Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

case conference Term in Labor - Coggle Diagram

- - - - อายุครรภ์ครบกำหนด คือ อายุตั้งแต่ 38 สัปดาห์ขึ้นไปจนถึง 42 สัปดาห์
      - ทารกที่ยอดศีรษะเป็นส่วนนำ (vertex presentation)
      - กระบวนการทั้งหมดเป็นไปตามธรรมชาติ (spontaneous labor) ไม่ต้องใช้เครื่องมือ หรือวิธีการพิเศษใด ๆ ช่วย
      - ระยะเวลาเริ่มตั้งแต่เริ่มเจ็บครรภ์จริงจนกระทั่งรกคลอดรวมกันไม่เกิน 24 ชั่วโมง
      - ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆในระยะคลอด
  - - - การก้มของศีรษะทารกจนคางชิดกับหน้าอก ทำให้ส่วนนำของทารกเปลี่ยนจากเส้นผ่านศูนย์กลาง occipitofrontal (OF) เซนติเมตร มาเป็น suboccipito bregmatic (SOB)การคลอดจึงเป็นไปได้ง่ายขึ้นเพราะทารกใช้เส้นผ่านศูนย์กลางที่เล็กที่สุดเป็นส่วนนำที่จะผ่านช่องคลอดออกมา
    - - การที่ส่วนกว้างที่สุดของศีรษะทารก biparietal diameter ผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกราน โดยรอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวขวาง (transverse) หรือแนวเฉียง (oblique)กับช่องเชิงกรานเชิงกรานชนิดอื่นๆ
    - - การที่ศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงไปในช่องเชิงกราน เกิดจากแรงดันของน้ำคร่ำแรงดันโดยตรงที่ยอดมดลูกดกก้นทารกลงมาขณะมดลูกหดตัวรัด การหดรัดของกล้ามเนื้อผนังหน้าท้อง มดลูกและการยืดยาวออกของลำตัวทารกจาก fetal axis pressure
    - - การหมุนของศีรษะภายในช่องเชิงกรานให้อยู่ในสภาพที่เหมาะสมกับช่องออกเชิงกรานมากที่สุดเวลาออกทารกต้องหมุนท้ายทอยไปทางด้านหน้า (OA) เพื่อให้แนวต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลัง(anterior posterior) ซึ่งเป็นแนวที่กว้างที่สุดของช่องออกเชิงกราน จึงสามารถคลอดปกติได้
    - - การที่ศีรษะรกเงยหน้าผ่านพ้นช่องทางคลอดออกมาภายนอก โดยเมื่อมีการหมุนของศีรษะทารกแล้ว ทารกจะใช้ส่วน subocciput เป็นจุดหมุนยันกับใต้รอยต่อกระดูกหัวเหน่า
    - - การหมุนกลับของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด เพื่อสัมพันธ์กับส่วนของทารกที่อยู่ภายในช่องทางคลอด เพื่อให้รอยต่อแสกกลางอยู่ในแนวหน้าหลังของช่องออกเชิงกราน
    - - การหมุนของศีรษะทารกภายนอกช่องคลอด เพื่อให้ศีรษะและไหล่ตั้งฉากกันตามธรรมชาติภายหลังจากเกิดการหมุนภายในของไหล่
    - - การขับเคลื่อนเอาตัวทารกออก มาทั้งหมด โดยนับตั้งแต่หลังจากการหมุนภายนอกของศีรษะเป็นต้นไป ได้แก่ การคลอดไหล่ ลำตัว แขน และขาของทารก
  - - - รกจะเริ่มลอกตัวตรง ริมรกก่อน ทำให้ไม่เกิด retroplacenta hematoma เพราะเลือดที่เกิดจากการลอกตัวของรก จะค่อยๆเซาะเนื้อรกและเยื่อหุ้มเด็กให้แยกจากเยื่อบุมดลูกแล้วไหลออกมาให้เห็นทางช่องคลอด
    - - การลอกตัวแบบนี้รกจะเริ่มลอกตัว ตรงกลางรกก่อน ทำให้เกิดก้อนเลือดขังหลังเนื้อรกหรือ retroplacenta hematoma ดันเอา ส่วนกลางของรกให้ยื่นโป่งออกมา
  - - - ผู้ทำคลอดจะตรวจทางหน้าท้องพบว่ามดลูกแบ่งออกเป็นสองลอน ลอนบนมีลักษณะ กลมแข็งอยู่ระดับสะดือหรือเหนือสะดือเล็กน้อยเป็นส่วนของยอดมดลูก ลอนล่างอยู่เหนือหัวเห น่ามีลักษณะนิ่มเพราะมีรกอยู่ uterine sign
    - - ผู้ทำคลอดจะตรวจพบว่าด้ายที่ผูกสายสะดือไว้ตรงตำแหน่งที่ชิด vulva ภายหลังทารก คลอดจะเลื่อนต่ำลงมาจากตำแหน่งเดิมมากกว่า 8 ซม.
    - - ผู้ทำคลอดจะตรวจพบว่ามีเลือดไหลออกมาทางช่องคลอด เลือดที่ไหลออกมาจะมี ลักษณะสีแดงคล้ำไหลออกมาทางช่องคลอดทันทีประมาณ 30-60 ซีซี. การลอกตัว แบบสมบูรณ์จะไม่พบ vulva sign
  - - - สีและลักษณะของสายสะดือ
        
