizar la rotación y el desarrollo de la curvatura mayor del estómago, la cavidad peritoneal queda dividida en 2 sacos peritoneales: un saco peritoneal mayor y un saco menor.
La cavidad peritoneal es compleja, se consideran 2 hechos:
Las raíces vasculares unen las vísceras a la pared posterior. Las vísceras están libres por delante.
El colon transverso, extendido de derecha a izquierda, está unido a la pared abdominal posterior por el mesocolon transverso que establece una división de la cavidad abdominal en 2 pisos, uno superior y otro inferior.
Hay un espacio previsceral que se extiende por detrás de la pared abdominal anterior del diafragma y del borde inferior del tórax hasta el pubis y los ligamentos inguinales. Se apoya atrás y arriba hacia abajo sobre: la cara diafragmática del hígado y del estómago; el ligamento gastrocólico y hepatogástrico, extendidos del estómago al colon transverso y el hígado, y el omento mayor.
Adelante por el peritoneo parietal anterior su disposición es diferente por encima, a nivel y debajo del ombligo. Por encima del ombligo, el peritoneo se aploca a la pared posterior de los músculos transversos y rectos del abdomen. A nivel del ombligo, el peritoneo pasa detrás del anillo umbilical y deja ver por transparencia los cordones fibrosos. Por debajo del ombligo, el peritoneo pasa detrás del ligamento umbilical medio y de las 2 arterias umbilicales obliteradas, que lo levantan formando 3 pliegues.
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Espacio supracólico.
Es el territorio de distribución de la arteria denominada tronco celíaco. Comprende el receso subfrénico y subhepático.
La porción derecha, situada bajo el lóbulo derecho del hígado. Está delimitada: arriba y adelante por la cara inferior de este lóbulo y la vesícula biliar; atrás, por la glándula suprarrenal derecha y la extremidad superior del riñón; lateral, por la porción descendente del duodeno con la cabeza del páncreas; abajo, por la flexura cólica derecha y el mesocolon transverso, presenta un divertículo superior, que es el receso hepatorrenal.
La porción izquierda, situada bajo el lóbulo izquierdo del hígado, está limitada arriba por la cara inferior del lóbulo, atrás por el estómago, adelante por la pared abdominal anterior y abajo por el colon y el ligamento gastrocólico. Comunica el receso subfrénico y el surco paracólico izquierdo.
La celda gástrica situada a la izquierda del ligamento falciforme, desciende delante del mesocolon transverso y se extiende a la izquierda, bajo el diafragma.
La celda esplénica ocupa parte restante de la región subfrénica izquierda. Detrás del estómago una formación compleja: la bolsa omental se desarrolla hasta el hilio del bazo.
Espacio infracólico.
El mesocolon sigmoideo, es un tabique insertado atrás en la línea mediana y en la abertura superior izquierda de la pelvis. La separación con la región subyacente es completa a la izquierda pero muy incompleta a la derecha. Está subdividido en 2 porciones: la porción abdominal y la porción pelviana.
Espacios subperitoneales.
Se desarrollan donde el peritoneo se separa de las paredes del abdomen. Hacia atrás se ubican los espacios retroperitoneales. Son espacios importantes que corresponden a las regiones lumbares con los riñones y las glándulas suprarrenales. Hacia abajo y adelante, a cada lado de la línea mediana, detrás del pubis, el espacio retropúbico, detrás del espacio retroinguinal. Hacia abajo y medial, encima del piso pelviano, es el espacio pelvisubperitoneal, que está ocupado por órganos, vasos y nervios con destino urogenital.
Bolsa omental.
Es un receso amplio, en forma de saco, ubicado posterior al estómago y al omento menor. Presenta un receso superior de la bolsa omental, que es un divertículo del vestíbulo de la bolsa omental dirigida hacia arriba, situado entre la vena cava inferior y el esófago.
Receso inferior de la bolsa omental, es un receso peritoneal entre el estómago y el colon transverso.
