Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

ปัญหาในระบบทางเดินอาหารที่พบบ่อย - Coggle Diagram

- - - - เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด
      - การขับถ่ายที่ผิดปกติ
      - มีไข้
    - - ปวดแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่ อาจนึกถึง กระเพาะอาหารเป็นแผล กรดไหลย้อน ตับอ่อนอักเสบหรือ หัวใจขาดเลือด
      - ปวดจุดรอบสะดือ เช่น ท้องเดิน ไส้ติ่งอักเสบระยะแรก หรือลำไส้อุดตัน
      - บริเวณท้องน้อย อาจจะต้องนึกถึง กระเพาะปัสสาวะอักเสบ ปวดประจำเดือน แท้ง หรือเยื่อบุมดลูกอักเสบ ปวดบริเวณท้องน้อยด้านขวา ควรนึกถึง ไส้ติ่งอักเสบ ปีกมดลูกอักเสบ ก้อนในรังไข่ข้างขวาแตก หรือนิ่วในท่อไต ส่วนการปวดท้องน้อยด้านซ้ายควรนึกถึง ท่อรังไข่อักเสบ นิ่วในท่อไตด้านซ้าย เป็นต้น
      - ปวดท้องมีร้าวไปที่อื่นหรือไม่ เช่น ปวดร้าวไปสะบักขวานึกถึงนิ่วในถุงน้ำดี หรือถุงน้ำดีอักเสบ
    - - ท่าทาง
      - การรับประทานอาหาร
      - การเคลื่อนไหวของร่างกาย
      - การอาเจียน
    - - Visceral pain เป็นอาการปวดท้องที่เกิดขึ้นจากอวัยวะภายในช่องท้อง อาการปวดมักค่อยเป็นค่อยไปและใช้เวลาในการเกิดนานกว่าการปวดท้องชนิดอื่น ลักษณะการปวดอาจเป็นแบบหน่วงๆหรือปวดตื้อๆ ไม่ชัดเจน ปวดไม่รุนแรง ระบุตำแหน่งที่ปวดได้ไม่ชัดเจน นอกจากนี้ผู้ป่วยมักมีอาการอื่นร่วมด้วย เช่น คลื่นไส้อาเจียน เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย เมื่อมีการเปลี่ยนท่าอาจทำให้อาการปวดลดลง การปวดในลักษณะนี้พบได้ใน โรคลำไสอุดตัน ไสติ่งอักเสบในระยะแรก
      - Somatic pain เป็นอาการปวดท้องที่เกิดขึ้นมักเป็นแบบ เฉียบพลัน รุนแรง สามารถบอกตำแหน่งได้อย่างชัดเจน เป็นการปวดของอวัยวะที่นำความรู้สึกโดยประสาท somatic nerve เช่น posttraumatic pain และไสติ่งอักเสบในระยะลุกลาม เป็นต้น
      - Referred pain อาการปวดในบริเวณที่ไกลจากอวัยวะที่มีพยาธิสภาพ เป็นผลมาจากเส้นประสาทของอวัยวะภายในช่องท้องและเส้นประสาทจากผิวหนังในระดับเดียวกันมาบรรจบกันที่เซลล์ประสาทเดียวกันที่ไขสันหลัง ทำให้สมองแปลผลสับสน เช่น การอักเสบจากถุงน้ำดีซึ่งมีเส้นประสาทเข้าสู่ไขสันหลังในระดับที่ T5-T10 ดังนั้น referred pain ที่เกิดขึ้นจึงพบได้ที่สะบักขวาหรือไหล่ขวา เป็นต้น
- - - - H2 recepter antagonist เช่น Ranitidine HCL (150mg) 1 tab ๏ OD ac. + hs หรือ
        Ranitidine HCL (300mg) 1 tab ๏ hs x 4 wks.
      - Proton pump inhibitors: PPIs เช่น Omeprazole (20mg) 1 cap ๏ OD ac. / bid.ac
        (แพทย์เป็นผู้สั่งยา)
  - - - การปวดท้องแบบเฉียบพลัน
        
        1). สาเหตุทางด้านศัลยกรรม (Surgical disorder)
        
        1.2) การอุดตัน (Obstruction) เช่น intestinal obstruction, Biliary colic, Ureteric
        colic, acute retention of urine
        
        1.1) การอักเสบ (inflammation) เช่น appendicitis, cholecystitis, and pancreatitis
        
        1.3) การทะลุของอวัยวะภายในช่องท้อง (Perforation) เช่น perforated peptic ulcer,
        appendix, diverticular diseases, ruptured abdominal aortic aneurysm (AAA)
        
        2). สาเหตุทางด้านอายุรกรรม (Medical disorder)
        
        2.2) ความผิดปกติเกี่ยวกับทางเดินอาหาร (Gastrointestinal Tract Disease) เช่น Severe
        Gastritis, Gastroenteritis, Primary peritonitis
        
