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DOSSIER PATIENT :book: CONTENU - Coggle Diagram
DOSSIER
PATIENT
:book:
CONTENU
A l'admission
La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission
Les motifs de l'hospitalisation
La recherche d'antécédents et de facteurs de risques
Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
Le type de prise en charge prévu et les prescriptions effectuées à l'entrée
La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la cs externe ou du passage aux urgences
Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospit : état clinique, soins reçus, examens para-cliniques, notamment d'imagerie
Les informations sur la démarche médicale
Les correspondances échangées entre professionnels de santé
Le dossier d'anesthésie
Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire
La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel
Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux examens complémentaires
Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux soins infirmiers
Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels de santé
A la fin du séjour
Le compte rendu d'hospitalisation, et la lettre rédigée à l'occasion de la sortie
La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie
Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
La fiche de liaison infirmière ou le résumé de soins infirmiers (RSI)
Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies
auprès de tiers n'intervenant pas dans
la prise en charge thérapeutique : Ces dernières informations
ne sont pas communicables.
Eléments
complémentaires
Les procès-verbaux d'autopsie
Les documents signés par le patient, lorsqu'un consentement écrit est demandé
ou souhaitable (notamment recherche clinique « Loi Huriet » 88-1138 du 20 décembre 1988
relative à la protection des personnes se prêtant à des recherches biomédicales)
Les données médicales réunies dans le cadre d'un protocole de
recherche doivent être inclues dans le dossier ainsi que les documents de consentement.
Les autorisations d'opérer pour les mineurs (durée de conservation 5 ans)
Les autorisations d'autopsie et de prélèvements d'organes (durée de conservation 5 ans)