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Patologia endócrina na gravidez - Coggle Diagram
Patologia endócrina na gravidez
Diabetes mellitus
Conceitos gerais
Classificação
DM pré-gestacional
DM tipo 2
DM tipo 1
DM gestacional
Alt fisiológicas na gravidez
1ºT - náuseas e vómitos --> diminuição da ingesta dietética/calórica
fase de desejos --> alt dos hábitos e preferências alimentares
Pordução de hormona lactogénio placentário (HLP) --> aumento da lipólise e diminuição da entrada de glicose nas células --> aumento dos ácidos gordos circulantes e glicose --> aumento das necessidades de insulina
estrogénio e progesterona --> interferência com relação insulina-glicose
insulinase --> aumento da degradação de insulina
aumento do fluxo sanguíneo renal --> glicosúria
Consequências fetais
Anomalias congénitas - aumento do risco 6x (+ cardíacas, SNC, renais e membros), maior risco se HbA1c > 9,5%
Aborto espontâneo/nado morto
Alt do crescimento - macrossomia, restrição de crescimento fetal
Polihidrâmnios - líquido amniótico > 2000 mL, com maior risco de descolamento de placenta, parto pré-termo e atonia uterina
Outras - hipoglicémia, hiperbilirrubinémia, hipocalcémia, policitémia, síndrome de dificuldade respiratória
Epidemiologia
7% das gestações são complicadas por DM
Diabetes pré-gestacional
Complicações maternas
Cetoacidose diabética - + freq se DM tipo 1, maior risco de morte fetal
Hipoglicémia - + precocemente na gravidez, associado à fase de náuseas e vómitos
HTA/pré-eclâmpsia - risco 2x maior, avaliação de proteinúria e clearance de creatinina na urina de 24h
Infeções - risco de ITU e pielonferite 2x maior, devido à glicosúria
Nefropatia diabética - ocorre se creatinina pré-gestacional > 1,5 ou proteinúria grave; maior risco de progressão para DRC terminal se pré-gestacional,
Retinopatia diabética - agravamento durante a gravidez em 15% dos casos, avaliação oftalmológica no 1ºT se sintomáticas; pode progredir para retinopatia proliferativa e cegueira se não tratado com fotocoagulação laser
Abordagem
Primeiras semanas - ecografia para avaliação de viabilidade fetal e idade gestacional
18-20 semanas - ecografia para avaliação de anomalias congénitas (SNC, TGU, coração, grandes vasos --> ecocardiograma se suspeita de defeitos cardíacos)
32-34 semanas - contagem de movimentos fetais, monitorização da FC fetal, CTG, perfil biofísico fetal
Consultas semanais/quinzenais no 1º e 2ºT + consultas semanais > 28/30 semanas - controlo rigoroso da glicémia, medição de HbA1c (previsão do risco de anomalias congénitas), informação sobre os riscos de aborto e anomalias congénitas, controlo da dieta, plano de exercício e gestão da insulinoterapia (> necessidades às 28-32 semanas)
Epidemiologia
Prevalência de 2%, DM tipo 2 + freq
Diagnóstico
HbA1c >ou= 6,5% na consulta do 1ºT - provável diabetes pré-gestacional
Diabetes gestacional
Diagnóstico
24-28 semanas - teste de tolerância à glicose
50g de glicose --> avaliação após 1h
gliicémia > 140 mg/dl à 1h --> teste de intolerância à glicose
100g de glicose --> avaliação após 3h
2ou+ resultados anormais --> diagnóstico de DM gestacional
DGS:
1ºT - glicémia em jejum >ou= 92 mg/dL e < 126 mg/dL - diagnóstico de DM gestacional
se < 92 mg/dL, PTGO às 24-28 semanas
75g de glicose --> dx se >ou=92 às 0h, >ou=180 à 1h ou >ou= 153 mg/dl às 2h
Terapêutica
Medidas gerais
Recomendações dietéticas - por vezes dieta rigorosa evita necessidade de insulinoterapia
Informação dos riscos e deveres, educação da doente
Monitorização da glicémia:
jejum < 95 mg/dL
1h pós-prandial 130-140 mg/dL
