Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคในระบบหัวใจและหลอดเลือด - Coggle Diagram
โรคในระบบหัวใจและหลอดเลือด
กลุ่มอาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบ (Dyspnea)
3.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจเลือด
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiography)
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก (Chest X-ray/CXR)
ผู้ป่วยเรื้อรัง
BNP < 35 pg/ml หรือ
NT-proBNP < 125 pg/ml
ไม่ควรเป็น
ภาวะหัวใจล้มเหลว
ผู้ป่วยเฉียบพลัน
BNP < 100 pg/ml หรือ
NT-proBNP < 300 pg/ml
ไม่ควรเป็น
ภาวะหัวใจล้มเหลว
อาจเป็น
ภาวะหัวใจล้มเหลว
BNP > 500 pg/ml หรือ
NT-proBNP > 450 pg/ml (อายุ < 50 ปี)
NT-proBNP > 900 pg/ml (อายุ 50-75 ปี)
NT-proBNP > 1,800 pg/ml (อายุ > 75 ปี)
3.4 การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
1) อาการหายใจลำบากที่เกิดจากระบบหัวใจและหลอดเลือด
หัวใจล้มเหลว (Heart Failure: HF) เป็นภาวะที่หัวใจไม่สามารถสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงเนื้อเยื่อส่วนต่าง ๆ ของร่างกายได้อย่างเพียงพอกับความต้องการในการเผาผลาญอาหารและการใช้ออกซิเจน หรือหากทำได้ก็เป็นการทำงานภายใต้ภาวะที่ความดันในห้องหัวใจ (Filling pressure) สูงผิดปกติ
อาการในระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ ออกแรงหรือออกกำลังกายได้น้อยลง นอนราบไม่ได้หรือเหนื่อยหอบหลังนอนหลับ แขนขาบวม
อาการอื่น ๆ ได้แก่ อิ่มง่าย ท้องอืด จุกแน่นท้องด้านขวา คลื่นไส้ กระสับกระส่าย ซึมเศร้า สับสน
ACC/AHA Staging
NYHA function class
LVEF
ความเรื้อรัง (Chronicity)
สภาวะของการไหลเวียนโลหิต (Hemodynamic status) และภาวะน้ำขังในร่างกาย (Fluid retention)
2) อาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบจากระบบทางเดินหายใจ
โรคหลอดลมอักเสบเรื้อรัง (Chronic bronchitis) และถุงลมโป่งพอง (Emphysema) ผู้ป่วยจะมีอาการไอมีเสมหะ และเหนื่อยง่าย อาการจะค่อยๆเป็นมากขึ้นเรื่อย ๆ
โรคปอดบวม (Pneumonia) ผู้ป่วยจะมีอาการไข้ ไอ หอบเหนื่อยขึ้นมาอย่างกะทันหัน อาจมีอาการเจ็บหน้าอกร่วมด้วย
โรคหืด (Asthma) จะมีอาการเป็น ๆ หาย ๆ มักเกิดเมื่อมีสิ่งระคายเคืองมากระตุ้นหลอดลม ผู้ป่วยจะมีอาการไอและมีเสียงวี๊ดในทรวงอกเมื่อหายใจเข้าออก อาการเปลี่ยนแปลงรวดเร็วภายในไม่กี่ชั่วโมง
น้ำในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion) เกิดจากการอักเสบของเยื่อหุ้มปอด หรือโรคระบบอื่น ๆ ที่มีภาวะบวมน้ำ เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคตับ โรคไต เกิดการคั่งของน้ำในช่องเยื่อหุ้มปอด
3.2 การตรวจร่างกาย (Physical examination)
1) ระบบหัวใจและหลอดเลือด
หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) และหายใจเร็ว (Tachypnea)
เส้นเลือดดำที่คอโป่งพอง (Jugular vein distention)
หัวใจโต โดยตรวจพบว่ามี Apex beat หรือ Point of Maximum Impulse (PMI) ในผู้ป่วยที่มีหัวใจโตขึ้น จะเลื่อนไปทางรักแร้และลงล่าง คลำพบหัวใจห้องล่างซ้าย (Left ventricular heaving) หรือหัวใจห้องล่างขวา (Right ventricular heaving) ได้
