Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Animal Bites and Poisoning - Coggle Diagram
Animal Bites and Poisoning
สัตว์กัด (Animal bite)
1.1 การถูกสุนัข หรือแมวกัด
การดูแลบาดแผล ล้างแผลด้วยน้ำเปล่า ฟอกสบู่หลายๆครั้งทันที ควรล้างทุกแผลและล้างให้ลึกถึงก้นแผลนานอย่างน้อย 15 นาที ระมัดระวังอย่าให้แผลช้ำ จากนั้นเช็ดแผลด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น Providone iodine หรือ Hibitane in water ถ้าไม่มีให้ใช้ 70% alcohol
การให้วัคซีนป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
1) การให้วัคซีนแบบก่อนการสัมผัสโรค (Pre-exposure rabies prophylaxis)
ประชาชนทั่วไป
PVRV, CPRV, PCECV, PDEV 0.5-1 ml. IM
(Deltoid) 2 dose: Day 0, 7
PVRV, CPRV, PCECV 0.1 ml. ID
(ต้นแขนทั้ง 2 ข้าง) 2 dose: Day 0, 7/21
ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยง* ได้แก่ สัตวแพทย์ ผู้ที่ทำงานปศุสัตว์ บุรุษไปรษณีย์ และผู้ชำแหละเนื้อสัตว์ เป็นต้น
PVRV, CPRV, PCECV, PDEV 0.5-1 ml. IM
(Deltoid) 3 dose: Day 0, 7, 21/28
PVRV, CPRV, PCECV 0.1 ml. ID
(ต้นแขนทั้ง 2 ข้าง) 3 dose: Day 0, 7, 21/28
2) การให้วัคซีนภายหลังการสัมผัสโรค (Post-exposure prophylaxis) การให้วัคซีนและอิมมูโนโกลบุลิน (Rabies Immune Globulin: RIG) แก่ผู้สัมผัสโรคพิษสุนัขบ้าต้องพิจารณาร่วมกับลักษณะของบาดแผลที่ถูกกัดหรือการสัมผัสโรค
ถูกงับเป็นรอยช้ำที่ผิวหนังแต่ไม่มีเลือดออก ถูกเลีย น้ำลายถูกผิวหนังที่มีรอยถลอก ขีดข่วน ถูกข่วนที่ผิวหนังไม่มีเลือดออกหรือเลือดออกซิบๆ
ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนวันที่ 0 และ 3 หรือฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน จำนวน 1 จุดวันที่ 0 และ 3
ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนครั้งเดียว หรือฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน จำนวน 1 จุด ครั้งเดียว
ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30 หรือฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน จำนวน2 จุด วันที่ 0, 3, 7 และ 30
ถูกเลีย น้ำลายถูกผิวหนังที่มีแผล ถูกกัด ข่วนเป็นแผลเดียวหรือหลายแผลและมีเลือดออก ถูกเลีย หรือน้ำลาย สิ่งคัดหลั่งถูกเยื่อบุตา ปาก จมูก มีแผลที่ผิวหนัง และสัมผัสสารคัดหลั่งจากร่างกายสัตว์ ซากสัตว์ เนื้อสมองสัตว์ รวมทั้งการชำแหละหรือลอกผิวหนังสัตว์
ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนวันที่ 0 และ 3 หรือฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน จำนวน 1 จุด วันที่ 0 และ 3
ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนครั้งเดียวฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน จำนวน 1 จุด ครั้งเดียว
ฉีดวัคซีนเข้ากล้ามเนื้อต้นแขนวันที่ 0, 3, 7, 14 และ 30 หรือ ฉีดวัคซีนเข้าในผิวหนังบริเวณต้นแขน จำนวน 2 จุด วันที่ 0, 3, 7 และ 30 ฉีด RIG รอบแผล
การถูกต้องตัวสัตว์ ป้อนน้ำ อาหาร ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก ถูกเลีย สัมผัสน้ำลายหรือเลือดสัตว์ ผิวหนังไม่มีแผลหรือรอยถลอก
ไม่ต้องฉีดวัคซีน
การให้อิมมูโนโกลบุลินป้องกันโรคพิษสุนัขบ้า
ชนิดผลิตจากซีรั่มม้า (Equine Rabies Immunoglobulin: ERIG) ขนาดบรรจุ 5 ml. (1000 IU) ขนาดที่ใช้ 40 IU/Kg.
ชนิดผลิตจากซีรั่มคน (Human Rabies Immunoglobulin: HRIG) ขนาดบรรจุ 2 ml. (300 IU) และ 5 ml. (750 IU) ขนาดที่ใช้ 20 IU/Kg.