        2.1) ความผิดปกติของหัวใจ (Cardiovascular) เช่น Myocardial infarction
        
        2.3) ความผิดปกติของระบบทางเดินปัสสาวะ (Genitourinary Tract System) เช่น Urinary
        tract infection, Pyelonephritis
        
        3). สาเหตุทางด้านนรีเวช (Gynecological disorder)
        
        3.2). Ovarian cyst with complication (rupture, infection)
        
        3.3). Pelvic inflammatory disease (PID)
        
        3.1) Ectopic pregnancy
        
        3.5). Endometriosis
      - โรคที่พบบ่อยในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง (abdominal pain)
        
        5) ไส้ติ่งอักเสบ (Appendicitis) เป็นการอุดตันของไส้ติ่งทำให้มีเชื้อแบคทีเรียเข้าไปทำให้เกิดการ
        อักเสบ ประวัติปวดท้องมากเริ่มแรก อาการปวดเป็นพักๆรอบสะดือ คล้ายโรคกระเพาะ หรือบางรายมีท้องร่วงร่วมด้วย อาการปวดท้องจะย้ายมาที่ท้องน้อยข้างขวา ปวดเสียดอยู่ตลอดเวลา ต้องนอนนิ่งๆ เนื่องจากเมื่อเคลื่อนไหวตัวจะทำให้ปวดมาก มีคลื่นไส้อาเจียนและมีไข้ต่ำๆ ในบางรายถ้าปวดมากอาจต้องนอนงอขา ตะแคงไปข้างหนึ่งหรือเดินตัวงอแล้วจะรู้สึกสบายขึ้น หรืออาจมีไข้ร่วมด้วย ตรวจร่างกายพบ rebound tenderness บริเวณท้องน้อยด้านขวา ตรงตำแหน่ง McBurney’s point และตรวจพบการ positive ของ Rovsing’s sign หรือ Psoas sign/test หรือ Obturator sign ถ้าในกรณีมีไส้ติ่งแตก อาจรู้สึกปวดทั่วท้อง คลำพบท้องน้อยแข็ง guarding อาจคลำได้ก้อน และมีไข้สูง
        
        6) โรคตับอ่อนอักเสบ (Pancreatitis) อาจมีสาเหตุมาจากการรั่วของน้ำย่อยของตับอ่อนเอง
        ออกมาที่เนื้อเยื่อบางส่วนของตับอ่อน เกิดการอักเสบ อาจพบในผู้ที่เป็นนิ่วในถุงน้ำดี อาการปวดท้องใต้ลิ้นปี่ทันทีทันใด บางรายอาจมีประวัติดื่มสุราจัด 1 วันก่อนมา อาการปวดท้องอยู่ตลอดเวลา ร้าวไปที่หลัง เวลานอนหงายหรือเคลื่อนไหวจะทำให้ปวดมากขึ้น แต่ถ้านั่งอยู่บนเตียงแทนที่จะนอนราบ หรืออยู่ในท่านั่งโก้งโค้ง โน้มตัวมาข้างหน้า จะรู้สึกสบายขึ้น ผู้ป่วยอาจมีไข้ คลื่นไส้อาเจียน อ่อนเพลียร่วมด้วย ในรายที่เป็นรุนแรงอาจมีอาการอ่อนเพลียมาก ตรวจร่างกายอาจพบผิวหนังสีเขียวคล้ำใต้ชายโครง (grey turner’s signs) และรอบ ๆ สะดือ (cullen’s signs)
        
        4) ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (acute cholecystitis) เกิดจากการอุดกั้นของท่อน้ำดี เป็น
        ภาวะแทรกซ้อนจากนิ่วในถุงน้ำดี เยื่อบุผนังของถุงน้ำดีขาดเลือดและเกิดการอักเสบ มีอาการปวดรุนแรงที่ชายโครงขวา ร้าวไปที่ไหล่ขวาหรือบริเวณสะบักขวา ปวดมากขึ้นเมื่อไอหรือหายใจลึกๆ หรือรับประทานอาหารมันๆแล้วอาจมีคลื่นไส้อาเจียน หรือมีดีซ่านร่วมด้วย ตรวจร่างกายพบว่ามีไข้ มีการหดเกร็งหน้าท้องอย่างรุนแรงบริเวณ right upper quadrant หรือบริเวณที่ใต้ชายโครงขวา การเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลง ตรวจพบ Murphy’s Sign: Positive อาจพบตัวตาเหลืองร่วมด้วย การตรวจเลือดพบเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้น การตรวจเอกซเรย์หรืออุลตร้าซาวน์พบนิ่วในถุงน้ำดี
        
        7) เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis) สาเหตุมาจากการแตกทะลุของกระเพาะ ลำไส้อักเสบของ
        อวัยวะภายในอุ้งเชิงกราน มีอาการปวดท้องรุนแรง ปวดตลอดเวลา ขยับหรือกระเทือนถูกจะเจ็บ ต้องนอนนิ่งๆ เนื่องจากปวดท้องติดต่อกันหลายชั่วโมงหรือหลายวัน ทำให้มีท้องอืด คลื่นไส้อาเจียน มีไข้ ครั่นเนื้อครั่นตัว เบื่ออาหาร บางรายอาจมีท้องเสียร่วมด้วย ถ้าเป็นรุนแรงอาจช็อคได้
        