        สายสะดือปกติจะมีสีขาวใสเหลือบน้ำเงิน พันเป็นเกลียว ถ้าตรวจพบว่าสายสะดือมี ลักษณะเปื่อยง่ายแสดงว่าเกิดการติดเชื้อ สายสะดือมีสีเหลืองแสดงว่าทารกอาจมีโรคเลือด
      - ความยาวของสายสะดือ
        
        ปกติสายสะดือมีความยาว 35 - 100 ซม. สายสะดือที่สั้นกว่าปกติอาจทำให้เกิดการดึง รั้งขณะทารกอยู่ในครรภ์มารดาและทำให้รกลอกตัวก่อนกำหนด คลอดยาก สายสะดือที่ยาวกว่าปกติจะทำให้เกิด สายสะดือย้อย (prolapse cord) สายสะดือพันคอหรือสายสะดือพัน กันเอง
      - เส้นเลือดที่สายสะดือ
        
        จะมีเส้นเลือดแดง 2 เส้นและเส้นเลือดดำ 1 เส้น เส้นเลือดดำจะมีขนาดใหญ่กว่าเส้นเลือด แดงจึงทำให้เห็นเส้นเลือดดำได้ชัดเจนกว่า ถ้าตรวจพบว่ามีเส้นเลือดไม่ครบแสดงว่าทารกอาจมี ความผิดปกติของอวัยวะภายใน
      - ปมที่สายสะดือ (knot)
        
        False knot สามารถแบ่งได้เป็น 2 ชนิดคือ false vascular knot ซึ่งเกิดจากเส้น เลือดดำขมวดรวมตัวกันเป็นกลุ่ม มีลักษณะคล้ายเส้นเลือดขอด false knot อีก ชนิดหนึ่งคือ false vascular knot มีลักษณะเป็นปมสีขาวเกิดจาก Wharton jelly ที่หุ้มรอบเส้นเลือดที่ สายสะดือรวมตัวกันเป็นปม
        
        True knot เกิดจากสายสะดือผูกกันเป็นปมแน่นเหมือนผูกเชือกเนื่องจากสายสะดือ ยาวมากและทารกเคลื่อนไหวขณะอยู่ในครรภ์ ทำให้ตัวทารกลอดสายสะดือไปมาจนผูกกันเป็น ปม
      - การเกาะของสายสะดือ
        
        เกาะริมขอบรก (marginal insertion หรือ battledore) การเกาะแบบนี้มีลักษณะคล้าย ไม้เทนนิส ทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดได้
        
        เกาะบนเยื่อหุ้มเด็ก (membranous insertion หรือ insertio velamentosa) สาย สะดือจะเกาะบนเยื่อหุ้มเด็กและมีเส้นเลือดทอดไปเชื่อมกับรก
        
        เกาะค่อนไปด้านใดด้านหนึ่ง (lateral insertion)
        