เสียงหัวใจผิดปกติ โดยอาจพบเสียง S3 หรือ S4 gallop หรือ Cardiac murmur บ่งชี้ถึงความผิดปกติของหัวใจ เช่น การตรวจพบ Diastolic rumbling murmur ที่ยอดหัวใจบ่งชี้ถึงภาวะลิ้นหัวใจไมทัล (Mitral stenosis) ซึ่งน่าจะเป็นสาเหตุของหัวใจล้มเหลว
ตับโต (Hepatomegaly) และบวมกดบุ๋ม (Pitting edema) ซึ่งเกิดจากภาวะของเหลวคั่งในร่างกาย (Fluid retention)
2) ระบบทางเดินหายใจ
เสียงปอดผิดปกติ (Lung crepitation) จากการที่มีเลือดคั่งในปอด (Pulmonary congestion) ในผู้ป่วยบางรายอาจมีเสียงหายใจวี๊ด (Wheezing) เนื่องจากมีการหดตัวของหลอดลม (Bronchospasm) เมื่อมีเลือดคั่งในปอดที่เรียกว่า Cardiac wheezing ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบเสียงหายใจลดลง จากการมีน้ำในเยื่อหุ้มปอด (Pleural effusion)
3.1 การซักประวัติ (History taking)
3) ปัจจัยที่กระตุ้นหรือส่งเสริมให้มีอาการมากขึ้น (Precipitating factors) เช่น การทำกิจกรรม อาการเป็นมากขึ้นเมื่อนอนราบ หรือสภาวะทางจิตใจ เช่น มีอาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบ เมื่อเกิดความเครียด กังวล หรือตื่นเต้น เป็นต้น
4) ปัจจัยที่ช่วยให้อาการบรรเทาหรือหายไป (Relieving factors) ได้แก่ อาการเหนื่อยหอบทุเลาลงเมื่อหยุดการทำกิจกรรม หรือหลังได้รับยาบางชนิด เช่น ยาขยายหลอดลม ยาอมใต้ลิ้น
2) ความรุนแรงของอาการอาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบ (Severity) อาการมีความรุนแรงเพียงใด ไม่มากนักเพียงทำให้รำคาญ ไม่สะดวกมากจนทำหน้าที่ปกติไม่ได้ มากจนอยู่เฉยๆก็มีอาการ
5) อาการร่วม (Associated symptoms) ที่สำคัญ ได้แก่ มีอาการหายใจลำบากขณะนอนราบ แต่ดีขึ้นเมื่อนอนศีรษะสูง หรือถามว่านอนหนุนหมอนกี่ใบ มีอาการตื่นขึ้นมาหอบในเวลากลางคืนหรือไม่ ปริมาณและลักษณะของปัสสาวะเป็นอย่างไร มีอาการบวม กดบุ๋มร่วมด้วยหรือไม่ และอาการร่วมอื่น ๆ เช่น ไอ มีเสมหะ ไข้ แน่นหน้าอก เบื่ออาหาร น้ำหนักลด ไอเป็นเลือด มีเสียงวี๊ด เป็นต้น
1) ลักษณะของการเริ่มมีอาการหายใจลำบาก เหนื่อยหอบ (Onset) อาการเป็นกระทันหันหรือค่อยเป็นค่อยไป ขณะเริ่มเกิดอาการกำลังทำอะไรอยู่ (เกิดขณะพัก หรือขณะทำกิจกรรม ถ้าเกิดขณะทำกิจกรรม เกิดขึ้นขณะทำกิจกรรมมากแค่ไหน เช่น ขึ้นบันไดกี่ขั้น ยกของหนัก ทำงานบ้าน)เคยเป็นเช่นนี้มาก่อนหรือไม่ เป็นอยู่นานเท่าใดจึงดีขึ้น
6) การซักประวัติอื่น ๆ ได้แก่ พฤติกรรมสุขภาพโดยเฉพาะพฤติกรรมการสูบบุหรี่ และประวัติการทำงาน งานอดิเรก เช่น เลี้ยงสัตว์ ทำการเกษตร รวมถึงประวัติโรคระบบหายใจ เช่น วัณโรค ปอดบวม และโรคอื่น ๆ เช่น โรคหัวใจ โรคตับ โรคมะเร็ง เป็นต้น
3.5 การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
1) การรักษาโดยใช้ยา
การใช้ยาเพื่อลดอัตราการเสียชีวิต จากหลักฐานวิชาการระบุว่าการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวส่วนใหญ่มีประโยชน์ชัดเจนสำหรับผู้ป่วยหัวใจล้มเหลวประเภท HFrEF ซึ่งปัจจุบันเป็นยาที่ออกฤทธิ์ปรับ Neurohormone (Neurohormonal activation) ให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม กลุ่มยาที่ใช้ได้แก่ Angiotensin converting enzyme (ACEI) Angiotensin II receptor blocker (ARB) และ Beta-blocker
ARB
Candesatan 32 mg. o.d.