วิธีการฉีด
ควรฉีด RIG ตั้งแต่วันแรกที่เริ่มฉีดวัคซีน
หากไม่สามารถหา RIG ได้ในระยะแรก เมื่อจัดหาได้ควรรีบฉีดให้ผู้ป่วยโดยเร็วที่สุด แต่ถ้าฉีดวัคซีนเข็มแรกไปแล้วเกิน 7 วัน จะเริ่มมีภูมิคุ้มกัน ไม่ให้ฉีด RIG เพราะจะกดภูมิคุ้มกันที่กำลังสร้าง
ควรฉีดหลังการชะล้างบาดแผล เพื่อขจัดการปนเปื้อน รวมทั้งล้างเชื้อ Rabies virus ออกให้มากที่สุดเท่าที่จะทำได้
จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า Rabies virus เพิ่มจำนวนครั้งแรกที่กล้ามเนื้อบริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกายก่อนที่จะเข้าเส้นประสาททาง Neuromuscular junction โดยจับกับ Acetyl choline receptor จึงแนะนำให้ฉีด RIG รอบแผล
การให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก
กรณีเคยได้รับวัคซีนป้องกันบาดทะยักมาแล้วอย่างน้อย 3 ครั้ง และฉีดเข็มสุดท้ายนานกว่า 5 ปี ให้ใช้ Td (Tetanus-diphtheria toxoid) 1 เข็ม ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ (เนื่องจาก TT อาจผสมกับ Rabies vaccine ชนิด PVRV กรณีฉีดเข้ากล้ามเหมือนกัน)
กรณีไม่เคยได้รับวัคซีนหรือเคยได้วัคซีนป้องกันบาดทะยักน้อยกว่า 3 ครั้ง ให้วัคซีน Td เข้ากล้าม 3 ครั้ง คือวันที่ 0, 1 เดือน และ 6 เดือน
การให้ยาปฏิชีวนะ
เพื่อป้องกันการติดเชื้อ พิจารณาให้กรณีบาดแผลขนาดใหญ่ บาดแผลบริเวณนิ้วมือ มือ ใบหน้า บาดแผลลึกถึงกระดูก ผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันปกพร่อง ผู้ป่วยไตวาย เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี ตับแข็ง ผู้ป่วยตัดม้าม
ในผู้ใหญ่ Amoxicillin 500 mg. oral q.i.d. pc. (3-5 days) หรือกรณีแพ้ให้ Doxycycline 100 mg. oral b.i.d. ac. (3-5 days) หรือพิจารณาใช้ 2nd และ 3rd เช่น Cephalosporins
ในเด็ก 12.5 mg./kg. q.i.d. pc. (Maximum 500 mg./dose) (3-5 days) หากแพ้ให้ Doxycycline 1.1-2.2 mg./kg. oral b.i.d. ac. (Maximum 100 mg./dose) (3-5 days)
เพื่อรักษาการติดเชื้อ อาจทำการเพาะเชื้อหนองก่อน การให้ยาปฏิชีวนะทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ใช้ยาและการบริหารยาเช่นเดียวกับการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่เพิ่มระยะเวลาในการเป็น 5-14 วัน
การให้ยาบรรเทาปวด
ควรพิจารณายาในกลุ่ม Acetaminophen เป็นอันดับแรก โดยมีขนาดในการให้ทั้งในเด็กและผู้ใหญ่ คือ Paracetamol 10-15 mg./kg./dose PRN q 4-6 hr. หากอาการปวดไม่ทุเลาอาจพิจารณาให้ยาบรรเทาปวดในกลุ่ม NSAID
ในผู้ใหญ่ Ibuprofen 400 mg. 1 tab oral t.i.d. pc. หลังอาหารทันที
ในเด็ก Ibuprofen syrup 5-10 mg./kg./dose oral t.i.d. pc. หรือ q.i.d. pc
1.2 งูกัด
อาการและอาการแสดงเมื่อถูกงูกัด
1) อาการแสดงเฉพาะที่ เริ่มแรกผู้ที่ถูกงูกัดจะรู้สึกปวดตรงตำแหน่งที่ถูกกัด งูบางชนิดเมื่อกัดแล้วจะทำให้เกิดอาการบวมและเลือดออกตรงตำแหน่งที่ถูกกัด บางครั้งบวมเร็วมากภายใน 2-3 วัน อาจบวมทั้งแขนหรือขาที่ถูกกัดได้ งูบางชนิดจะทำให้เกิดอาการตุ่มน้ำพุพอง (Bleb) เช่น งูกะปะ งูแมวเซา และงูเห่า ตุ่มน้ำในงูกะปะเกิดขึ้นเร็วมากบางครั้งเกิดภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังจากถูกกัด และกลายเป็นตุ่มน้ำเลือด (Hemorrhagic bleb) หรือเลือดออกใต้ผิวหนัง เลือดออกตามไรฟัน ผู้ป่วยบางรายอาจมีไข้ และปวดเมื่อยร่างกายร่วมด้วย
2) อาการแสดงตามระบบ