        เกาะตรงกลาง (central insertion)
    - - การตรวจรกด้านเด็ก
        
        ขนาดและความหนาของเนื้อรก
        
        รกปกติมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 15 - 20 ซม. หนา 2 - 3 ซม. รกที่เล็กกว่า ปกติเรียกว่า placenta circumvallata มีผลให้ทารกเจริญเติบโตไม่ดีเพราะได้รับ สารอาหารไปเลื้ยงไม่เพียงพอ รกที่มีขนาดใหญ่และบางกว่าปกติเรียกว่า placenta membranecea
        
        การแผ่ของเนื้อรก
        
        ปกติเนื้อรกจะอยู่ในขอบเขตของ closing ring of winkle waldeyer ซึ่งเป็นวงสีขาว รอบเนื้อรก วงสีขาวนี้เกิดจากการเชื่อมต่อกันของ decidua capsularis และ decidua vera ซึ่งเป็นการจำกัดขอบเขตของเนื้อรกไม่ให้เจริญเติบโตมากกว่าปกติ
        
        สีของรกด้านเด็ก
        
        มีสีของขี้เทา สีของเหล็กมาเกาะที่เนื้อรก (hemosiderin) ซึ่งมักพบในทารกที่มี การแตกของเม็ดเลือดแดงtext
      - สีและลักษณะ
        
        ถ้าพบเยื่อหุ้มเด็กชั้น amnion มีสีขุ่นแสดงว่ามีการติดเชื้อ ถ้าพบว่ามีสีแดงสนิมแสดง ว่ามีเลือดออก
      - รอยโหว่บนเยื่อหุ้มเด็ก
        
        รอยโหว่บนเยื่อหุ้มเด็กจะมีเพียง 1 รอยซึ่งเกิดจากการแตกของถุงน้ำคร่ำและทารก คลอดผ่านออกมา
      - ระยะห่างจากรอยโหว่กับริมขอบรก
        
        ปกติแล้วระยะห่างจากรอยโหว่ถึงริมขอบรกไม่ควรต่ำกว่า 7 ซม. ถ้าต่ำกว่า 7 ซม. แสดงว่ารกเกาะบริเวณส่วนล่างของมดลูก (placenta previa)
      - ความสมดุลกันของเยื่อหุ้มเด็กทั้งสองชั้น
        
        ควรสมดุลกัน ถ้าไม่สมดุลกันแสดงว่าอาจมีเยื่อหุ้มเด็กค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - เยื่อหุ้มเด็กมีขนาดสัมพันธ์กับตัวเด็กหรือไม่
        
        โดยประเมินว่าเยื่อหุ้มเด็กมีขนาดพอที่จะห่อหุ้มตัวทารกได้หรือไม่ ถ้าเยื่อหุ้มเด็กมี ขนาดเล็กไม่น่าที่จะห่อหุ้มตัวทารกได้หมดก็แสดงว่าอาจมีส่วนใดส่วนหนึ่งค้างอยู่ในโพรงมดลูก
      - Chorion เป็นเยื่อหุ้มเด็กด้านที่ติดกับผนังมดลูก มีสีขาวขุ่น ไม่เรียบ ฉีกขาดง่าย
        