Losartan 50-150 mg. o.d.
Valsartan 160 mg. b.i.d.
Beta-blocker
Sustained-release
Metoprolol 200 mg. o.d.
Carvedelol 25 mg. b.i.d.
Succinate
Bisoprolol 10 mg. o.d.
Nebivolol 10 mg. o.d.
ACEI
Captopril 50 mg. t.i.d.
Enalapril 10-20 mg. b.i.d.
Lisinipril 20-40 mg. o.d.
Ramipril 10 mg. o.d.
การใช้ยาเพื่อบรรเทาอาการ
ยาขับปัสสาวะ เป็นยาในกลุ่ม Loop diuretic ที่นิยมใช้คือ Furosemide 20-40 mg. IV
ยารักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ คือ Digoxin 0.5-1 mg. IM/IV หรือ 0.125-0.25 mg. o.d.
อาการใจสั่น (Palpitation)
2.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram)
การตรวจ Ambulatory EKG monitor หรือ Holter monitoring
มีอาการใจสั่นทุกวัน
monitor คลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างใกล้ชิด หรือแนะนำติด Holter monitor ซึ่งเป็นเครื่องบันทึกคลื่นไฟฟ้าหัวใจ 24-48 ชั่วโมง
มีอาการใจสั่น 1-2 ครั้งต่อเดือน
พิจารณาใช้ External loop recorder หรือ Event recorder
ตรวจโดยเครื่อง EKG มาตรฐานเมื่อมีอาการ
การตรวจพิเศษเพื่อหาสาเหตุของอาการใจสั่น เช่น การตรวจ Echocardiogram การตรวจ MRI เพื่อดูโครงสร้างของกล้ามเนื้อหัวใจ หลอดเลือด และลิ้นหัวใจ เป็นต้น
2.4 การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
1) สาเหตุจากพยาธิสภาพของหัวใจ
หัวใจเต้นแรง เร็ว เวลาตกใจหรือออกกำลังกาย พักแล้วอาการจะค่อยๆ หายไป
Sinus tachycardia
กล้ามเนื้อหัวใจถูกทำลาย ภาวะโลหิตจาง โรคความดันโลหิตสูง หรืออาจเกิดจากภาวะไข้สูง ความวิตกกังวล การดื่มแอลกอฮอล์หรือเครื่องดื่มทีมีคาเฟอีน และการใช้ยาบางชนิด
หัวใจเต้นเบา ร่วมกับอ่อนเพลีย บางรายมีอาการแน่นหน้าอกร่วมด้วย
Atrial fibrillation
มีจุดกำเนิดกระแสไฟฟ้าหลายตำแหน่งใน Atria ซ้ำ ๆ หรือเกิดจากแหล่งกำเนิดกระแสไฟฟ้าภายนอกมากระตุ้น Atria ทำให้จังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจไม่สม่ำเสมออาจมีอัตราการเต้นที่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาทีหรือมากกว่า 100 ครั้งต่อนาที
