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PARED ANTERIOR LATERAL DEL ABDOMEN Y CONDUCTO INGUINAL. Sobo_1909_250 …
PARED ANTERIOR LATERAL DEL ABDOMEN Y CONDUCTO INGUINAL. 
Las paredes del abdomen están conformadas por 6 músculos, el soporte muscular lo brindan las 5 vértebras lumbares así como ambos arcos costales, que les prestan un sitio de inserción a los músculos anchos del abdomen. Las fascias y aponeurosis de los músculos del abdomen forman, en la región inguinal, el conducto inguinal. En las paredes del abdomen, en situaciones de hipertensión portal, pueden verse las venas de drenaje colateral de las anastomosis portacavas epigástricas.
MÚSCULOS, FASCIAS Y APONEUROSIS DE LA PARED ABDOMINAL.
Músculos de la pared anterolateral del abdomen.
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Músculo piramidal.
Se inserta abajo en el cuerpo del pubis entre la sínfisis y la espina. La inserción superior se realiza en la cara lateral de la línea alba. Está situada delante del músculo recto del abdomen.
Músculo oblicuo externo (mayor) del abdomen.
Se origina en la cara lateral externa en el borde inferior de las 7 u 8 últimas costillas, por digitaciones, orientada de arriba hacia abajo, de adelante hacia atrás y lateral, que se cruza con las digitaciones de los músculos serrato anterior y dorsal ancho, abajo. Las inserciones terminales se realizan mediante una lámina tendinosa de inserción, la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Adelante, se fija en el borde lateral de la vaina de los músculos rectos del abdomen. La aponeurosis de inserción forma la capa anterior de la vaina del músculo recto del abdomen.
Abajo, el extremo inferior de la aponeurosis forma estructuras de inserción medial, a nivel del pubis y otras más lateral, forman el ligamento inguinal. Por último y en una ubicación más lateral, sus fibras musculares se insertan en la cresta ilíaca.
Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen.
Las inserciones de origen se ubican en las apófisis espinosas de las útimas vértebras lumbares, en la fascia toracoabdominal, cresta ilíaca, espina ilíaca anterosuperior y ligamento inguinal. Las inserciones terminales se extienden desde la 12va costilla, pasando por la línea alba hasta el pubis.Abajo, en el tercio inferior, la aponeurosis de inserción , sin dividirse pasa por delante del músculo recto del abdomen para llegar a la línea alba. El borde inferior de la aponeurosis se aplica a las fibras de la aponeurosis del músculo transverso que forman la hoz inguinal. El borde posterior contribuye a formar el tirángulo lumbar superior.
Músculo transverso del abdomen. Las inserciones de origen se sitúan: arriba y adelante, en la cara medial de las 6 últimas costillas; atrás, en las apófisis transversas de las vértebras lumbares de la 12va torácica a la 5ta lumbar por intermedio de una lámina tendinosa; en los tres cuartos anteriores del labio medial de la cresta ilíaca y abajo, en el tercio lateral del ligamento inguinal. Las fibras musculares van transversal a la región anterior, donde se continúan con una lámina tendinosa, la aponeurosis anterior del músculo transverso del abdomen. El borde lateral forma la línea semilunar. Las inserciones terminales se efectúan por medio de esta lámina fibrosa que pasa detrás del músculo recto del abdomen en sus dos tercios superiores y adelante en su tercio inferior, para alcanzar a la línea alba.
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Vascularización.
3 orígenes arteriales aseguran la nutrición de los músculos abdominales: las 6 últimas arterias intercostales para la parte superior; de las arterias lumbares para la parte posterior, y de la arteria epigástrica inferior, anastomosándose con la arteria epigástrica superior, en el músculo recto del abdomen.
Las venas, dispuestas como arterias, pueden establecer una vía anastomótica entre los sistemas cava superior e inferior.
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Músculos de la pared posterior del abdomen.
Músculo cuadrado lumbar.
Se extiende entre la 12va costilla, las apófisis costales lumbares y cresta ilíaca. Los fascículos costoilíacos se extienden desde el borde inferior de la 12va costilla hasta el tercio posterior de la cresta ilíaca. Los fascículos costotransversos se extienden desde el borde inferior de la 12va costilla hasta el extremo lateral de las apófisis costales de las 4 últimas vértebras lumbares. El fascículo transversoilíaco va desde la extremidad de la apófisis costal de la 5ta vértebra lumbar, a la parte posterolateral de la cresta ilíaca.
Está cruzado en la parte superior de su cara anterior, por el ligamento arcuato lateral del diafragma.
Su cara posterior está cubierta medialmente, por el músculo erector de la columna y, lateral, por el dorsal ancho.
Está inervado por la rama ventral del 12vo nervio torácico y de ramos posteriores de las raíces del plexo lumbar. Su contracción inclina el raquis hacia su lado cuando toma como punto fijo el hueso ilíaco. Eleva lateral la pelvis si se fija sobre la columna lumbar y la 12va costilla.