        3) โรคกระเพาะอาหารอักเสบ (Gastritis) เป็นการอักเสบของเยื่อบุด้านในกระเพาะอาหารเพียง
        บางส่วน ซึ่งส่วนใหญ่สาเหตุมาจากเชื้อ Helicobactor pylori (H.pylori) ยากลุ่ม NSAIDs, การดื่มเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ หรือเป็นปฏิกิริยาการตอบสนองต่อการติดเชื้อในเยื่อบุกระเพาะอาหาร โดยกระเพาะอาหารอักเสบมีทั้งการอักเสบแบบฉียบพลันและแบบเรื้อรัง โดยแบบเฉียบพลัน มักเป็นไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ อาการสำคัญได้แก่ ปวดท้อง จุกแน่นบริเวณใต้ลิ้นปี่ อืดแน่นท้อง มักเป็นเวลากินอาหาร หรือหลังอาหาร มีคลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร ถ้าในรายที่มีการอักเสบที่รุนแรง อาจมีไข้ อาเจียนเป็นเลือดหรือถ่ายอุจจาระสีดำ ส่วนการอักเสบเรื้อรัง ผู้ป่วยจะเป็นนานเป็นเดือนหรือเป็นปี และมักมีอาการไม่มาก มีแน่นท้องเป็นๆ หายๆ การวินิจฉัยโรคที่เฉพาะที่ช่วยวินิจฉัย gastritis คือการทำ Esophagogastroduodenoscopy (EGD)
        
        8) โรคกรดไหลย้อน (Gastroesophageal Reflux Disease, GERD) เป็นภาวะที่มีกรดหรือ
        น้ำย่อยไหลย้อนจากในกระเพาะอาหารเข้าไปในหลอดอาหารหรือมากจนไหลขึ้นไปถึงกล่องเสียงหรือหลอดลม ทำให้ ไอ เกิดอาการแสบร้อนหน้าอก เรอเปรี้ยว รู้สึกมีกรดอยู่ในปาก สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง ได้แก่ 1) ความผิดปกติของหูรูดหลอดอาหารส่วนล่าง ทำให้ไม่สามารถต้านแรงดันในช่องท้องและการบีบตัวของกระเพาะอาหารได้ ซึ่งอาจเกิดจากการดื่มแอลกอฮอล์ กาแฟ สูบบุหรี่ รับประทานอาหารเผ็ดจัด และยากลุ่ม Calcium channel blockers, theophylline, NSAIDs หรือ aspirin 2) ความผิดปกติในการบีบตัวของหลอดอาหารและกระเพาะอาหารทำให้อาหารที่รับประทานลงช้า ค้างอยู่นาน เพิ่มโอกาสในการไหลย้อนของกรดมากขึ้น อาหารที่ทำให้ค้างอยู่นาน เช่น อาหารประเภทไขมันสูง ช็อกโกแลต 3) ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ เช่น รับประทานอาหารครั้งละมากๆ นอนราบทันทีหลังอาหาร ภาวะเพิ่มแรงดันในช่องท้อง เช่น ภาวะอ้วน การตั้งครรภ์ และการไอ ในการวินิจฉัยโรคมักอาศัยการซักประวัติ การแสบร้อนยอดอก ส่วนใหญ่เป็นหลังรับประทานอาหาร 30-60 นาที แต่ละครั้งอาจจะปวดนานถึง 2 ชั่วโมง อาจเป็นๆหายๆ มีคลื่นไส้ เรอเปรี้ยว บางครั้งผู้ป่วยอาจจะบอกว่าขมคอ เจ็บคอ เสียงแหบ แสบลิ้นหลังตื่นนอน หรือมีพฤติกรรมนอนราบหลังมื้ออาหาร
        
        2) แผลในกระเพาะอาหาร (Peptic ulcer) ผู้ป่วยมักมาด้วยปวดท้องแบบแน่นหน้าอก หรือจุก
        บริเวณ ลิ้นปี่ มีอาการแสบร้อนร่วมด้วย อาการปวดท้องเรื้อรังหลายวันหรือหลายสัปดาห์ ปวดท้องเป็นๆหายๆเรื้อรัง อาจมีประวัติการรับประทานอาหารรสจัด ไม่ตรงเวลา หรือดื่มแอลกอฮอล์ หรือรับประทานยาแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAIDS) ผู้ป่วยอาจมีคลื่นไส้ อาเจียน เรอเปรี้ยว มีลมในท้องมากร่วมด้วย อาการเจ็บอกมักสัมพันธ์กับมื้ออาหาร อาจปวดมากขึ้นหลังรับประทานอาหาร ดื่มสุรา หรือเวลาเครียด อาจมีประวัติเลือดออกจากทางเดินอาหาร เช่น อาเจียน ถ่ายดำ ตรวจร่างกายกดเจ็บบริเวณใต้ลิ้นปี่ ในรายที่มีถ่ายดำอาจพบอาการซีด หรืออาการอาจดีขึ้นหลังรับประทานอาหารหรือยาลดกรดในกระเพาะอาหาร ภาวะแทรกซ้อนของโรคนี้ที่สำคัญ ได้แก่ 1) มีภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนต้น (Upper Gastrointestinal Hemorrhage, UGIH) ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยอาการอาเจียนเป็นเลือด (hematemesis) ปวดท้อง หรือมีถ่ายดำ หรือ 2) กระเพาะอาหารทะลุ (Peptic ulcer perforation)
        