ใจสั่นร่วมกับเจ็บหน้าอก เวียนศรีษะ มึนงง อ่อนเพลีย
Sinus bradycardia
กล้ามเนื้อหัวใจถูกทำลาย กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด โรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจล้มเหลว ขาดความสมดุลของอิเล็คโทรไลต์ในร่างกายและ Hypothyroidism
ใจเต้นแรงบางจังหวะ หัวใจเต้นเร็วสม่ำเสมอเกิดขึ้นและหายไปในทันทีทันใด
Supraventricular tachycardia
ภาวะหลอดเลือดแดงแข็ง (Atherosclerosis) ภาวะหัวใจล้มเหลว โรคของต่อมไทรอยด์ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ
2) สาเหตุอื่นๆ
การได้รับยาบางชนิด เช่น ยาต้านซึมเศร้า ยาขยายหลอดลม และยาปรับจังหวะการเต้นของหัวใจ
ความวิตกกังวล ความเครียด อารมณ์โกรธหรือโมโห
การรับประทานอาหารหรือดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน เช่น ชา กาแฟ น้ำอัดลม
ความผิดปกติของระบบต่อมไร้ท่อและการเผาผลาญในร่างกาย (Metabolic and Endocrine) ซึ่งทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ (Hypoglycemia) ไทรอยด์ฮอร์ผิดปกติส่งผลให้เกิด Hyperthyroidism หรือ Hypothyroidism
การใช้สารเสพติด เช่น ยาบ้า ยาไอซ์ โคเคน บุหรี่ สุรา
ภาวะที่หัวใจมีการสูบฉีดโลหิตมากผิดปกติ (High output state) ได้แก่ การตั้งครรภ์ โลหิตจาง ภาวะไข้
2.2 การตรวจร่างกาย (Physical examination)
การเต้นผิดจังหวะของหัวใจอาจตรวจพบได้จากการฟังหัวใจและการคลำชีพจร หากการเต้นผิดจังหวะนั้นเป็นอยู่ตลอดเวลา แต่ในผู้ป่วยบางรายการเต้นผิดจังหวะอาจเกิดขึ้นเป็นครั้งคราวทำให้ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ซึ่งทำให้การวินิจฉัยยากขึ้น และผู้ป่วยบางรายการเต้นของหัวใจไม่ผิดจังหวะแต่ผู้ป่วยมีความรู้สึกใจสั่น เพราะหัวใจบีบตัวแรงขึ้น มักพบในโรค Cardiomyopathy ซึ่งการตรวจหัวใจโดยการฟังก็ไม่พบความผิดปกติเช่นกัน
2.5 การรักษาพยาบาลขั้นต้น
1) การรักษาโดยการใช้ยา มีวัตถุประสงค์เพื่อควบคุมอาการใจสั่น ซึ่งทำได้โดยแพทย์เท่านั้น
Beta-blocker ชื่อยา Propranolol 10-40 mg. t.i.d.
Calcium channel blocker ชื่อยา Diltiazem 30-90 mg. t.i.d.