La bolsa omental se comunica con la cavidad con la cavidad peritoneal a través del orificio omental. Es el acceso o abertura hacia el vestíbulo de la bolsa omental. detrás del ligamento hepatoduodenal. El orificio omental se localiza deslizando el dedo índice sobre la vesícula biliar hasta el borde libre del omento menor. Su límite anterior está representado por el ligamento hepatoduodenal. Su límite posterior está formado por la vena cava inferior y una banda muscular, el pilar derecho del diafragma. Superiormente se limita por el lóbulo caudado del hígado, cubierto por el peritoneo visceral e inferiormente; su límite está dado por la porción superior del duodeno.
El vestíbulo de la bolsa omental es el espacio debajo del lóbulo caudado y delante de la vena cava inferior.
Recesos, fosas y pliegues. El receso esplénico y receso lienal es un receso izquierdo limitado por los ligamento gastroesplénico y esplenorrenal. El pliegue gastrohepático es un pliegue en la pared posterior de la bolsa omental. Por él discurre la arteria gástrica izquierda. El pliegue hepatopancreático es un pliegue en la pared posterior de la bolsa omental. Por él discurre la arteria hepática común. El pliegue duodenal superior o pliegue duodenoyeyunal es un pliegue peritoneal a la izquierda de la flexura duodenoyeyunal, delante del receso duodenal superior. El receso duodenal superior es una depresión del peritoneo situada detrás del pliegue duodenal superior. El pliegue duodenal inferior es un pliegue peritoneal situado debajo de la flexura duodenoyeyunal. El receso duodenal inferior es una depresión del peritoneo situado detrás del pliegue duodenal inferior. El pliegue paraduodenal es un pliegue peritoneal situado a la izquierda del peritoneo. El receso paraduodenal es una depresión peritoneal situada detrás del pliegue paraduodenal. El receso retroduodenal es una depresión peritoneal situada entre el duodeno y la aorta. El receso intersigmoideo está a la izquierda en el ángulo de la raíz del mesocolon sigmoideo. El receso iliocecal superior está encima de la desembocadura del íleon en el ciego. El pliegue cecal vascular está delante del receso ileocecal superior que contiene una rama de la arteria ileocólica. El receso ileocecal inferior está debajo de la desembocadura del íleon en el ciego. El pliegue ileocecal está delante del receso ileocecal inferior. El receso retrocecalestá en la parte posterior derecha del ciego. Los surcos paracólicos son insconstantes en el lado izquierdo del colon descendente. El receso subfrénico se encuentra entre el diafragma y el hígado. El receso subhepático es un intersticio entre el hígado, colon transverso, estómago y omento menor. El receso hepatorrenal es una parte del receso subhepático. El trígono cistohepático es un triángiulo debajo del borde inferior de la cara visceral del hígado. El pliegue umbilical está lateral motivado por arteria epigástrica inferior. La fosa inguinal lateral corresponde al anillo inguinal profundo.
Dentro del peritoneo urogenital también hay recesos, fosas y pliegues de interés anatómico y quirúrgico.
La fosa paravesical es una depresión lateral a la vejiga urinaria. El pliegue vesical transverso se extiende sobre la vejiga urinaria cuando está vacía. El fondo de saco vesicouterino está entre la vejiga urinaria y el útero. El ligamento ancho del útero es una lámina de tejido conectivo revestida de peritoneo, situada frontalmente, entre las caras caras laterales del útero y las paredes laterales de la pelvis. Divide la pelvis femenina en 2 fondos de saco, vesicouterino y rectouterino. El triángulo parietal lateral de la pelvis es la región de la pared en la pelvis menor entre el ligamento redondo del útero, la arteria ilíaca externa y el ligamento suspensorio del ovario.
El pliegue rectouterino está a la derecha e izquierda de la entrada del fondo de saco rectouterino. El fonde de saco rectouterino , en la mujer, es el punto más declive de la cavidad peritoneal del útero y el recto. El fondo de saco rectovesical es el punto más declive de la cavidad peritoneal en el varón, entre la vejiga urinaria y el recto. La fosa pararrectal es la fosa lateral al recto.