พิษต่อระบบโลหิต (Hematotoxin) ผู้ป่วยจะมีอาการปวด บวม บริเวณที่ถูกกัด เลือดไหลออกจากแผล มีจ้ำเลือด เลือดออกไม่หยุด กระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ปวดท้อง แน่นหน้าอก และหมดสติ งูที่มีพิษต่อระบบโลหิต ได้แก่ งูแมวเซา และงูเขียวหางไหม้ ซึ่งจะพบภาวะไตวายร่วมด้วย
พิษต่อระบบกล้ามเนื้อ (Myotocxin) อาการแสดงต่างๆจะเกิดขึ้นค่อนข้างช้า อาจใช้เวลาตั้งแต่ 30 นาที จนถึงหลายชั่วโมง หรือ 1 วัน ผู้ป่วยจะมีอาการปวดกล้ามเนื้อทั่วทั้งตัว ปัสสาวะมีสีเข้มจนถึงสีดำ อาจมีอัมพาตบางส่วนหรือทั้งหมด ปัสสาวะออกน้อยเนื่องจากมีภาวะไตวายเฉียบพลัน อาจมีอาการทางระบบประสาทร่วมด้วย หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นจากการมีโพแทสเซี่ยมคั่งในเลือด งูที่มีพิษต่อระบบกล้ามเนื้อ ได้แก่ งูทะเลต่างๆ
พิษต่อระบบประสาท (Neurotoxicity) อาการเริ่มแรกคือ ตาพร่า เห็นภาพซ้อน หนังตาตก กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นอัมพาต ขากรรไกรแข็งพูดไม่ได้ กลืนน้ำลายไม่ได้ อึดอัด แน่นหน้าอก หายใจไม่ออก และเสียชีวิตจากหัวใจล้มเหลว อาการต่างๆเหล่านี้จะเกิดขึ้นหลังถูกงูกัดภายใน 30 นาที ถึง 1 ชั่วโมง งูที่มีพิษต่อระบบประสาท ได้แก่ งูจงอาง งูเห่า งูสามเหลี่ยม และงูทับสมิงคลา
การวินิจฉัยภาวะงูพิษกัด
2) เห็นรอยเขี้ยว (Fang mark) เป็นรูขนาดเล็กเหมือนถูกเข็มตำ ส่วนใหญ่เป็น 2 รอย
3) มีอาการและอาการแสดงของพิษงูตามระบบดังที่ได้กล่าวมาข้างต้น
1) ผู้ป่วยนำงูมาด้วย เป็นวิธีที่น่าเชื่อถือมากที่สุด นอกจากนี้ห้องฉุกเฉินควรมีรูปงูพิษที่สำคัญและพบบ่อยในพื้นที่เพื่อช่วยในการระบุชนิดงู
4) การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจเอ็นไซม์ที่บ่งบอกถึงภาวะกล้ามเนื้อถูกทำลาย ได้แก่ Serum potassium, SGOT, SGPT, และ CPK หากพบค่าสูงกว่าปกติ แสดงว่าผู้ป่วยถูกงูที่มีพิษต่อระบบกล้ามเนื้อกัด
การตรวจปัสสาวะ หากพบปัสสาวะสีเข้ม Hemoglobinuria และ Myoglobinuria แสงดงว่าผู้ป่วยถูกงูที่มีพิษต่อระบบกล้ามเนื้อกัดเช่นกัน
การตรวจระยะเวลาการแข็งตัวของเลือด ได้แก่ การตรวจ Venous clotting time (VCT), Prothrombin time (PT), Activated partial thromboplastin (APTT) หากพบค่าต่างๆเหล่านี้ค่าใดค่าหนึ่งสูงกว่าปกติ แสดงว่าผู้ป่วยถูกงูที่มีพิษต่อระบบเลือดกัด
การรักษาเบื้องต้นผู้ป่วยที่ถูกงูกัด
1) การรักษาทั่วไป
การปฐมพยาบาลเบื้องต้น โดยการให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวบริเวณที่ถูกงูกัดน้อยที่สุด โดยการดามบริเวณที่ถูกงูกัดด้วยแผ่นไม้หรือวัสดุแข็ง แล้วใช้ผ้ายืด (Elastic bandage) รัดให้แน่น ไม่ควรขันชะเนาะ (Tourniquet) จากการศึกษาพบว่าไม่มีประโยชน์ และอาจทำให้เนื้อบริเวณที่ถูกกัดเน่าเปื่อยได้ และไม่ควรกรีด ดูด ใช้ไฟจี้ หรือใช้สมุนไพรพอกแผล เพราะอาจทำให้เกิดการติดเชื้อได้
การรักษาในโรงพยาบาล เริ่มจากการประเมินการหายใจ และการไหลเวียนของเลือด เพื่อให้การช่วยเหลือเบื้องต้นได้ทันท่วงที เช่น ในผู้ป่วยที่หายใจช้าหรือหยุดหายใจต้องใส่ท่อช่วยหายใจทันที ผู้ป่วยที่มีระดับความดันโลหิตต่ำต้องรีบให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำก่อน หรือการเกิด Anaphylactic shock ต่อพิษงูกรณีเคยถูกงูกัดมาก่อนต้องรีบช่วยเหลือโดยการให้ Adrenaline เป็นต้น
2) การให้เซรุ่มต้านพิษงู และการให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก
Monovalent antivenom เป็นเซรุ่มชนิดต้านพิษงูได้ชนิดเดียว ใช้ในกรณีที่ทราบชนิดงูค่อนข้างแน่นอน ได้แก่ เซรุ่มต่อพิษงูเห่า งูจงอาง งูสามเหลี่ยม งูทับสมิงคลา งูแมวเซา งูกะปะ และงูเขียวหางไหม้
Polyvalent antivenom ต้านพิษงูได้หลายชนิด ใช้กรณีที่ไม่ทราบชนิดของงูที่กัด เซรุ่มนี้มี 2 ชนิดคือสำหรับงูพิษต่อระบบโลหิต และงูพิษต่อระบบประสาท
การให้วัคซีนป้องกันบาดทะยัก พิจารณาเช่นเดียวกับการดูแลผู้ป่วยที่ถูกสุนัขกัด
การป้องกันและการรักษาภาวะแทรกซ้อนจากการถูกงูพิษกัด
2) Compartment syndrome เกิดจากพิษงูทำลายกล้ามเนื้อเฉพาะที่ ทำให้มีการบวมและเพิ่มความดันในชั้นใต้พังพืด จนเกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงแขนหรือขาข้างนั้น ทำให้มีอาการปวดมาก โดยเฉพาะเวลาบีบเบาๆหรือมีการยืดกล้ามเนื้อบริเวณนั้น หรืออาจมีอาการชาเพราะเส้นประสาทถูกกด อาจคลำชีพจรได้เบาลง และพบ Capillary refill ช้าลง การรักษาควรเริ่มด้วยการยกแขนหรือขาที่มีอาการให้สูง ร่วมกับการให้เซรุ่ม
3) การติดเชื้อแทรกซ้อน ผู้ป่วยที่มีตุ่มน้ำ (Bleb) มีเนื้อตายจะมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น เชื้อโรคในปากงูจะพบได้ทั้งเชื้อแกรมบวกและแกรมลบ และเชื้อชนิด Anaerobic การให้ยาปฏิชีวนะจึงควรให้ยาที่ครอบคลุมเชื้อกว้าง ในกรณีงูเห่าและงูจงอางพบมีเนื้อตายได้บ่อย และมีการติดเชื้อที่บาดแผล จึงทำให้เนื้อตายมีความรุนแรง จึงควรให้ยาปฏิชีวนะโดยเร็วเมื่อพบว่าแผลมีการอักเสบ
1) การเกิดเนื้อตาย พบได้บ่อยในผู้ป่วยถูกงูเห่า งูจงอาง และงูกะปะกัด ปัจจุบันยังไม่มีวิธีป้องกันที่ได้ผล การมีตุ่มน้ำใส (Bleb) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้อตาย จึงควรตัดออกแล้วปิดด้วยผ้าปลอดเชื้อ และทำแผลทุกวัน ในรายที่มีเนื้อตายไม่มากควรใช้วิธีทำแผลเป็นหลัก และตัดเนื้อตายออกถ้าจำเป็น
4) ภาวะไตวาย พบบ่อยในผู้ที่ถูกงูแมวเซา และงูทะเลกัด การป้องกันทำได้โดยการให้สารน้ำและเฝ้าระวังภาวะไตวายอย่างใกล้ชิด
1.3 การได้รับพิษจากแมลง
ปฏิกิริยาตอบสนองต่อร่างกาย
1) ปฏิกิริยาเฉพาะที่ (Local reaction)
ปฏิกิริยาเฉพาะที่ ที่พบบ่อย (Typical local reaction) คืออาการปวด บวม แดง คัน ผิวหนังบริเวณที่ได้รับพิษ มักมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 1-5 เซนติเมตร และหายได้เองภายใน 48 ชั่วโมง
ปฏิกิริยาเฉพาะที่ขนาดใหญ่ (Large local reaction: LLR) มีอาการแสดงคล้ายกับ Typical local reaction แต่จะมีขนาดเส้นผ่าศูนย์กลางของผิวหนังบริเวณที่ได้รับพิษใหญ่กว่า คือประมาณ 10 เซนติเมตร อาการปวด บวม แดง คัน จะค่อยๆหายไปเองภายใน 1-2 วัน
การรักษาเบื้องต้นผู้ที่ได้รับพิษจากแมลงแบบปฏิกิริยาเฉพาะที่
แผลแมลงกลุ่มนี้อาจมีโอกาสติดเชื้อหรือกลายเป็นฝีได้ ควรคำแนะนำผู้ป่วยในการสังเกตบาดแผลหากมีอาการปวด บวม แดง หรือคันมากขึ้นให้รีบกลับมาพบแพทย์
กรณีเกิดปฏิกิริยาเฉพาะที่ขนาดใหญ่ (Large local reaction: LLR) พิจารณาการให้ยาเพิ่มเติม
Prednisolone* 40-60 mg. oral stat หรือให้รับประทานต่อเนื่อง 2-5 วัน เพื่อลดอาการบวม
พิจารณาให้ยากลุ่ม NSAIDs เพื่อบรรเทาอาการปวด
Ibuprofen 400 mg. 1 tab oral t.i.d. pc. หลังอาหารทันที 3-5 วัน
Naproxen 250 mg. 1 tab oral b.i.d. pc. 3-5 วัน
ประคบเย็นเพื่อช่วยบรรเทาอาการปวด และหากบริเวณที่ถูกต่อย/กัดเป็นแขนขาให้ยกบริเวณนั้นสูง
กรณีแผลมีการอักเสบติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะ
Amoxicillin 500 mg. oral t.i.d. pc. หรือ q.i.d. pc. 5 วัน หรือ Doxycyclin 100 mg. oral b.i.d. pc. 5 วัน
กรณีมีเหล็กในค้างในแผล ควรเอาเหล็กในออกโดยการอาจใช้ขอบบัตร หรือปลายปากกากดที่แผลเพื่อดันเหล็กในออกมา
2) ปฏิกิริยาแพ้พิษอย่างรุนแรง (Anaphylaxis) โดยส่วนใหญ่อาการแสดงของ Anaphylaxis ที่พบมากที่สุดคือ อาการในระบบผิวหนัง รองลงมาคือระบบทางเดินหายใจ ระบบหัวใจและหลอดเลือด และระบบทางเดินอาหารตามลำดับ และมักเกิดอาการภายในเวลา 5-30 นาที หลังได้รับสิ่งกระตุ้นวินิจฉัยเมื่อมีอาการ 1 ใน 3 ข้อ
เกณฑ์การวินิจฉัย Anaphylaxis
2) มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อ ดังต่อไปนี้ในผู้ป่วยที่สัมผัสสารที่น่าจะเป็นสารก่อภูมิแพ้ (เกิดอาการภายในเวลาเป็นนาที หรือไม่กี่ชั่วโมง)
มีอาการของระบบทางเดินหายใจ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน (Wheezing) เสียงฮื้ดตอนหายใจเข้า (Stridor) มีการทำงานของหลอดลมหรือปอดลดลง เช่น Peek Expiratory Flow (PEF) ลดลง ระดับออกซิเจนในหลอดเลือดลดลง เป็นต้น
ความดันโลหิตลดลง หรือมีการทำงานของระบบต่างๆล้มเหลว เช่น Hypotonia (Collapse) เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด
มีอาการทางระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ เช่น ผื่นลมพิษทั่วตัว คัน ผื่นแดง หรือมีอาการบวมที่ปาก ลิ้น และเพดานอ่อน
มีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น ปวดท้อง คลื่นไส้ อาเจียน
3) ความดันโลหิตลดลงจากการสัมผัสสารที่ผู้ป่วยทราบว่าแพ้มาก่อน (เกิดอาการภายในเวลาเป็นนาที หรือไม่กี่ชั่วโมง)
ในเด็กให้ถือเอาความดัน Systolic ที่ต่ำกว่าความดันปกติตามอายุ หรือความดัน Systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน Systolic เดิม*
ในผู้ใหญ่ให้ถือเอาความดัน Systolic ที่น้อยกว่า 90 mmHg. หรือความดัน Systolic ที่ลดลงมากกว่าร้อยละ 30 ของความดัน Systolic เดิม
ความดัน Systolic ที่ต่ำในเด็กคือ
น้อยกว่า 60 mmHg. ในเด็กอายุ 0-28 วัน
น้อยกว่า 70 mmHg. ในเด็กอายุ 1 เดือน-1 ปี
น้อยกว่า 70 mmHg. + (2 x อายุเป็นปี) ในเด็กอายุ 0-1 ปี
น้อยกว่า 90 mmHg. ในเด็กอายุ 11-17 ปี
1) อาการที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน (ภายในเวลาเป็นนาทีหรือไม่กี่ชั่วโมง) ของระบบผิวหนังหรือเยื่อบุ (Mucosal tissue) หรือทั้งสองอย่าง เช่น มีลมพิษขึ้นทั่วตัว คัน ผื่นแดง หรือมีอาการบวมของปาก ลิ้น เพดานอ่อน เป็นต้น ร่วมกับอาการอย่างน้อย 1 อาการ
อาการทางระบบทางเดินหายใจ เช่น คัดจมูก น้ำมูกไหล เสียงแหบ หอบเหนื่อย หายใจมีเสียงหวีดจากหลอดลมที่ตีบตัน (Wheezing) เสียงฮื้ดตอนหายใจเข้า (Stridor) มีการทำงานของหลอดลมหรือปอดลดลง เช่น Peek Expiratory Flow (PEF) ลดลง ระดับออกซิเจนในหลอดเลือดลดลง เป็นต้น
ความดันโลหิตลดลง หรือมีการทำงานของระบบต่างๆล้มเหลว เช่น Hypotonia (Collapse) เป็นลม อุจจาระ ปัสสาวะราด
การรักษาเบื้องต้นผู้ที่ปฏิกิริยาแพ้พิษอย่างรุนแรง (Anaphylaxis)
ขนาดของยาและสารน้ำที่ใช้ในการรักษาภาวะ Anaphylaxis
Corticosteroids Methylprednisolone ในเด็ก 1-2 mg./kg./dose IV/IM (สูงสุด 50 mg.) ในผู้ใหญ่ 50-100 mg./dose IV/IM
โดยให้ทุก 6 ชั่วโมง Hydrocortisone ในเด็ก 4-8 mg./kg./dose IV/IM (สูงสุด 100 mg.) ในผู้ใหญ่ 200 mg./dose IV/IM โดยให้ทุก6
ชั่วโมง
Dexamethasone 0.6 mg./kg./dose IV/IM ขนาดสูงสุดไม่เกิด 16 mg.