2) การรักษาที่สาเหตุ โดยการตรวจสรีรวิทยาไฟฟ้าหัวใจ (Electrophysiology studies) คือการตรวจการนำไฟฟ้าหัวใจเพื่อหาจุดกำเนิดของการเต้นหัวใจที่ผิดปกติ แล้วให้การรักษาโดยการจี้ไฟฟ้าหัวใจด้วยคลื่นความถี่วิทยุ (Radiofrequency ablation) ซึ่งต้องทำโดยแพทย์เฉพาะทางเท่านั้น
2.1 การซักประวัติ (History taking)
3) ระยะเวลาที่มีอาการใจสั่น (Duration) หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่เริ่มมีอาการใจสั่นจนอาการดีขึ้นหรือหายไป
4) อาการร่วม (Associated symptoms) ได้แก่ อาการใจสั่นเกิดร่วมกันขณะโกรธ ออกกำลังกาย มีไข้หรือไม่ มีอาการหน้ามืด เจ็บหน้าอก จะเป็นลมหรือไม่ และอาการร่วมอื่น ๆ เช่น เหนื่อยง่าย กินจุ น้ำหนักลด โกรธหรือโมโหง่าย หรือต่อมไทรอยด์โตหรือไม่
2) ลักษณะของการเริ่มมีอาการใจสั่น (Onset) เช่น อาการใจสั่นเกิดขึ้นแบบทันทีทันใด หรือค่อย ๆ เกิดขึ้น หากอาการเกิดขึ้นแบบทันทีทันใดแล้วหายเป็นปกติทันที มักพบใน Paroxysmal supraventricular tachycardia, Paroxysmal atrial fibrillation, Ventricular tachycardia
5) การซักประวัติเกี่ยวกับความเจ็บป่วยในอดีต โรคประจำตัว และยาที่ใช้อยู่เป็นประจำ ผู้ป่วยที่มีประวัติกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด ความผิดปกติของต่อมไทรอยด์ มักพบภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะร่วมด้วย รวมถึงการซักประวัติการรับประทานอาหารหรือดื่มเครื่องดื่มที่มีคาเฟอีน ได้แก่ ชา กาแฟ น้ำอัดลม เป็นต้น
1) ลักษณะอาการใจสั่น (Character/Quality) ได้แก่ ใจสั่นเป็นแบบเต้นผิดจังหวะ หรือกระตุกหยุดเป็นพักๆ หัวใจเต้นเร็วหรือช้า อาจให้ผู้ป่วยอธิบายลักษณะอาการใจสั่นโดยการเคาะนิ้วเป็นจังหวะตามที่รู้สึกขณะใจสั่น
อาการเจ็บอก (Chest pain)
1.3 การตรวจทางห้องปฏิบัติการ (Investigation)
การตรวจเลือด เพื่อหาเอนไซม์ที่เกิดจากการถูกทำลายของกล้ามเนื้อหัวใจหรือ Cardiac markers ได้แก่ Creatinin kinase (CK-MB), Myoglobin, และ Troponin
นอกจากนี้ปัจจุบันการตรวจพิเศษเพื่อการวินิจฉัยโรคในระบบหัวใจและหลอดสามารถทำได้โดย การทำ CT scan, MRI, และ Coronary angiogram
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ (Electrocardiogram)
1.4 การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)
1.4.1 อาการเจ็บอกที่มีสาเหตุจากหัวใจและหลอดเลือด (Cardiovascular chest pain)
1) โรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน (ACS) หมายถึงกลุ่มอาการโรคหัวใจขาดเลือดที่เกิดขึ้นเฉียบพลัน ประกอบด้วยอาการสำคัญคือ เจ็บเค้นอกรุนแรงเฉียบพลันหรือเจ็บขณะพัก นานกว่า 20 นาที
ST elevation acute coronary syndrome (STEMI) คือภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่พบความผิดปกติของคลื่นไฟฟ้าหัวใจมีลักษณะ ST segment ยกขึ้นอย่างน้อย 2 leads ที่ต่อเนื่องกัน หรือเกิด LBBB ขึ้นมาใหม่ ซึ่งเกิดจากการอุดตันของหลอดเลือดหัวใจเฉียบพลัน