        Amnion เป็นเยื่อหุ้มเด็กด้านที่ติดกับตัวเด็ก มีลักษณะเหนียวและบางใส เป็นมัน ไม่มีเส้น
    - - รกด้านแม่มีลักษณะเป็นก้อนๆเรียกว่า cotyledon หรือ lobe มีอยู่ ประมาณ 15 - 20 ก้อน
      - สีและลักษณะ รกที่มีลักษณะบวม พองและสีซีดมักพบในทารกที่เป็น hydrop fetalis ถ้ารกมีน้ำหนัก ปกติแต่มีสีซีดอาจเนื่องมาจากมีการเสียเลือดจากรกไปมากจากการฉีกขาดของเนื้อรก
      - 2.ความสมบูรณ์ของ cotyledon ตรวจดูว่า cotyledon ขาดหายไปหรือไม่ ถ้ามีการขาดหายไปจะตรวจพบว่ามีการ แหว่งหายไปของเนื้อรก แสดงว่าอาจมีบางส่วนค้างในโพรงมดลูก
      - เนื้อตาย (infraction) และแคลเซียมเกาะที่เนื้อรก (calcification) เนื้อตายของรกที่เกิดขึ้นใหม่ๆจะมีสีแดงเข้ม แยกได้จากรกปกติ ถ้าเนื้อตายเกิดนาน เกิน 10 - 14 วัน จะตรวจพบก้อนสีน้ำตาล ถ้าเกิดนานเกิน 14 วันขึ้นไปจะตรวจพบก้อนแข็งสี ขาว
- - - - 1.จัดให้ทารกอยู่ในตู้อบที่มีอุณหภูมิเหมาะสม ตามตารางเปรียบเทียบน้ำหนักและอายุของทารกหรือประมาณ 32-33 องศาเซลเซียส
      - 2.ประเมินอุณหภูมิร่างกายทุก 15 นาที 2 ครั้ง หรือจนกว่าอุณหภูมิของร่างกายจะคงที่อยู่ในระดับปกติ ต่อไปวัดทุก 4 ชั่วโมง หรือเมื่อทารกมีระดับอุณหภูมิปกติพร้อมที่จะออกจากตู้ ให้การพยาบาลโดยสวมเสื้อผ้าและห่อตัวทารกให้อบอุ่น พร้อมบันทึกอุณหภูมิทุกครั้ง
      - 3.ประเมินภาวะอุณหภูมิต่ำ เช่น อาการซึมลง หัวใจเต้นช้าลง หายใจช้าลง ริมฝีปากปลายมือ ปลายเท้าเขียว แขนขาเย็น
      - 4.ประเมินภาวะอุณหภูมิสูง เช่น หน้าแดง หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็วขึ้น ผิวหนังร้อนกว่าปกติ
      - 5.ดูแลให้การพยาบาลอย่างนุ่มนวล
      - 6.ดูแลความสะอาดร่างกายทารก โดยเปลี่ยนผ้ารองก้น ผ้าปูทุกครั้งที่อุจจาระ ปัสสาวะ
      - 7.ขณะให้ออกซิเจนดูแลไม่ให้พ่นออกซิเจนลงบริเวณหน้าและร่างกายโดยตรง
  - - - 1.ประเมินภาวะพร่องออกซิเจนมีอาการ เช่น ริมฝีปากม่วงคล้ำดำเขียว อัตราการหายใจลดลง
      - เช็ดตัวให้แห้งด้วยผ้าและใช้มือลูบหลัง ตบก้น เกาฝ่าเท้าถูเท้าหรือดีดเท้าทารก
      - 3.ให้ออกซิเจนทาง Box ประมาณ 4 ถึง 6 ลิตรต่อนาทีให้ทารกที่มีการแสดงของการได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
      - 4.จัด position ให้นอนราบตะแคงหน้าหรือนอนศีรษะต่ำประมาณ 15 ถึง 30 องศา
      - 5.รายงานแพทย์ถ้าอาการไม่ดีขึ้นเตรียมพร้อมทั้งเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพให้พร้อม
      - จัดให้นอนในท่าตะแคงได้เปลี่ยนท่าทุก 4 ชั่วโมงหรือตามความเหมาะสมสังเกตอาการต่ออีก 12 ถึง 48 ชั่วโมงเพื่อประเมินอาการทางระบบประสาทและภาวะผิดปกติอื่น
  - - - ข้อมูลสนับสนุน
        SD(subjectivedata)
        มารดาบอกว่า “เจ็บท้องห่างๆ แต่เจ็บมากขึ้น ท้องแข็ง”
      - OD(objectivedata)
        มารดาเกร็งตัว กลั้นหายใจ นอนกระสับกระส่ายเมื่อมดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น
        : Engagement
        ระยะ latent phase
        : มี Uterine Contraction Interval = 4’-5’, Duration = 30”-40” severity = +1
        : PV วันที่ 23 กรกฎาคม 63 เวลา 00.10 น. Cx. Dilate 2
        cms, eff.80%, staion -1,
        ระยะ Active phase วันที่ 23 กรกฎาคม 63
        มี Uterine Contraction = Interval 2’-3’, Duration = 40”-45”
        severity = +2
      - กิจกรรมการพยาบาล
        