ÓRGANOS ABDOMINALES.
Se clasifican en órganos peritonizados (aquellos que esdtá cubiertos de peritoneo visceral) y órganos extraperitoneales (aquellos que no están dentro de la cavidad peritoneal). Están compuestos por 2 grandes grupos: los órganos tubulados (porción abdominal del esófago, estómago, intesdtino delgado y grueso) y los órganos sólidos (que tienen funciones endocrinas, exocrinas y hematopoyéticas).
Porción abdominal del esófago. Está en contacto con el peritoneo que cubre su cara anterior. Esta lámina proviene de la cara abdominal del diafragma. Desciende, a la izquierda, sobre la cara anterior del estómago y abajo para constituir la lámina anterior del omento menor. Es retroperitoneal, profundo, oculto por el lóbulo izquierdo del hígado. Su borde derecho está en relación con el vestíbulo de la bolsa omental. Está separado del lóbulo caudado del hígado por la mparte más alta del vestíbulo, detrás del cual se unde el nervio vago derecho, delante de la aorta y del pilar derecho del diafragma, debajo del peritoneo en dirección del plexo celíaco. El borde izquierdo se continúa hacia la vertiente derecha de la curvatura gástrica mayor, con la que forma la escotadura del cardias. La cara posterior está desprovista de peritoneo. El nervio vago anterior está aplicado a la cara anterior del esófago. Las ramas esofágicas de la arteria gástrica izquierda y las ramas superiores de la arteria gástrica posterior y de la arteria esplénica se aplican a las caras anterior y posterior del esófago.
La unión esofagogástrica se ubica a la izquierda de T12 a la altura de la a`´ofisis xifoides. Superioremente, la musculatura del diafragma que constituye el hiato esofágico funciona como un esfínter esofágico inferior Es una zona de alta presión donde los alimentos se detienen evitando el reflujo gastroesofágico.
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ESTÓMAGO.
Es un reservorio muscular interpuesto entre el esófago y el duodeno, donde se acumulan los alimentos y cuya mucosa segrega un jugo digestivo potente. Ocupa casi todo el hipocondrio izquierdo y una gran parte del epigastrio. Está situado, en parte, en el receso subfrénico izquierdo, encima del mesocolon transverso, debajo del hígado y del diafragma. Está orientado, al comienzo, hacia abajo y delante, luego se acoda hacia la derecha franqueando la línea media. Su forma y su orientación cambian según los tiempos de la digestión y la posición del cuerpo, el estómago es extensible y móvil.
En su porción vertical, de arriba hacia abajo se distinguen: el fundus gástrico, está situado debajo del diafragma y se prolonga hacia abajo, hasta el plano horizontal que pasa por el borde inferior del cardias. El cuerpo gástrico es de forma cilíndrica, aplastado de adelante hacia atrás y bien delimitado por sus bordes laterales. La extremidad inferior desciende más o menos abajo en el abdomen y se continúan y comunica a la derecha con la porción horizontal.
La porción pilórica es oblicua, arriba y a la derecha, se puede designar polo inferior, donde encontramos la escotadura angular, en oposición a la parte más elevada del fundus gástrico que se denomina fórnix gástrico.
La curvatura mayor se extiende desde el borde superior del cardias hasta el borde inferior del píloro.
La curvatura menor se extiende desde el cardias al píloro.
El cardias es una zona de la desembocadura del esófago, su orificio es oval, no está marcado por ningún relieves muscular.
El píloro está en la parte inferior de la curvatura menor, marcado exteriormente por un espesamiento y estrechamiento que corresponde al esfínter pilórico, anillo de mússulo liso que abre o cierra el orificio.
CASOS CLÍNICOS.
Estenosis hipertrófica congénita del píloro.
Es cuando el píloro está alargado y engrosado pero el conducto pilórico es estrecho. Esto lleva a que se presente una resistencia al vaciado gástrico normal en los lactantes, que además de retrasar el vaciado gástrico, genera distención abdominal, malestar general, pérdida del apetito, llanto por dolor y deshidratación.