        9) โรคลำไส้อุดตัน (bowel obstruction) เกิดจากการอุดกั้นหรืออุดตันของทางเดินอาหาร
        สาเหตุอาจเกิดได้จากมีพังผืดภายนอกหรือมีก้อนจากภายนอกกดทับลำไส้ หรือมีการอุดตันภายในลำไส้เนื่องจากมีความผิดปกติของผนังเยื่อบุลำไส้ มีแผลเรื้อรัง จนเกิดพังผืดทำให้รูทางเดินอาหารเล็กลง มีเนื้องอกในผนังลำไส้ ทำให้อาหารไม่สามารถขับเคลื่อนไปได้ อาการและอาการแสดงที่สำคัญ ได้แก่ ปวดท้องเป็นอาการนำ ปวดแบบบิด colicky pain และปวดรุนแรงขึ้น มักปวดบริเวณกลางท้องและส่วนบน ปวดนาน 3 ถึง 10 นาที ร่วมกับลำไส้บีบตัวมาก มีคลื่นไส้ อาเจียน ท้องอืด และท้องผูกร่วมด้วย
        
        1) สาเหตุที่เกี่ยวกับหัวใจ เช่น โรคหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction, MI) ผู้ป่วยอาจจะบอก
        ว่ามีอาการ แน่นท้อง จุกบริเวณลิ้นปี่ แต่อาจจะไม่ได้บอกว่าเจ็บหน้าอก จำเป็นต้องซักประวัติเพิ่มเติมในเรื่องของลักษณะ การเจ็บร้าว กิจกรรมขณะที่บอกว่าเจ็บแน่นท้องหรือแน่นหน้าอก และอื่นๆ
      - การดูแลเบื้องต้นและการส่งต่อผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้อง
        
        2) อาการปวดท้องที่ปวดเกร็งเป็นพักๆให้นึกถึงโรคนิ่วในถุงน้ำดี ปวดท้องน้อยร้าวไปอัณฑะหรือ
        ช่องคลอดให้นึกถึงโรคนิ่วในไต หรือการปวดท้องร่วมกับการมีประจำเดือน ให้การรักษาให้ยาลดการหดเกร็งเพื่อบรรเทาปวด (antispasmodic) เช่น Hyoscine butylbromide (Buscopan) แต่ถ้าปวดท้องไม่ดีขึ้นภายใน 6 ชั่วโมงควรส่งต่อ
        
        1) ช็อค (Shock) อาการแสดง ผู้ป่วยชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ มักมากับอาการปวดท้อง
        รุนแรงติดต่อกันมากกว่า 6 ชั่วโมง หรือ อาเจียนรุนแรง อาเจียนเป็นเลือด มีประวัติบาดเจ็บที่ท้องหรือผู้ป่วยแน่นหน้าอกหรือจุกแน่นท้องร้าวไปที่ขากรรไกร คอ หรือแขน (อาจเป็นหัวใจขาดเลือด) หรือปวดท้องรุนแรงจากท่อรังไข่แตกจากการตั้งครรภ์นอกมดลูก ถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงของการช็อกให้พิจารณาให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ IV fluid ได้แก่ 0.9% NSS หรือ Ringer’s Lactate ส่งต่อพบแพทย์
        
        3) กรณีปวดท้องบริเวณลิ้นปี่ร่วมกับปวดเสียดจุกแน่นลิ้นปี่สัมพันธ์กับมื้ออาหารให้นึกถึงโรค
        กระเพาะอาหารเป็นแผลพิจารณาให้ยา Ranitidine (150 mg.) นาน 1 สัปดาห์ถ้าอาการดีขึ้นให้ต่อ 1-2 เดือน ถ้าอาการไม่ดีขึ้น มีถ่ายดำ อาเจียน น้ำหนักลด ซีด อาการดีซ่าน ให้ส่งต่อ
        
        4) ปวดท้องน้อยร่วมกับอาการปัสสาวะกระปริบกระปรอยให้นึกถึงกระเพาะปัสสาวะอักเสบให้
        พิจารณาให้ยากลุ่ม Amoxicillin หรือ Norfloxacin
        