        สังเกตสีหน้าท่าทาง และถามอาการเจ็บครรภ์ โดยใช้ pain score
        
        อธิบายให้ทราบว่าการเจ็บครรภ์เป็นสิ่งปกติที่เกิดขึ้นซึ่งมีผลทำให้ปากมดลูกเปิดมากขึ้น และการดำเนินไปด้วยดี ภายหลังคลอดอาการเจ็บปวดนี้จะหายไป
        
        จัดให้ผู้คลอดนอนตะแคง เพื่อลดการกดทับที่บริเวณเส้นเลือดอินฟีเรียเวนาคาว่า (inferior venacava) ช่วยให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกได้ดีมากขึ้นหรือจัดท่านอนให้อยู่ในท่าที่สบายและเหมาะสมเพื่อให้เกิดการผ่อนคลายของกล้ามเนื้อมากที่สุดและหลีกเลี่ยงท่านอนหงายราบ
        
        แนะนำการนวดกดจุดบริเวณกระเบนเหน็บ เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก
        
        แนะนำวิธีผ่อนคลาย เพื่อลดความเจ็บปวดด้วยการหายใจอย่างเหมาะสม โดยระยะ latent phase หายใจแบบ slow deep chest breathing หายใจเข้าลึกๆช้าๆ นับ 1-2-3-4 ในใจแล้วผ่อนลมออกทางปากช้าๆ ใช้ในระยะที่ปากมดลูกเริ่มเปิดถึง 3 cms. ระยะ Active phase หายใจแบบ Shallow accelerated decelerated breathing เมื่อมดลูกหดรัดตัวให้หายใจแบบช้าๆก่อน เมื่อมดลูกหดรัดตัวเต็มที่ จึงเปลี่ยนเป็นหายใจตื้นๆเร็วๆเบาๆไปเรื่อยจนกว่ามดลูกจะคายตัวจึงกลับหายใจช้าๆ ใช้ในระยะปากมดลูกเปิด 4-7 cms. ระยะ Transition phase หายใจแบบ Pant-blow breathing หายใจเข้าออกทางปากตื้นๆเร็วๆเบาๆ 4 ครั้ง ติดต่อกัน แล้วเป่าปากออก 1 ครั้ง ใช้ในระยะปากมดลูกเปิด 8-10 cms. การหายใจทั้ง 3 แบบเริ่มต้นด้วยการหายใจล้างปอด 1 ครั้งและปิดท้ายด้วยหายใจล้างปอดเมื่อมดลูกคลายตัว
        
        แนะนำไม่ให้กลั้นปัสสาวะ ดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
        
        จับ Uterine Contraction โดยดู Interval, Duration, Severity ทุก 2 ชั่วโมงในระยะ latent phase และทุก 30 นาที – 1 ชั่วโมงในระยะ Active phase
        
        8.ประเมินความก้าวหน้าของการคลอด โดยการตรวจภายใน 2 ชั่วโมง (ระยะ active phase) หรือเมื่อเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น และสังเกตสีของน้ำคร่ำ
    - - กิจกรรมการพยาบาล
        
        1) แนะนำวิธีการเบ่งให้ผู้คลอด โดยควรเบ่งขณะที่ มีการหดรัดตัวของมดลูก พยาบาลจึงต้องประเมินการหดรัดตัวของมดลูก การเบ่งนั้นจะไปเพิ่ม แรงดันภายในท้องและจะกดไปยังมดลูกทุกด้านเพื่อเพิ่มแรงขับ ออกมา วิธีการเบ่งโดยกลั้นหายใจและเบ่งนาน ๆ กับการเบ่ง โดยไม่กลั้นหายใจและเบ่งแบบสั้น ๆ นั้นพบว่าในระยะที่ 2 ของการคลอดแตกต่างกันเล็กน้อย แต่การเบ่งแบบกลั้นหายใจ จะเพิ่มความเสี่ยงของภาวะพร่องออกซิเจนในทารก ทำให้ มารดาอ่อนล้าและมีการฉีกขาดของฝีเย็บ
        