Carcinoma gástrico.
La masa de un tumor maligno de estómago puede ser palpable cuando se encuentra en el cuerpo. El principal factor de malignidad del cáncer de estómago lo constituye la invasión de su pared que tiene drenaje linfático amplio, por lo que resulta imposible extirpar todos los nodos linfáticos.
Espasmo pilórico.
Se caracteriza por un incapacidad de las fibras del músculo liso que rodean al conducto pilórico para relajarse normalmente. Al no pasar fácilmente el alimento desde el estómago hacia el duodeno, el alimento se cumula en el estómago, lo distiende y provoca dolor y vómitos.
Gastrectomía y resección de nodos linfáticos. Puede ser total o parcial. La gastrectomía total es poco frecuente debido a la alta morbimortalidad. La gastrectomía parcial es de elección frente a la necesidad de extirpar un cáncer gástrico. La gastrectomía exige la exéresis de los nodos de la región: pilóricos y gastromentales derechos, y, si el tumor se extiende, puede afectar los nodos preaórticos celíacos.
Hernia del hiato.
Sucede cuando el diafragma está atravesado por parte del estómago y éste invade el mediastino. Son más frecuentes en personas añosas. La hernia hiatal paraesofágica es poco frecuente. La más común es la hernia hiatal deslizante, en la cual la porción abdominal del esófago, el cardias y el fundus gástrico se deslizan dentro del tórax as través del hiato esofágico.
Úlceras gástricas, úlceras pépticas, Helicobacter pylori y vagotomía.
Las úlceras gástricas son lesiones erosivas de la mucosa gástrica, mientras que las úlceras pépticas son lesiones de la mucosa del conducto pilórico o del duodeno. Helicobacter pylori es la bacteria que se asocia a los procesos ulcerosos del estómago y el duodeno.
Las vagotomías troncales o sección quirúrgicas de los troncos vagales, no son recomendadas porque comprometen la inervación de otras vísceras abdominales.
Desplazamiento del estómago.
Puede ser movilizado por seudoquistes pancreáticos o abscesos de la bolsa omental. Debido a la estrecha relación entre el páncreas y el estómago, en procesos inflamatorios del 1ro como una pancreatitis, la pared posterior del estómago puede fusionarse a la pared posterior de la bolsa omental que cubre el páncreas.
La mucosa gástrica se caracteriza por presentar pliegues paralelos al eje mayor del estómago. A nivel del cardias, la unión de las mucosas esofágicas y gástrica sigue una línea irregular, situada a un nivel variable, a veces suprayacente al cardias. Un pliegue de la mucosa, la válvula del cardias, se opone, si está desarrollada, el reflujo gastroesofágico, aun cuando no resulta suficiente como para prevenir el reflujo. A nivel del píloro, la mucosa tapiza la cara profunda del esfínter pilórico. La pared gástrica comprende 4 capas que son: serosa, muscular, submucosa y mucosa.
Arriba, la lámina anterior asciende hacia la cara anterior del cardias, del fundus gástrico y del esófago abdominal, antes de reflejarse sobre la cara abdominal del diafragma. A lo largo de la curvatura menor, abandona a ésta y se dirige hacia la cara visceral del hígado formando la lámina anterior del omento menor y el ligamento hepatogástrico. A lo largo de la curvatura mayor, esta lámina se prolonga más allá del estómago: arriba y a la izquierda hacia el hilio del bazo; abajo, hacia el colon transverso. Participa en la constitución de los ligamentos gastroesofágico y gastrocólica y del omento mayor.
Arriba, la lámina posterior no llega al fórnix gástrico, se refleja hacia la pared abdominal posterior, debajo de un plano que pasa por la parte inferior del cardias.
La cara posterior del fundus gástrico está desprovista de peritoneo. A lo largo de la curvatura menor, se prolonga hacia la derecha y constituye la lámina posterior del omento menor. A lo largo de la curvatura mayor, forma la lámina posterior del ligamento gastroesplénico, luego el ligamento gastrocólico.