        5) การดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนต้น ให้ดูแลระบบทางเดิน
        หายใจระหว่างการสำลัก ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อหาสาเหตุของเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้นประเมินความรุนแรงของโรค พิจารณาใส่สาย NG Tube ในกรณีที่มีประวัติเลือดออกไม่ชัดเจนหรือต้องการประเมินเลือดออกในขณะนั้นหรือไม่ (Active Bleeding) หากดูดพบเลือด ควรทำ NG lavage ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำเพื่อแก้ไขภาวะช็อคหรือภาวะขาดน้ำ ในโรงพยาบาลชุมชนที่สามารถดูแลได้ ส่งตรวจ CBC และการให้ยาในผู้ป่วยเลือดออกจากทางเดินอาหารส่วนบนกลุ่ม Proton Pump Inhibitors และดูแลการได้รับเลือดตามแผนการรักษาของแพทย์ในกรณีซีดจากการเสียเลือดมาก
        
        6) พิจารณาส่งต่อ เพื่อสลายนิ่วด้วยเครื่องสลายนิ่ว (extracorporeal shock wave
        lithotripsy) ในผู้ป่วยที่มีนิ่วในทางเดินน้ำดีและถุงน้ำดี และ ให้การงดอาหารและน้ำเพื่อรับการผ่าตัด ในกรณีที่อวัยวะในช่องท้องมีการอักเสบติดเชื้อ หรือเน่าตาย เป็นแผลทะลุ หรือมีภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกในทางเดินอาหาร
    - - โรคที่พบบ่อยในผู้ป่วยกลุ่มอาการ Dyspepsia
        
        2). H. pylori-associated dyspepsia ผู้ป่วยที่พบมักมีเพียงรอยแดงเล็กน้อยจากการส่องกล้องทางเดินอาหารส่วนบน และพบว่ามีการติดเชื้อ H. Pylori
        
        3). แผลในกระเพาะอาหาร (peptic ulcer, PU หรือ gastric ulcer, GU) หรือ แผลที่ดูโอดีนัม(duodenal ulcer, DU) อาการเหมือน functional dyspepsia พบแผลจากการส่องกล้องตรวจทางเดินอาหาร หรือมีลักษณะทางคลินิกจากภาวะแทรกซ้อน เช่น เลือดออกอาจพบโลหิตจาง และอุจจาระดำ (melena)
        
        1). Functional dyspepsia เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุด แต่การวินิจฉัยนี้ได้เมื่อผลจากการส่อง
        กล้องตรวจทางเดินอาหารอยู่ในเกณฑ์ปกติ หรืออาจพบว่ามีรอยแดงเล็กน้อย จะวินิจฉัยโดยผู้ป่วย มีอาการอย่างน้อย 1 อาการดังต่อไปนี้
        
        อาการจุกเสียดแน่นหลังมื้ออาหาร
        
        อิ่มเร็วกว่าปกติ
        
        อาการปวดบริเวณลิ้นปี่
        
        อาการแสบร้อนบริเวณลิ้นปี่
        
        4). มะเร็งกระเพาะอาหาร (gastric cancer) พบได้ไม่บ่อย ควรนึกถึงภาวะนี้ในกรณีของผู้สูงอายุหรือผู้ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือมีน้ำหนักลดร่วมด้วย
    - - ท้องเดิน หมายถึง ภาวะที่มีอาการถ่ายเป็นน้ำหรือถ่ายเหลวมากกว่า 3 ครั้งต่อวัน หรือถ่ายเป็นมูกหรือมูกเลือดเพียง 1 ครั้ง
      - การซักประวัติการเจ็บป่วยปัจจุบัน ที่เกี่ยวข้องกับอาการอุจจาระร่วง หรือท้องเดิน
        
        ถ่ายวันละกี่ครั้งปริมาณมากน้อยเท่าไหร่
        
        ลักษณะอุจจาระเป็นน้ำเหลว มีมูกเลือด น้ำปนเนื้อ ก้อนธรรมดา สี กลิ่น
        
        เป็นมานานเท่าไร
        
        มีปวดเบ่งร่วมด้วยหรือไม่
        
        อาหารที่รับประทานก่อนมีอาการ
        
        รับประทานยาอะไรอยู่หรือไม่
        
        มีคนอื่นเป็นด้วยหรือไม่
        
        อะไรทำให้อาการดีขึ้นหรือแย่ลง
        
        มีอาการอื่นร่วมด้วยหรือไม่เช่น มีไข้ ปวดท้อง อาเจียน น้ำหนักลด
      - โรคที่พบบ่อยในกลุ่มอาการท้องเดิน (ท้องร่วง ท้องเสีย อุจจาระร่วง ถ่ายเหลว)
        