Músculo iliopsoas.
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Fascias y aponeurosis del abdomen.
La fascia profunda del músculo transverso es la más notable. Es más gruesa en la parte inferior y medial del músculo transverso del abdomen, cerca de sus inserciones pubianas.
Medialmente, en el tercio inferior, la fascia transversalis tapiza la cara posterior del músculo recto del abdomen, debajo de la línea arqueada, donde se interrumpen las láminas aponeuróticas que constituyen la capa posterior de la vaina. Más lateral, la fascia transversalis está reforzada por formaciones fibrosas. El hoz inguinal sin fibras arqueadas que provienen de la aponeurosis del músculo transverso. El ligamento interfovelar es un grupo de fibras de refuerzo de la fascia transversalis. El traco iliopúbico son fibras de la fascia transversaslis de dirección paralela al ligamento inguinal, están en la profundidad.
CASO CLÍNICO.
Importancia clínica de las fascias y de los espacios fasciales de la pared abdominal.
Después de un procedimiento percutáneo en el abdomen, los cirujanos cierran las incisiones cutáneas abdominales inferiores al ombligo incluyendo en la sutura la lámina membranosa del tejido subcutáneo, debido a su resistencia. Existe un espacio potencial entre la lámina membranosa y la fascia de revestimiento que cubre los músculos recto del abdomen y oblicuo externo del abdomen donde puede acumularse líquido. Inferioremente no puede extenderse hacia los miembros inferiores porque la lámina membranosa del tejido subcutáneo se adosa a la fascia lata debajo del ligamento inguinal
El espacio retroinguinal es potencial entre la fascia transversalis y el peritoneo parietal, se utiliza para colocar mallas de Gore-Tex en la reparación de hernias inguinales.
Es importante conocer los estratos que conforman la pared abdominal, el primero de los planos por incidir es el de la piel, el siguiente plano es la dermis, una vez incididos estos planos, el cirujano está en presencia de tejido subcutáneo, subyacente en estos planos de TS se halla una capa de tejido conectivo laxo. Los planos musculares varían según el sitio de la incisión pero, una vez abiertos, se evidencia un tejido conectivo laxo que es la fascia endoabdominal que está en relación con la lámina parietal del peritoneo que es el estrato siguiente a incidir. Ya abiertos están listos para ser explorados o manipulados de acuerdo a las necesidades del cirujano; este es el procedimiento es laparotomía exploradora.
Vaina del músculo recto del abdomen.
Es una envoltura fibromuscular propia de cada músculo recto, cerrada medialmente por el entrecruzamiento mediano de las fibras de las aponeurosis en la línea alba. A nivel supraumbilical, hacia adelante la aponeurosis del músculo oblicuo externo se fusiona con la lámina anterior del desdoblamiento de la aponeurosis del músculo oblicuo interno. Detrás del músculo recto, la lámina posterior del músculo oblicuo interno se une a ala aponeurosis del transverso encima de la línea arqueada. A nivel infraumbilical, las 3 aponeurosis pasan por delante del músculo recto del abdomen.
Su parte posterior está constituida por la fascia transversalis que abandona la aponeurosis del músculo transverso del abdomen. El pasaje brusco de las 3 láminas aponeuróticas por delante del músculo recto está señalado por la línea arqueada.
La arteria epigástrica inferior atraviesa la pared posterior debajo de la línea arqueada y penetra así en la vaina fibrosa.
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Ligamento inguinal.
Está tendido en dirección oblicua desde la espina ilíaca anterior superior hasta la espina púbica. Es el extremo inferior de la aponeurosis del músculo oblicuo externo. Las fibras de la aponeurosis se enrollan en torno al eje longitudinal del ligamento.
En su parte lateral, adhiere íntimamente a la fascia ilíaca. En el borde medial del músculo iliopsoas, está unido a la superficie pectínea del arco pectíneo. En su parte medial, es más complejo.
El ligamento lacunar es un pliegue fibroso que ocupa el ángulo formado por la extremidad medial del ligamento inguinal y el borde anterior de la rama superior del pubis.
El ligamento pectíneo está formado por fibras que aparecen prolongar el ligamento lacunar, en éste concurren una serie de fibras de formaciones vecinas y de músculos.
El arco iliopectíneo es una depoendencia de la fascia ilíaca que se separa del ligamento inguinal hacia atrás, para fijarse en la eminencia iliopúbica del coxal.
El tracto iliopúbico se extiende desde la espina ilíaca anterior superior a la espina púbica.
Ombligo.
Es una cicatriz que traduce la evolución posnatal de la región atravesada en el feto por los elementos que lo unen a la madre. Esos elementos reunidos en el cordón umbilical son 2 arterias umbilicales y la vena umbilical.
Persisten solo bajo la forma de un cordón fibroso, el uraco.