        2) การจัดท่าเบ่งคลอด การจัดให้ผู้คลอดอยู่ในท่า ศีรษะสูงพบว่ามีความสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูกที่แรง ขึ้นและสม่ำเสมอ และทำให้ระยะเวลาของการคลอดน้อยลง นอกจากนี้การเบ่งในท่านั่งยองๆจะช่วยเพิ่มการเคลื่อนต่ำของ ทารกในครรภ์และเพิ่มความกว้างของกระดูกเชิงกราน โดยทำให้ ช่องออกของเชิงกรานเพิ่มขึ้น 28% ซึ่งจะเพิ่มในแนวขวาง ประมาณ 1 เซนติเมตร แนวหน้าหลังเพิ่มประมาณ 0.5 - 2 เซนติเมตร9 การศึกษาเปรียบเทียบพบว่าในผู้คลอดครรภ์แรก ที่เบ่งแบบธรรมชาติร่วมกับท่านั่งยองบนเบาะนั่งรองคลอดใช้ เวลาในระยะที่ 2 ของการคลอดน้อยกว่ากลุ่มควบคุมที่เบ่ง ลงก้นแบบกลั้นหายใจ โดยอยู่ในท่านอนหงาย สำหรับการจัดท่าให้เบ่งโดยการพาดขาหยั่ง (lithotomy)ควรให้ศีรษะสูงประมาณ 30-60องศาเพื่อให้การ เบ่งมีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม หากให้ผู้คลอดพาดขาหยั่ง นานเกิน 1 ชั่วโมง จะทำให้เลือดมาคั่งบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก ขึ้น เนื่องจากเลือดไหลไปยังส่วนปลายได้ยาก และอาจนำไปสู่ ภาวะหลอดเลือดดำอักเสบหลังคลอดได้ดังนั้นจึงไม่ควรให้ ผู้คลอดพาดขาหยั่งนาน ในรายที่ผู้คลอดมีเส้นเลือดขอดมาก ไม่ควรจัดให้อยู่ในท่านี้
        
        3) ดูแลให้ผู้คลอดรู้สึกสุขสบาย ขณะเบ่งผู้คลอด มักใช้พลังงานในการเบ่งค่อนข้างมากเกิดการเผาผลาญเพิ่มขึ้น ทำให้รู้สึกร้อนและมีเหงื่อออก พยาบาลจึงควรใช้ผ้าชุบน้ำเช็ด ขณะพักเพื่อให้ผู้คลอดรู้สึกสบายตัวขึ้น
        
        ประเมินและติดตามฟัง FHS คือ 110 - 160 ครั้ง/นาที ทุก 30
        
        ดูแลให้ได้รับ Augmentation ตามแผนการรักษาของแพทย์ ด้วย 5%DN/2 1,000 ml. + oxytocin 10 unit IV drip rate 120 cc/hr
        
        Monitor NST หรือ EFM เมื่อมีอาการเจ็บครรภ์ถี่ขึ้น
        
        ตรวจภายในเมื่อมีอาการเจ็บครรภ์ถี่ หรือรู้สึกอยากเบ่ง
      - ข้อมูลสนับสนุน
        OD(objective//data)
        มารดา เกร็งตัว กลั้นหายใจ นอนกระสับกระส่ายเมื่อมดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้น
      - ระยะ latent phase : มี Uterine Contraction Interval = 4’-5’, Duration = 30”-40” severity = +1
        : PV วันที่ 23 กรกฎาคม 63 เวลา 00.10 น. Cx. Dilate 2 cms, eff.80%, staion -1,
        ระยะ Active phase วันที่ 23 กรกฎาคม 63 มี Uterine Contraction = Interval 2’-3’,
        Duration = 40”-45” severity = +2: PV เวลา 06.00 น. Cx. Dilate 3 cms. Eff. 80% membrane intact station 0
        :PV เวลา 08.00 น. Cx. Dilate 4 cms. Eff. 90% membrane intact station 0
        :PV เวลา 09.30 น. Cx. Dilate 4 cms. Eff. 90% Artificial membrane Rupture station
        :PV เวลา 10.00 น. Cx. Dilate 7 cms. Eff. 90% membrane Rupture station +1
        :PV เวลา 12.30 น. Cx. Dilate 9 cms. Eff. 90% membrane Rupture station +1
        :PV เวลา 13.50 น. Cx. Dilate 10 cms. Eff. 100% membrane Rupture station +1
    - - ข้อมูลสนับสนุน
        