        กลุ่มอาการลำไส้ไวต่อสิ่งเร้า (Irritable bowel syndrome) เป็นความผิดปกติของการ
        ทำงานของลำไส้ใหญ่ มีความสัมพันธ์กับอารมณ์และจิตใจของผู้ป่วย เช่น เครียด กังวล ทำให้ลำไส้ใหญ่มีการเคลื่อนไหวผิดปกติ ทำให้ปวดท้อง ท้องเสีย ได้ง่าย อาการถ่ายอุจจาระบ่อยเป็นประจำทุกวัน หรือเป็นๆหายๆเรื้อรัง ถ่ายเป็นก้อนเหมือนปกติหลังตื่นนอนตอนเช้า 1 ครั้งก่อน หลังจากอาหารเช้าจะมีปวดบิดในท้องทันทีต้องถ่ายอีก ซึ่งมักจะถ่ายเหลวเป็นน้ำ และอาจมีถ่ายเหลวซ้ำหลายครั้ง โดยเฉพาะหลังอาหารแต่ละมื้อ บางครั้งอาจมีมูกปน แต่ไม่มีเลือด ไม่มีหนอง
        
        โรคบิด (Dysentery) หมายถึง กลุ่มโรคที่มีอาการอุจจาระเหลวครั้งละน้อยๆแต่บ่อยครั้ง
        ลักษณะอุจจาระเป็นมูกเลือด หรืออย่างใดอย่างหนึ่ง หรือมีเลือดปนหนอง มักจะมีอาการปวดท้องเกร็ง และอาจคล้ายเบ่งอุจจาระไม่สุด โรคบิดแบ่งออกเป็น 2 ชนิด ได้แก่ บิดไม่มีตัว และบิดมีตัว
        
        บิดไม่มีตัว (Bacillary dysentery / Shigellosis) พบได้ทุกเพศทุกวัย สาเหตุเกิด
        จากเชื้อ Shigella spp. โดยการรับประทานอาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อจากอุจจาระผู้ป่วยหรือผู้ที่เป็นพาหะ ผู้ป่วยมักมีอาการปวดท้องรอบสะดือ ต่อมามีอาการปวดบิด มีไข้สูง ถ่ายอุจจาระเป็นน้ำประมาณ 1-2 วัน เมื่ออาการรุนแรงขึ้น จะมีอาการปวดเบ่งที่ก้น ถ่ายมีมูกหรือมูกเลือด กระปริบกระปรอย อาจพบมีอาการคลื่นไส้
        
        โรคบิดมีตัว (Amebic dysentery / Amebiasis) สาเหตุจากเชื้อ entamoeba
        histolytica ติดต่อสู่ผู้อื่นโดยผ่านทางอุจจาระผู้ป่วย เช่นเดียวกันกับบิดไม่มีตัว ผู้ป่วยอาจเป็นพาหะได้นานถึงหลายเดือนหรือเป็นปี มีอาการถ่ายเหลวกระปริบกระปรอยทีละน้อย สลับท้องผูก ปวดท้องและปวดหน่วงที่ก้น ไม่มีไข้ อุจจาระมีกลิ่นเหม็นเหมือนหัวกุ้งเน่า และอาจพบมูกเลือดได้มากกว่าบิดไม่มีตัว
        
        อุจจาระร่วงจากการติดเชื้อไวรัส (Viral Gastroenteritis) เกิดจากการติดเชื้อไวรัส โดย
        การรับประทานอาหารหรือน้ำที่ปนเปื้อนเชื้อ ไอ การจามรดกัน ถ้าติดเชื้อเฉียบพลันในเด็กอายุน้อยกว่า 3 ปี ได้แก่ ติดเชื้อโรต้าไวรัส (Rotavirus) อาการปวดท้อง และอาเจียนนำมาก่อน จากนั้นมีถ่ายเหลวเป็นน้ำตามมา มักมีไข้สูงร่วมด้วย บางรายอาจมีอาการไข้หวัดร่วมด้วย บางรายเป็นมากอาจจะมีภาวะขาดน้ำรุนแรง
        
        อาหารเป็นพิษ (Food poisoning) เกิดจากสารพิษของแบคทีเรีย ที่เจริญเติบโตในอาหาร
        ก่อนการบริโภค เช่น สารพิษของเชื้อ Clostridium botulinum , Staphylococcus aureus, Bacillus cereus หรือผลิตสารพิษในลำไส้เมื่อบริโภคเข้าไป เช่น Clostridium perfringens จากการติดเชื้อแบคทีเรีย ไวรัส หรือ พยาธิ เช่น อุจจาระร่วง สาเหตุจาก Escherichia coli, salmonellosis, shigellosis, viral gastroenteritis, trichinosis เป็นต้น มีอาการถ่ายอุจจาระเป็นน้ำและปวดมวนท้องรุนแรงเป็นส่วนใหญ่ บางครั้งมีคลื่นไส้ อาเจียน เป็นไข้ และปวดศีรษะ บางครั้งมีอาการคล้ายเป็นบิด ถ่ายอุจจาระปนเลือดหรือเป็นมูก และมีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูง วิธีติดต่อ โดยการกินอาหารทะเลที่ดิบหรืออาหารที่ปรุงไม่สุกพอ หรือกินอาหารอื่นที่มีการปนเปื้อนอาหาร โดยมีระยะฟักตัว ปกติ 12-24 ชั่วโมง หรืออยู่อาจในช่วง 4-30 ชั่วโมง
      - ท้องผูก (Constipation) คำจำกัดความ คือ ภาวะที่มีการถ่ายอุจจาระน้อยกว่า 3 ครั้งต่อสัปดาห์ อุจจาระมีลักษณะแข็ง ถ่ายลำบาก ต้องออกแรงเบ่งมาก หรือถ่ายไม่สุด หรือมีอะไรมาขวาง
        