El píloro está rodeado de peritoneo por sus 2 caras y relacionado con el hígado y el colon transverso por sus bordes superior e inferior.
Vascularización.
El estómago está rodeado de un círculo arterial continuo, el tronco celíaco se origina de la cara anterior de la porción abdominal de la aorta, se divide en 3 ramas terminales: las arterias gástrica izquierda, esplénica y hepática común.
En su origen posterioren relación con el vestíbulo de la bolsa omental. El trayecto de la arteria es seguido medial por su vena satélite.
La arteria levanta un pliegue gastropancreático, que forma el borde superior de la entrada al receso inferior de la bolsa omental, orificio que comunica el vestíbulo con la porción retrogástrica de la bolsa omental. La arteria gástrica izquierda penetra así en el omento menor, acompañada por la vena gástrica y de los ramos provenientes.
Existen 2 ramas de la arteria hepática que van a contribuir a la irrigación del estómago: la arteria gástrica derecha y arteria gastroomental derecha, rama de la arteria gastroduodenal. La arteria gástrica derecha, se origina de la arteria hepática. La rama posterior de la arteria gástrica derecha se anastomosa con la rama posterior de la arteria gástrica izquierda.
La arteria gastroomental derecha se origina de la bifurcación de la arteria gastroduodenal.
La arteria gastroomental derecha penetra en el ligamento gastrocólico y sigue la curvatura mayor. Se dirige a la izquierda al encuentro de la arteria gastroomental izquierda, rama de la arteria esplénica, con la que se anastomosa.
La arteria gástrica posterior es la primera de las ramas que proporciona la arteria esplénica al estómago.
Las arterias cortas están destinadas al fundus gástrico.
El círculo de la curvatura menor está constituido por la anastomosis de las ramas de la arteria gástrica izquierda con las de la arteria gástrica derecha.
El círculo de la curvatura mayor está formado por el largo arco de las 2 arteria gastroomentales derecha e izquierda.
El círculo venoso de la curvatura menor se encuentra en el omento menor. La vena gástrica izquierda llega a nivel del tronco celíaco, sigue a la arteria hepática. La vena gástrica derecha se origina por la unión de varias ramas suprapilóricas y supraduodenales, penetra la raíz hepática y termina en la cara anterior de la vena porta hepática.
El círculo venoso de la curvatura mayor está situado en el ligamento gastrocólico. La vena gastroomental derecha sigue en sentido inverso a la arteria homónima y recibe: venas gástricas, venas omentales y venas subpilóricas. La vena gastroomental izquierda, penetra en el ligamento gastrocólico en el que sigue para terminar en la vena esplénica.
Las venas del fundus gástrico constituyen 2 grupos, uno derecho y otro izquierdo.
Linfáticos.
El estómago tiene una rica red de vasos linfáticos que conectan con los vasos linfáticos que drenan los demás órganos viscerales de la parte superior del abdomen. En la unión gastroesofágica los vasos linfáticos se anastomosan con los que drenan el esófago inferior y la región del píloro, que se continúan con los que drenan el duodeno.
Inervación.
Se trata de nervios del sistema nervioso autónomo. Provienen de los 2 nervios vagos y de elementos simpáticos. Los nervios gástricos originados de los nervios vagos aparecen en la parte superior en la curvatura menor. El nervio vago izquierdo o anterior termina en el estómago, llega a éste delante del cardias, bajo la forma de varios filetes situados delante de los vasos gastroesofágicos anteriores.Los que siguen la curvatura menor y que llega al píloro es el nervio principal anterior de la curvatura menor. El nervio vago derecho o posterior termina en el ganglio celíaco derecho y sus ramos gástricos.
Están atrás y a la derecha del cardias y llegan a la curvatura menor como los ramos anteriores, con un nervio posterior principal de la curvatura menor.
Los nervios provenientes del plexo celíaco están dispuestos bajo forma de plexos arteriales. El píloro está inervado por ramos suprapilóricos y subpilóricos, provenientes del plexo nervioso de la arteria hepática y de sus ramas: arteria gástrica derecha y arteria gastroomental derecha.