Non-ST elevation acute coronary syndrome (Non-STEMI) เป็นภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิดที่ไม่พบ ST segment elevation มักพบลักษณะของคลื่นไฟฟ้าหัวใจเป็น ST segment depression หรือ T wave inversion ร่วมด้วย หากมีอาการนานกว่า 30 นาที อาจเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันชนิด Non-ST elevation MI (NSTEMI/Non-Q wave MI) หรือถ้าอาการไม่รุนแรงอาจเกิดเพียงภาวะเจ็บอกแบบไม่คงที่ (Unstable angina)
2) Aortic dissection ลักษณะอาการเจ็บอกคล้ายมีอะไรฉีกขาด เป็นทันทีและรุนแรงมาก อาจร้าวไปกราม ไหล่ และหลังได้ มักมีประวัติความดันโลหิตสูงร่วมด้วย ตรวจร่างกายอาจพบชีพจรที่บริเวณ Carotid artery หรือ Radial artery 2 ข้างไม่เท่ากัน ระยะเวลาการเกิดอาการมักนานเป็นชั่วโมง
อาการเจ็บอกที่ต้องได้รับการวินิจฉัยให้ถูกต้องเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่เหมาะสม
Pericarditis ลักษณะการเจ็บอกมักเป็นอย่างกะทันหัน เหมือนของมีคมหรือของแหลมทิ่ม สัมพันธ์กับการเปลี่ยนท่าทางหรือการหายใจ โดยอาจจะทำให้มีอาการเจ็บน้อยลงหรือเพิ่มขึ้นก็ได้ นอกจากนั้นการตรวจร่างกายอาจฟังได้เสียง Pericardial rub
อาการเจ็บอกแบบคงที่ (Stable angina) หรือภาวะเจ็บอกแบบเรื้อรัง (Chronic stable angina) หมายถึงกลุ่มอาการที่เกิดจากโรคหัวใจขาดเลือดเรื้อรัง (Chronic ischemic heart disease) ผู้ป่วยจะมีอาการเจ็บอกเป็นๆหายๆ อาการไม่รุนแรง ระยะเวลาเจ็บครั้งละ 3-5 นาที อาการหายไปเมื่อพักหรืออมยาขยายเส้นเลือดหัวใจ เป็นมานานกว่า 2 เดือน
1.4.2 อาการเจ็บอกที่ไม่ได้เกิดจากหัวใจและหลอดเลือด (Non Cardiovascular chest pain)
1) Pulmonary embolism ผู้ป่วยจะมีอาการแน่นหน้าอกอย่างกะทันหันร่วมกับมีอาการหอบเหนื่อยร่วมด้วยเสมอ การซักประวัติและตรวจร่างกายมักจะพบว่ามีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดก้อนเลือดอุดตันของหลอดเลือดดำที่บริเวณขา หรือช่วงท้องส่วนล่าง เช่น ผู้ป่วยที่นอนอยู่บนเตียงนาน ๆ ผู้ป่วยหลังผ่าตัดที่ไม่ค่อยได้ขยับขา มีประวัติกินยาคุมกำเนิด มีประวัติขาบวมเป็นๆหายๆ เป็นต้น
2) Esophageal rupture อาการเจ็บหน้าอก คล้ายมีอะไรฉีกขาดและปวดแสบบริเวณเหนือลิ้นปี่ ซึ่งเป็นบริเวณรอยต่อของหลอดอาหารและกระเพาะอาหาร มักจะสัมพันธ์กับมีอาการอาเจียนอย่างรุนแรง โดยเฉพาะหลังดื่มสุรามากๆ
3) Tension pneumothorax ลักษณะอาการเจ็บอกเป็นแบบเสียวแปล๊บ ๆ และจะมีอาการเหนื่อยเกิดร่วมด้วย มักเป็นกะทันหัน ตรวจร่างกายจะพบว่ามีการหายใจเร็ว อาจมีอาการ Cyanosis มี Breath sound ข้างนั้นลดลง
Costochondritis อาการเจ็บอกจากภาวะนี้มักจะทำให้เกิดความสับสน เข้าใจผิดคิดว่าเป็นภาวะหัวใจขาดเลือด ผู้ป่วยมักจะให้ประวัติการเจ็บหน้าอกที่มีจุดกดเจ็บ ไม่มีอาการร้าวเหมือน Angina pectoris การตรวจร่างกายจะพบจุดกดเจ็บบริเวณ Chondral joint ชัดเจน