โดยให้วันละครั้ง พิจารณาให้กรณีที่ไม่มี Methylprednisolone และ Hydrocortisone
Chlorpheniramine ในเด็ก 0.25 mg./kg./dose IV/IM (สูงสุด 2.5-5 mg.) ในผู้ใหญ่ 10 mg./dose IV/IM โดยให้ทุก 6 ชั่วโมง
Bronchodilator drug Aerosolized β2-agonist Salbutamol (5mg./ml.) 0.03 ml./kg/dose พ่นทาง nebulizer สูงสุดไม่เกิน 5 mg./dose Salbutamol nebule (2.5 mg./2.5 ml.) 1-2 nebules/dose พ่นทาง Nebulizer สูงสุดไม่เกิน 2 nebulizer
Epinephrine (1:1000) 0.01 mg./kg. หรือ 0.01 ml./kg. IM
ขนาดสูงสุดในเด็ก 0.3 ml. ในผู้ใหญ่ 0.2-0.5 ml. หากมีน้ำหนักตัวปกติหรือหญิงตั้งครรภ์ ควรพิจารณาให้ขนาด 0.3 ml. ควรให้ทันทีเมื่อมีอาการและให้ซ้ำได้ทุก 5-15 นาที
1.4 การได้รับพิษจากแมงกะพรุน (Jelly fish)
การรักษาพยาบาลเบื้องต้นผู้ที่ได้รับพิษจากแมงกะพรุน
รีบล้างบริเวณที่สัมผัสกับหนวดแมงกะพรุนด้วยน้ำทะเลหรือน้ำเกลือ ไม่ควรทำการทุบ หรือขยี้ ถ้ายังมีหนวดแมงกะพรุนติดอยู่ให้รีบนำออกอย่างระมัดระวัง โดยใช้คีมคีบหรือผ้าห่อมือก่อนสัมผัส ห้ามใช้มือเปล่า จับหนวดแมงกะพรุน จากนั้นล้างทำความสะอาดแผล รักษาตามอาการด้วยยาแก้ปวด ยาแก้แพ้ หรือหากมีอาการแพ้รุนแรงให้การดูแลเช่นเดียวกับการได้รับพิษจากแมลงกัด/ต่อย
ภาวะพิษจากการได้รับยาเกินขนาด (Drug overdose)
2.1 Paracetamol ผู้ป่วยที่ได้รับ paracetamol เกินขนาดจะเกิด toxic metabolites ที่เป็นพิษต่อตับและไต ร่างกายคนเราสามารถทำลายปริมาณ paracetamol ที่รับประทานเข้าไปได้ไม่เกิน 7.5 gm.
อาการแสดงเมื่อได้รับ Paracetamol เกินขนาด ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด จะมีอาการของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร หลังจาก 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมีอาการทางตับ คือ อาเจียน ปวดท้องบริเวณ right upper quadrant อ่อนเพลีย มีอาการตัวเหลือง ตาเหลือง ในรายที่เป็นมากจะมีอาการซึมและมีอาการ coma หรือ hepatic encephalopathy
ยาที่ใช้ต้านพิษให้กับผู้ป่วยที่ได้รับ Paracetamol เกินขนาด คือ N-acetylcysteine (NAC) ซึ่งการให้ยานี้จะได้ผลดีที่สุดหากสามารถให้ภายใน 10 ชั่วโมงแรกหลังจากที่ผู้ป่วยได้รับ paracetamol เกินขนาด หรือภายใน 10-24 ชั่วโมง การใช้ยานี้ก็ยังได้ผลดี แต่หากเกิน 24 ชั่วโมงไปแล้วจะไม่ได้ผล มีข้อบ่งใช้คือ ในผู้ป่วยที่ได้ paracetamol มากกว่า 7.5 gm. หรือเมื่อระดับ paracetamol ในกระแสเลือดมากกว่า 140 mcg/ml หรือวัดระดับยาในกระแสเลือดไม่ได้
ขนาดและวิธีใช้
การให้ทางหลอดเลือดดำ 150 mg/kg in D5W 200 ml ในเวลามากกว่า 15 นาที ตามด้วย 50 mg/kg in D5W 500 ml ในเวลามากกว่า 4 ชั่วโมง ตามด้วย 100 mg/kg in D5W 1000 ml ภายใน 16 ชั่วโมง
การให้รับประทาน 140 mg/kg ตามด้วย oral maintenance dose 70 mg/kg ทุก 4 ชั่วโมง 17 ครั้ง ถ้าผู้ป่วยได้รับผงถ่านมาก่อน ให้ล้างท้องเอาผงถ่านออกจากกระเพาะอาหารก่อนและเพิ่มขนาดของ NAC ขึ้นอีกประมาณ 30 %
รูปแบบของยา
N-acetylcysteine (Fluimucil) 100 -200 mg หรือ 5 gm ชนิดผง granules สำหรับละลายน้ำดื่ม
N-acetylcysteine (Fluimucil) 300 mg/3 ml ชนิดละลายสำหรับฉีด
2.2 Benzodiazepines เป็นกลุ่มยานอนหลับ และยาคลายเครียดที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย หรือรู้จักในชื่อของยา Diazepam
อาการแสดงเมื่อได้รับ Benzodiazepines เกินขนาด ผู้ป่วยจะมีอาการง่วงซึม อาการจะเริ่มต้นภายใน 30 นาทีถึง 2 ชั่วโมง ในระยะแรกอาจจะมีอาการตื่นเต้นร่วมด้วย หลังจากนั้นจะค่อยๆ ซึมลง พูดจาวกวน ถ้าเป็นมากจะซึมจนหมดสติได้