        SD(subjective//data) : มีแผลฝีเย็บ Right medio-lateral Episiotomy
        OD(objective//data)ผลการตรวจ CBC พบ Hct 39 % v/s
        : เวลา 13.55 น. BP=124/83 (mmHg) P=104(b/m) RR=22(b/m)
        เวลา 14.10 น. BP=114/62 (mmHg) P=68(b/m) RR=20(b/m)
        เวลา 14.20 น. BP=114/64 (mmHg) P=70(b/m) RR=20(b/m)
        เวลา 14.50 น. BP=107/61 (mmHg) P=72(b/m) RR=20(b/m)
        เวลา 15.10 น.BP=107/61 (mmHg)P=77(b/m) RR=20(b/m)
        เวลา 15.20 น. BP=108/60(mmHg) P=78(b/m) RR=20(b/m)
      - กิจกกรรมการพยาบาล
        
        ประเมินการเสียเลือด หากพบวา่ มีActive bleeding รีบรายงานแพทย์ พร้อมหาทีมการพยาบาลช่วยเหลือเพิ่มโดยด่วน และจัดให้ทีมคลึงมดลูกตลอดเวลาเวลา พร้อมวางกระเป๋าน้า แขง็บนหนา้ทอ้งและรีบเยบ็องทางคลอดในจุดที่มีเลือดออกมากก่อนแลว้เยบ็ ซ่อมแซมช่องทางคลอดส่วนอื่น
        
        ดูแลให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา คือ2.1 Oxytocin 10 Unit in 5%D/N/21000 cc. vein drip 120 cc/hr 2.2 Oxytocin 10 Unit หลงัไหล่หนา้ของทารกคลอด
        
        ติดตามสัญญาณชีพทุก 15 นาที 2คร้ังทุก 30 นาที 1คร้ังและทุก1 ชั่ว โมงจนกวา่ จะคงที่
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก และการเสียเลือดเพื่อประเมินภาวะ Shock เช่น ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำลง เหงื่อออกตัวเย็น
        
        5.แนะนำกระตุ้นผู้คลอดนวดคลึงมดลูกทุก15 นาที เพื่อให้มดลูกหดรัดตัว
        
        6.ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวหลังคลอด ให้มารดาปัสสาวะทันที่ที่ปวดปัสสาวะ ไม่ให้กลั้นปัสสาวะ
        
        ดูแลให้ได้รับสารอาหารและได้รับการพักผ่อนที่เพียงพอ
  - - - SD(subjective//data) มารดาบอกว่าเหนื่อย รู้สึกอ่อนเพลีย
        OD(objective//data)-ทารกแรกคลอดมีน้ำหนัก 3650 กรัม- EBL 150 ml-มารดามีสีหน้าท่าทางที่อ่อนเพลีย
    - - ประเมินภาวะซีด โดยดูสีหน้า เปลือกตาและปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอด
      - ดูแลให้ได้รับการพักผ่อน 8-10 ชม. หลังคลอด/วัน โดยจัดกิจกรรมการพยาบาลให้พร้อมในคราวเดียวกันหลายอย่างต่อเนื่อง
      - ดูแลความสะอาดของร่างกายทั่วไป เช่น เช็ดหน้า เช็ดตัว เปลี่ยนผ้าอนามัยให้ขณะที่ยังช่วยเหลือตัวเองได้น้อย
      - อยู่เป็นเพื่อนในขณะที่มารดาหลังคลอดทำกิจกรรมต่างๆ เช่น ลุกนั่ง เดินไปห้องน้ำ เพื่อป้องกันช่วยเหลือไม่ให้เกิดอุบัติเหตุ