1.2 การตรวจร่างกาย (Physical examination)
โดยทั่วไปแล้วผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บอกที่เกิดจากภาวะ Acute Coronary Syndrome (ACS) การตรวจร่างกายมักไม่พบความผิดปกติ แต่อย่างไรก็ตามเมื่อให้การช่วยเหลือจนผู้ป่วยมีอาการคงที่หรือความรุนแรงลดลงแล้วควรตรวจร่างกายโดยละเอียดเพื่อค้นหาสาเหตุของอาการเจ็บอก เช่น การตรวจประเมินภาวะซีดเพื่อค้นหาปัจจัยที่กระตุ้นหรือเพิ่มความรุนแรงของโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด หากสงสัยภาวะ Aortic dissection อาจคลำพบการเต้นของชีพจรที่แขนทั้ง 2 ข้างไม่เท่ากัน มีแขนขาข้างใดข้างหนึ่งอ่อนแรงหรือชา
1.5 การรักษาพยาบาลเบื้องต้น
บุคลากรทางการแพทย์ประเมินภาวะเร่งด่วนและให้การบำบัดรักษาเบื้องต้น
ตรวจติดตามสัญญาณชีพและเตรียมพร้อมสำหรับการกู้ชีพ
ให้ออกซิเจน, aspirin 160-325 มก. เคี้ยว
Nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น ในผู้ที่เคยได้รับการวินิจฉัยโรคหัวใจขาดเลือดมาก่อน
ให้รีบทำ EKG 12 lead ในสถานพยาบาลที่มีความพร้อมทันที และตามแพทย์โดย
ประเมินเร่งด่วนโดยแพทย์ที่ห้องฉุกเฉิน (< 10 นาที)
ตรวจติดตามสัญญาณชีพ
เตรียมเปิดเส้นเลือดเพื่อให้ยาหรือสารน้ำ
ประเมิน EKG 12 lead และตรวจซ้ำ
ซักประวัติและตรวจร่างกายที่สำคัญ
ส่งเลือดตรวจ Cardiac marker, electrolyte และการตรวจอื่นที่จำเป็น
พิจารณาส่งถ่ายภาพรังสีทรวงอก
ลักษณะ EKG 12 lead
ST elevation หรือพบ LBBB
ที่เกิดใหม่ (ST-elevation ACS)
ให้การรักษาเบื้องต้นก่อนการเปิดหลอดเลือด
โดยเร็วที่สุดตามข้อบ่งชี้
Thienopyridine หรืออาจพิจารณาใช้ Non thienopyridine P2Y12 receptor antagonist ในรายที่ไม่มีแผนให้ยา Thrombolytic
β-Adrenergic receptor blocker ตามข้อบ่งชี้
Heparin (UFH or LMWH)
เจ็บอกภายใน 12 ชม.หรือไม่
การรักษา
ให้การรักษาเพิ่มเติมดังนี้
ACE inhibitors/angiotensin receptor blocker (ARB) ภายใน 24 ชม. หลังเกิดอาการถ้าไม่มีข้อห้าม Statin
ให้การรักษาโดยการเปิดหลอดเลือด
ไม่พบลักษณะของ ST elevation
(Non ST-elevation ACS)
เข้าเกณฑ์ความเสี่ยงสูงหรือปานกลางหรือ Troponin ให้ผลบวก
ใช่
ให้การรักษาเพิ่มเติมตามข้อบ่งชี้
Thienopyridine หรือ Non-thienopyridine
Heparin หรือ Factor Xa inhibitor เช่น Fondaparin ชนิดฉีต ในรายที่ทำ PCI
Beta adrenergic receptor blockers
Nitroglycerin
ให้ Admission ICU/CCU เพื่อติดตามและประเมิน
อาการทางคลินิกอย่างใกล้ชิด
การรักษา
2 more items...
ไม่
พิจารณา Admission ICU/CCu หรือสังเกตุอาการต่อร่วมกับ
ติดตามอาการและสัญญาณชีพ
ตรวจและติดตาม EKG 12 lead ซ้ำเป็นระยะ
ตรวจ Cardiac marker ซ้ำ (Serial cardiac marker)
เข้าเกณฑ์ความเสี่ยงสูงหรือปานกลางหรือTroponin ให้ผลบวก
ใช่
1 more item...