ยาที่ใช้ต้านพิษให้กับผู้ป่วยที่ได้รับ Benzodiazepines เกินขนาด คือ Flumazenil ใช้ในกรณีผู้ป่วย coma จากการได้รับ benzodiazepines และใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับ benzodiazepines ร่วมกับยาสลบก่อนผ่าตัด จะทำให้ผู้ป่วยฟื้นและหายใจได้เองเร็วขึ้น ช่วยให้ผู้ป่วยไม่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจนานเกินไป แต่ห้ามให้ Flumazenil ในผู้ที่มีประวัติแพ้ยา โรคลมชัก
ขนาดและวิธีใช้ Flumazenil 0.2-3 mg IV (ในเด็กให้เริ่มด้วย 0.01-0.05 mg/kg) ให้ซ้ำตามความจำเป็นเพื่อรักษาระดับความรู้สึกตัวและให้สังเกตอาการผู้ป่วยอย่างใกล้ชิด เป็นเวลา 5-6 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
รูปแบบของยา Flumazenil (Anexate) 0.5 mg/5 ml สารละลายสำหรับฉีด
ภาวะพิษจากสารเคมี
3.1 Organophosphates และ carbamates เป็นยาฆ่าแมลงที่มีใช้กันอย่างแพร่หลาย และมีพยาธิสรีรวิทยาของการเกิดพิษค่อนข้างซับซ้อน ทำให้การรักษายาก ผู้ป่วยมีอัตราตายสูง
อาการแสดงเมื่อได้รับพิษจาก Organophosphates และ Carbamates
2) ระยะกึ่งเฉียบพลัน (subacute) เกิดในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก ผู้ป่วยจะมีอาการกระวนกระวาย ค่อยๆ ซึมลงจน coma ได้
3) ระยะ chronic อาการจะเกิด 2-4 สัปดาห์ ลักษณะที่สำคัญคือมี แขนขาอ่อนแรง ชาปลายมือปลายเท้า
1) ระยะเฉียบพลัน (Acute) เกิดในช่วง 2-3 วันแรก อาการที่พบบ่อยในระยะที่คือ ผู้ป่วยจะมี หลอดลมตีบ หายใจลำบาก คลื่นไส้ อาเจียน ท้องเสีย ปวดท้องบิด เหงื่อออก น้ำลายไหล น้ำตาไหล ชีพจรเต้นช้า ความดันโลหิตต่ำ ม่านตาเล็ก ตามัว ปัสสาวะบ่อยกลั้นไม่ได้ เกิดภายใน 24 ชั่วโมง และอาจมีอาการมากภายใน 2-3 วัน
ยาที่ใช้ต้านพิษให้กับผู้ป่วยที่ได้รับ Organophosphates และ Carbamates
1) Pralidoxime (2-PAM) รักษาภาวะเป็นพิษจาก organophosphates ซึ่งถ้าให้ได้ทันภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังได้รับพิษจะได้ผลดีมาก ไม่ควรใช้ในกรณีของผู้ป่วยเป็นพิษจาก carbamates ควรใช้อย่างระมัดระวังในผู้ป่วยโรค myasthenia gravis และลดขนาดยาลงในผู้ป่วยเป็นโรคไต
ขนาดและวิธีใช้
ในเด็ก 25-50 mg/kg IV สูงสุดไม่เกิน 1 gm.
ผู้ใหญ่ 1-2 gm. IV
ให้ช้าๆในเวลา 5-10 นาที (rate ต้องไม่เกิน 200 mg/min ในผู้ใหญ่ และ 4 mg/kg/min ในเด็ก) - หรือให้ผสมใน 100 ml saline (1-2 ml/kg) drip ในเวลา 15-30 นาที ให้ซ้ำทุก 1 ชั่วโมง ถ้าอาการกล้ามเนื้ออ่อนแรงยังไม่ดีขึ้น
รูปแบบของยา Parenteral: Pralidoxime chloride (2-PAM) 1 gm./vial
2) Atropine มีฤทธิ์ทางเภสัชวิทยาคือ เป็นยาต้านฤทธิ์การทำงานของระบบประสาท parasympathetic มีฤทธิ์ลดการหลั่งน้ำลาย น้ำเมือก สารคัดหลั่งในหลอดลม ต้านการหดเกร็งของหลอดลม ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ ห้ามใช้ในผู้ป่วยต้อหิน ผู้ป่วยความดันโลหิตสูง และมีการอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะจากการเกร็งตัวของกล้ามเนื้อหูรูดกระเพาะปัสสาวะ (urinary sphincter)
ขนาดและวิธีใช้
ผู้ใหญ่ 1-5 mg ทางเส้นเลือดดำ
เด็ก 0.05 mg/kg ทางเส้นเลือดดำ
ให้ซ้ำทุก 5-10 นาที จนเห็นฤทธิ์ atropine ชัดเจน ได้แก่ ปากแห้ง คอแห้ง หัวใจเต้นเร็ว ในรายที่ภาวะเป็นพิษรุนแรงอาจต้องใช้ atropine จำนวนหลายกรัมในการแก้พิษ
รูปแบบของยา Atropine sulphate 0.6 mg/ml (1 ml/ampule)