2h pós prandial < 120 mg/dL
Farmacológica
Insulina - rápida + intermédia, 2 injeções diárias
Antidiabéticos orais:
gliburida - não atravessa placenta, efeitos comparáveis a insulina
metformina - + no 1ºT
Parto
Termo - indução às 39 semanas se gestação sem complicações, se peso > 4500g recomenda-se cesariana
Pré-termo - amniocentese prévia para avaliação da maturidade fetal --> corticoesteróides para indução de maturação pulmonar se necessário + monitorização apertada da glicémia e ajuste da insulina
Glicémia:
admin infusão de glicose + dextrose 5% 100-150 ml/h se glicémia < 70 mg/dL
admin insulina rápida em infusão contínua se glicémia > 100 mg/dL
medição da glicémia a cada 1-2h
medição e correção da cetonúria se necessário
Fatores de risco
Idade materna avançada, raça, obesidade, AP (DM gestacional anterior, RN anterior macrossómico, abortos repetidos, nado morto inexplicado), AF de DM
Abordagem
Semelhante à DM pré-gestacional
Evolução pós-parto
Expulsão da placenta --> remoção de fatores anti-insulina --> diminuição/ausência de necessidade de insulina durante alguns dias --> diminuição de insulina para 50% da dose pré-gestação na DM pré-gestacional, sem necessidade de insulina na DM gestacional
Rastreio durante pelo menos 3 anos:
início 2-4 meses pós-parto (6-8 semanas segundo a DGS)
75g de glicose --> avaliação às 0h e 2h após
glicémia > 110 às 0h ou >140 mg/dl às 2h --> necessita seguimento
Disfunção tiroideia
Alt fisiológicas na gravidez
Aumento dos níveis de TGB
Aumento transitório de FT4 e índice de tiroxina livre
Diminuição do níveis de iodeto plasmático --> bócio
TSH:
1ºT - 0,1-2,5 mU/L
2ºT - 0,2-3 mU/L
3ºT - 0,3-3 mU/L
Hipertiroidismo pré-gestacional
Terapêutica
Tionamidas:
propiltiouracil - hepatotóxico
metimazol - aplasia cutis, atrésia das coanas - evitar no 1º T
podem ser dados durante a amamentação
Consequências fetais
Supressão dafunção tiroideia neonatal e fetal, bócio fetal
Tempestade tiroideia
Fatores precipitantes - infeção, cirurgia, trabalho de parto, parto
Clínica - estado hipermetabólico, com alt do estado mental (agitação, nervosismo, confusão, convulsões), febre, taquicardia, arritmia, vómitos, diarreia
Terapêutica - emergência médica --> tx do fator precipitante, supressão da função tiroideia
Abordagem - avaliação fetal por ecografia, perfil biofísico
Epidemiologia - ocorre em 1% das grávidas com hipertiroidismo
Hipotiroidismo pré-gestacional
Terapêutica
Levotiroxina (aumento da dose durante a gravidez)
Abordagem
Ajuste da dose de levotiroxina a cada 4 semanas até TSH estável --> doseamento de TSH 1x por trimestre
Hipertiroidismo bioquímico (gestacional)
Etiologia - hiperemese gravídica
Diagnóstico - TSH indetetável e/ou aumento do índice de tiroxina livre
Prognóstico - resolução espontânea às 18 semanas
Tiroidite pós-parto
Prognóstico - resolve espontaneamente mas tem alto risco de recorrência, 11% dos casos evoluem para hipotiroidismo permamente
Epidemiologia - 5% das mulheres não têm AP de doença tiroideia
Clínica:
ocorre no 1º ano pós-parto
hipotiroidismo (50% dos casos)
tireotoxicose transitória
tireotoxicose seguida de hipotiroidismo
Rastreio
Apenas se AP de doença tiroideia ou sintomas suspeitos - doseamento de TSH, FT4 e índice de tiroxina livre
DGS
Indicações para investigação - alto risco de doença tiroideia, AP de disfunção tiroideia, clínica sugestiva, tiroidectomia prévia, AF de doença tiroideia, ac anti-tiroideus elevados, DM tipo 1, irradiação cervical, abortos de repetição
Avaliação -
TSH e T4 livre
, ac anti-TPO e anti-tg, TRAb, doseamento da tiroglobulina e calcitonina