ไม่
1 more item...
1.1 การซักประวัติ (History taking)
1) ลักษณะอาการเจ็บอก (Character/Quality)
I เจ็บแน่นบริเวณกลางอกหรือค่อนไปด้านซ้าย ลักษณะคล้ายถูกบีบรัดหรือมีอะไรมาทับ (Squeezing, Heaviness, Pressure) อาจมีอาการเจ็บร้าวไปที่คอ กราม ไหล่ซ้ายหรือแขนซ้ายได้ บางรายอาจมีอาการจุกแน่นลิ้นปี่ หรือเจ็บแน่นร้าวไปยังตำแหน่งที่ไม่ต่ำกว่าสะดือหรือด้านหลังของทรวงอก นอกจากนี้ในรายที่มีอาการเฉียบพลันอาจพบร่วมกับอาการเหนื่อย ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน เหงื่อออก
II อาการเจ็บแน่นหน้าอกเป็นมากขึ้นขณะออกแรง ออกกำลังกาย มีความโกรธ ความเครียด หรือหลังรับประทานอาหารมื้อใหญ่
III อาการเจ็บแน่นหน้าอกลดลงเมื่อหยุดพักหรือได้รับยา nitroglycerin พ่นหรืออมใต้ลิ้น
ลักษณะอาการเจ็บอก 3 แบบ
Typical angina หมายถึง มีลักษณะอาการเจ็บอกครบทั้ง 3 ข้อ
Atypical angina หมายถึง มีลักษณะอาการเจ็บอกเพียง 2 ข้อ
Non anginal chest pain หมายถึง มีลักษณะอาการเจ็บอกเพียง 1 ข้อหรือไม่มีเลย
2) ตำแหน่งของอาการเจ็บอก (Location/Region) ส่วนใหญ่อาการเจ็บอกจะเกิดบริเวณกลางอกเหนือลิ้นปี่ขึ้นมาประมาณ 1-2 เซนติเมตร
3) ตำแหน่งที่อาการเจ็บร้าวไป (Referred pain/Radiation)
4) ลักษณะของการเริ่มมีอาการเจ็บอก (Onset) ให้พิจารณาว่าอาการเป็นแบบทันทีทันใดหรือค่อยเป็นค่อยไป
5) ระยะเวลาที่มีอาการเจ็บหน้าอก (Duration)
6) ความรุนแรงของอาการเจ็บอก (Severity)
7) ปัจจัยที่กระตุ้นหรือส่งเสริมให้มีอาการมากขึ้น (Precipitating factors)
อาการเจ็บอกจากโรคหัวใจและหลอดเลือด จะมีอาการเจ็บอกรุนแรงขึ้นหากมีการออกกำลังกายหรือมีอารมณ์เครียด
อาการเจ็บอกจากโรคของเยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจ จะเจ็บอกมากขึ้นขณะหายเข้าลึก ๆ
อาการเจ็บอกจากโรคของระบบกระดูกและกล้ามเนื้อที่บริเวณหน้าอกจะเป็นมากขึ้นขณะบิดหรือเอี้ยวตัว
อาการเจ็บอกจากระบบทางเดินอาหาร จะมีอาการสัมพันธ์กับมื้ออาหาร เป็นต้น
8) ปัจจัยที่ช่วยให้อาการบรรเทาหรือหายไป (Relieving factors)
9) อาการร่วม (Associated symptoms) ได้แก่ อาการหอบเหนื่อย นอนราบไม่ได้ บวม เป็นลม หมดสติ เหงื่อออกมาก ใจสั่น คลื่นไส้ อาเจียน อาการเหล่านี้มีความสำคัญในการวินิจฉัยแยกโรค เช่น อาการเจ็บอกจากกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน อาจพบร่วมกับอาการหอบเหนื่อย หรือเหงื่อออกมาก ใจสั่น อาการเจ็บอกจากภาวะลมในช่องเยื่อหุ้มปอด มักพบร่วมกับอาการเหนื่อยที่เกิดขึ้นทันที