3.2 ภาวะพิษจาก Paraquat เป็นสารเคมีกำจัดวัชพืชที่มีใช้กันอย่างแพร่หลาย ชี่อทางการค้ามักจะลงท้ายด้วย -xone เช่น Gramoxone เป็นของเหลวมีสีน้ำเงินเข้มถูกดูดซึมอย่างช้าๆในทางเดินอาหาร และผิวหนัง จนทำให้เกิดการเป็นพิษได้
อาการแสดงเมื่อได้รับพิษจาก Paraquat ผู้ป่วยมักมีอาการอาเจียน เนื่องจากในปัจจุบันสาร paraquat ที่ขายตามท้องตลาดมียาทำให้อาเจียนผสมอยู่ด้วย เพื่อลดการเป็นพิษของสารนี้ ภายใน 24 ชั่วโมงแรกผู้ป่วยจะมีอาการของระบบทางเดินอาหารส่วนต้น เนื่องจากฤทธิ์ระคายเคือง ได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียน ปวดท้อง ท้องเสีย นอกจากนี้จะมีแผลบวมแดงในปาก ในรายที่เป็นมากอาจจะมีอาการฉีกขาดของหลอดอาหารทำให้มีอาการแทรกซ้อนคือ Pneumothorax และ Subcutaneous emphysema ในรายที่ได้รับสารเคมีชนิดนี้มากกว่า 60 ml ระยะเวลาการเกิดอาการเหล่านี้จะเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง และผู้ป่วยมักจะเสียชีวิตภายใน 24-48 ชั่วโมง
ยาที่ใช้ต้านพิษให้กับผู้ป่วยที่ได้รับ Paraquat
เน้นที่การประคับประคองผู้ป่วย โดยการเฝ้าดูอาการของผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดและการให้การรักษา อาการแทรกซ้อน เช่น ตับอักเสบ หรือไตวาย เชื่อกันว่าการให้ oxygen อาจจะทำให้พิษของสาร Paraquat เป็นเร็วและมากขึ้น ในผู้ป่วยที่เพิ่งได้รับ Paraquat ทางปาก ควรจะรีบทำ gastric lavageและให้ดินเหนียวหรือ Fuller's earth (60 gm/bottle) 150 gm ผสมน้ำ 1 ลิตร ให้ทางปากหรือให้ 7.5% bentonite 100-150 gm หรือ Activated charcoal 100-150 g (2 gm/1kg) และให้ร่วมกับยาระบาย MOM 30 ml ทุก 4-6 ชั่วโมงจนผู้ป่วยถ่ายอุจจาระ โดยทั่วไปแล้วถือกันว่าขั้นตอนนี้เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการรักษาภาวะเป็นพิษนี้ การให้ Fuller's earth โดยเร็วจึงเป็นการลดพิษที่เกิดขึ้นอย่างมีประสิทธิภาพ
การได้รับพิษจากผลิตภัณฑที่ใชในบ้านเรือน
ผลิตภัณฑ์ที่ใช้ในบ้านเรื่อน ได้แก่ ผงซักฟอก น้ำยาปรับผ้านุ่ม น้ำยาล้างจาน น้ำยาล้างห้องน้ำ ฯลฯ การได้รับพิษจากผลิตภัณฑ์เหล่านี้อาจเกิดจากอุบัติเหตุ ความประมาท หรือความตั้งใจ
การรักษา
ห้ามทำให้อาเจียน เพราะอาจทำให้สารพิษกัดกร่อนเนื้อเยื่อในรับบทางเดินอาหารเพิ่มได้
ให้ผู้ป่วยดื่มน้ำหรือนม เพื่อช่วยเจือจางและดูดซับสารพิษ
เพิ่มการดูดซับและขับถ่ายสารพิษโดยให้ผงถ่าน (Activated charcoal) ซึ่งมีฤทธิ์ยับยั้งหรือลดการดูดซึมสารพิษที่ผู้ป่วยรับประทานเข้าไป โดยให้หลังจากผ่านการล้างท้อง (Gastric larvage )การให้ผงถ่านซ้ำๆ จะช่วยเพิ่มการขับถ่ายสารพิษออกจากร่างกาย
ข้อห้ามใช้ มีการอุดกั้นในทางเดินอาหาร หรือรับประทานสารพิษที่เป็นกรดหรือด่าง เพราะผงถ่านทำให้การส่องกล้องดูทางเดินอาหารเป็นไปด้วยความลำบาก
ปฏิกิริยาต่อยาอื่น ขัดขวางการดูดซึมยาต้านพิษชนิดอื่น เช่น N-acetylcysteine และฤทธิ์ในการดูดซึมผงถ่านจะลดลง เมื่อให้ร่วมกับอาหารประเภทนม ไอศกรีม หรือน้ำเชื่อม
ขนาดและวิธีใช้ ขนาดยาครั้งแรก 1 gm./kg. ให้รับประทานหรือให้ทางสายยาง หรือให้ 10 เท่าของน้ำหนักของสารพิษที่ได้รับ ขนาดยากรณีให้ซ้ำ (Repeated dose) 15-20 gm. ทุก 4-8 ชั่วโมง รูปแบบของยา Activated chalcoal เป็นผง
พิษจากเห็ด
การรักษา เป็นการรักษาแบบประคับประคองให้ผู้ป่วยพ้นขีดอันตราย การลดปริมาณสารพิษที่ผู้ป่วยได้รับ และเร่งขับสารพิษออกจากร่างกาย ดังนั้นถ้าผู้ป่วยยังไม่อาเจียนควรกระตุ้นให้อาเจียน หรือใช้สายยางสวนล้างกระเพาะอาหารในกรณีที่ทำให้อาเจียนไม่ได้พิจารณาให้ผงถ่านแก่ผู้ป่วยทุกราย เช่นเดียวกับการดูแลผู้ที่ได้รับพิษจากผลิตภัณฑที่ใชในบานเรือน