        การซักประวัติ
        
        การละเลย หรือยับยั้งความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
        
        การรับประทานอาหาร และออกกำลังกาย
        
        การมีครรภ์
        
        โรคของลำไส้และทวารหนักเช่น hemorrhoids, anal fissure, peritoneal abscess, colon cancer, diverticular disease
        
        โรคทางจิตเวช
        
        ยา เช่น ยาลดกรด aluminum ยาแก้ปวดกลุ่มmorphine , anticholinergics ยาลดความดันโลหิต ยาต้านซึมเศร้า เป็นต้น
        
        การตรวจร่างกาย ตรวจท้อง ฟัง bowel sound คลำดูการกดเจ็บ คลำหาก้อนหรือลำอุจจาระ และตรวจทางทวารหนัก (per rectal, PR) Investigation กรณีที่สงสัยสาเหตุมาจาก metabolism ของร่างกาย หรือเกลือแร่ ควรส่งตรวจเลือดเพื่อค้นหาสาเหตุ เช่น การตรวจหา DM (FBS), hypothyroid (T3, T4, TSH) , hypocalcemia, hypokalemia (electrolyte) กรณีที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาเบื้องต้น ควรส่งต่อเพื่อสืบค้นโดยกาตรวจพิเศษเพิ่มเติม เช่น colonoscopy, barium enema
        
        โรคที่พบบ่อย
        
        โรคริดสีดวงทวาร (Hemorrhoid) เป็นโรคที่เกิดจากการบวมการพองของหลอดเลือดดำในทวาร
        หนัก แบ่งเป็น 2 ชนิด 1) โรคริดสีดวงทวารภายใน (Internal Hemorrhoid) เป็นการโป่งพองของเส้นเลือดซึ่งปกคลุมด้วยเยื่อบุและเลี้ยงด้วยประสาทอัตโนมัติ และ 2) ริดสีดวงทวารภายนอก (External hemorrhoid) เป็นการขยายตัวของเส้นเลือดที่ปกคลุมด้วยผิวหนัง ถ้ามีการโป่งพองของหลอดเลือดมาก จะมีก้อนยื่นลงมาในทวารหนักและรอบทวารหนัก สาเหตุและปัจจัยที่ทำให้เกิดการคั่งของหลอดเลือดดำ ได้แก่ ท้องผูกเรื้อรัง ท้องเสียเรื้อรัง ทำให้ต้องเบ่งอุจจาระเป็นประจำ แรงเบ่งอุจจาระจะเพิ่มความดันในหลอดเลือดหรืเกิดอการบาดเจ็บในกลุ่มเนื้อเยื่อได้ การตรวจร่างกายเน้นการตรวจทางทวารหนักด้วยมือ (PR) กรณีหลอดเลือดที่ทวารหนักแตกผู้ป่วยจะมีอาการปวดถ่วงทวารหนักรุนแรง และอาจมีภาวะซีดเนื่องจากเสียเลือดเรื้อรัง แนวทางการรักษาให้รักษาตามอาการ ยาสมุนไพร เพชรสังฆาต ประมาณ 10-15 วัน (ตามแผนการรักษาของแพทย์) และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ
    - - การซักประวัติ
        
        ระยะเวลา
        
        ลักษณะ
        
        อาการที่มีความสัมพันธ์กับการอาเจียน เช่นอาการปวดท้องดีขึ้นภายหลังอาเจียน ควรนึก
        ถึงภาวะลำไส้เล็กอุดตัน ซึ่งต่างจากภาวะตับอ่อนอักเสบหรือถุงน้ำดีอักเสบ ที่อาการปวดจะไม่ดีขึ้นหลังอาเจียน
        
        อาการอื่นๆร่วมด้วยหรือไม่ เช่น อาการปวดท้อง ท้องผูก ท้องเดิน เบื่ออาหาร สีของอุจจาระ
        และปัสสาวะที่เปลี่ยนไป ไข้ เจ็บแน่นหน้าอก เป็นต้น
      - การตรวจร่างกาย ได้กล่าวไว้ข้างต้นในกลุ่มอาการปวดท้อง
      - การวินิจฉัยแยกโรคกลุ่มอาการคลื่นไส้อาเจียน
        