Su forma varía de un individuo a otro. Tiene un rodete circular cutáneo, que domina una depresión en cuyo fondo sobresale el tubérculo umbilical, separado del rodete por el surco umbilical.
Consta de 3 planos: plano cutáneo, plano fibroso y plano profundo.
El ombligo es el centro de la región umbilical caracterizada por la presencia, en los planos subcutáneos y en la vaina del músculo recto del abdomen, por el círculo arterial umbilical que asegura una importancia vascularización.
La fascia umbilical es un espesamiento de la fascia transversalis, sus bordes laterales se pierden en la cara posterior de la vaina de los músculos rectos del abdomen. Su borde superior, está levantado en la línea media por el ligamento redondo del hígado. Su borde inferior no adhiere a la línea alba.
El peritoneo está adherido a nivel del ligamento redondo del hígado, del ligamento umbilical medio y arterias umbilicales, de los que no se pueden desprender facilmente.
CASO CLÍNICO.
Permeabilidad posnatal de la vena umbilical.
La vena umbilical, durante la vida intrauterina, transporta sangre oxigenada y con nutritientes desde la placenta al feto. Desde el nacimiento la vena umbilical está ocluida formando el ligamento redondo del hígado, pero durante un tiempo corto posnatal puede utilizarse para realizar la exanguinotransfusión durante el período neonatal mediante cateterización en lactantes con eritroblastosis fetal.
CONDUCTO INGUINAL. Ocupa la parte medial de la región inguinal entre la espina púbica y la parte media del ligamento inguinal.
Forma con el ligamento inguinal un ángulo abierto lateral, y a su extremidad medial llega a la espina púbica. Su travesía en los músculos abdominales es oblicua en el adulto.
Su anillo lateral es profundo, y su anillo medial es superficial. Sobre la piel se proyecto este trayecto según una línea ficticia que se extiende medialmente desde la espina ilíaca anterior superior hasta la espina del pubis.
Comunica el interior de la cavidad abdominal con los planos superficiales de la región pubiana: bolsas en el hombre y labios mayores en la mujer.
Su pared anterior está constituida lateralmente, por la superposición de la aponeurosis del músculo oblicuo externo y fibras carnosas de los músculos oblicuo interno y transverso, en su parte media y medial está constituida por la aponeurosis del músculo oblicuo externo.
La pared posterior es más delgada lateralmente y gruesa medialmente.
Las fibras reflejas provenientes del ligamento inguinal forman una cinta aplanada que se curva arriba, partiendo desde la inserción medial del ligamento inguinal.
La hoz inguinal está formado por las fibras descendentes de la aponeurosis del músculo transverso. La aponeurosis de inserción de los músculos oblicuo interno y transverso pueden fusionarse, y formar el tendón conjuntoque el borde inferior se desprenden fibras de concavidad lateral, que se fijan en la parte superior del pubis, sobre toda la longitud de la cresta pectínea.
La fascia transversalis está situada superficial con respecto al peritoneo y tejido extraperitoneal, se continúa lateral hacia el anillo profundo del conducto inguinal.
La pared inferior está constituida por el ligamento inguinal en la parte lateral de su trayecto.
La pared superior está formada por el borde inferior de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen que pasan en puente por encima del contenido del conducto inguinal.
Existen un anillo inguinal profundo y un anillo inguinal superficial.
El contenido difiere en el hombre y en la mujer.
En el hombre es el cordón espermático rodeado por una prolongación de la fascia transversalis reforzada por las fibras musculares del músculo cremáster, originadas en el músculo oblicuo interno.
En la mujer, el conducto inguinal contiene el ligamento redondo del útero, se pierde en el labio mayor, en el monte del pubis y sobre la fascia del músculo pectíneo.
El tejido subcutáneo que se encuentra surcado por los vasos epigástricos superficiales está dividido en varios planos por la fascia de revestimiento abdominal intermedia y por la capa membranosa del tejido subcutáneo del abdomen más profunda, aplicada contra el músculo oblicuo externo y su aponeurosis.
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Cordón espermático. Nace en el anillo inguinal profundo y se sitúa lateral a los vasos epigástricos inferiores. Atraviesa el conducto inguinal y sale de él por el anillo inguinal superficial introduciéndose en el escroto, en el borde posterior del testículo. Está cubierto de láminas fasciales derivadas de la pared anterolateral del abdomen. Las cubiertas del cordón espermático, son de superficial a profundo: la fascia espermática externa, el músculo cremáster y la fascia cremástica, la fascia espermática interna y el vestigio del proceso vaginal. Los elementos que forman el cordón espermático son: el nervio ilioinguinal, la arteria y vena cremastérica, el ramo genital del nervio genitofemoral, el músculo cremáster, el conducto deferente, la arteria y vena del conducto deferente, la arteria testicular, el plexo pampiforme, los nervios simpáticos y parasimpáticos, los vasos linfáticos y el vestigio del proceso vaginal.
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