        2). โรคทางระบบประสาทเช่นความดันในโพรงสมองสูง เนื่องจากเนื้องอก หรือเลือดออกปวดศีรษะไมเกรน กลุ่มอาการเวียนศีรษะ (Dizziness)
        
        3). ความผิดปกติของเมตาบอลิซึมและต่อมไร้ท่อที่ผิดปกติ เช่น เบาหวานต่อมไทรอยด์ทำงานต่ำ ผิดปกติโซเดียมในร่างกายต่ำ การตั้งครรภ์ เป็นต้น
        
        1). โรคระบบทางเดินอาหาร
        
        1.2) การเคลื่อนไหวของระบบทางเดินอาหารผิดปกติ เช่น อัมพาตของกระเพาะอาหาร ลำไส้เล็กอุดตันเรื้อรัง อาหารไม่ย่อยโดยไม่ทราบสาเหตุ Functional dyspepsia
        
        1.3) โรคอื่นๆ เช่น ไส้ติ่งอักเสบเฉียบพลัน (Acute appendicitis) ถุงน้ำดีอักเสบเฉียบพลัน (Acute cholecystitis) ตับอ่อนอักเสบเฉียบพลัน (Acute pancreatitis) ตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute hepatitis) หรือ มีมะเร็งกระจายในช่องท้อง (Metastasis cancer)
        
        1.1) โรคลำไส้อุดตัน เช่น ช่องระบายกระเพาะอาหารอุดตัน (gastric Outlet obstruction) และโรคลำไส้เล็กอุดตัน (small bowel obstruction)
        
        4). การติดเชื้อ เช่น กระเพาะและลำไส้อักเสบ acute gastroenteritis
        
        5). เกิดจากยา ที่พบบ่อยได้แก่ aspirin, NSAIDS, metformin, Anti TB drug, chemotherapy drug, และ opioids
        
        6). สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ ความเครียด ความกลัว ความผิดปกติของพฤติกรรมการรับประทานอาหาร หรือการดื่มแอลกอฮอล์
    - - การซักประวัติผู้ป่วยที่มีตัวเหลือง ตาเหลือง นอกจากซักประวัติให้ครบตาม COLDSPA ควรถามเพิ่มเติม เช่น เป็นมาเมื่อไร การมีไข้นำมาก่อน สีปัสสาวะและอุจจาระ การปวดท้อง หรือการคันร่วมด้วย การได้สัมผัสผู้ป่วยตัวเหลืองตาเหลือง ได้รับเลือด การใช้ยาเสพติดเข้าเส้น การดื่มสุราและจำนวนที่ดื่ม การได้รับยาหรือยาสมุนไพร คนในครอบครัวตัวเหลืองตาเหลือง และประวัติการมีเพศสัมพันธุ์
      - อาการ
        
        Hemolytic jaundice ผู้ป่วยมักมีอาการอ่อนเพลียเหนื่อยง่ายจากภาวะโลหิตจาง ปัสสาวะมีสี
        ผิดปกติเนื่องจากบิลิรูบินที่เพิ่มมากขึ้น โดยปัสสาวะอาจมีสีน้ำล้างเนื้อหรือสีน้ำปลาได้ อุจจาระสีปกติ ตรวจร่างกายพบภาวะดีซ่านเพียงเล็กน้อย อาจตรวจพบตับหรือม้ามโตได้ในผู้ป่วยที่มีโรคเลือด ในHemolytic jaundice ผู้ป่วยมีอาการดีซ่านร่วมกับภาวะโลหิตจาง ที่สามารถบ่งชี้สาเหตุได้ เช่น G-6-P-D deficiency มักมีประวัติอาการซีดลงในระยะเวลาเป็นวัน แต่ถ้าเป็น autoimmune hemolytic anemia มักมีอาการซีดลงในระยะเวลาเป็นสัปดาห์ ส่วนใน Thalassemia มักพบตับม้ามโต
        
        Hepatocellular jaundice เป็นการถูกรบกวนการขับ bilirubin ชนิด conjugated ออกจาก
        เซลล์ตับและท่อทางเดินน้ำดี สาเหตุเกิดจากเซลล์ตับถูกทำลาย ทำให้การขับ bilirubin ไปยังท่อน้ำดีลดลง โดยสาเหตุที่ทำให้เซลล์ตับถูกทำลาย ได้แก่ 1) โรคตับอักเสบจากการติดเชื้อไวรัส เช่น โรคไวรัสตับอักเสบ Viral hepatitis A, B, C 2) การดื่มแอลกอฮอล์ปริมาณมากและเป็นเวลานาน 3) ยารักษาโรคต่างๆ รวมถึงยาสมุนไพร
        
        อาการ: ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักมีอาการอ่อนเพลีย เบื่ออาหาร คลื่นไส้ อาเจียนเป็นอาการเด่น
        ปัสสาวะสีเหลืองเข้มหรือสีน้ำตาลหรือมีฟองสีเหลือง อุจจาระมีสีปกติเนื่องจากน้ำดียังสามารถขับลงสู่ทางเดินอาหารได้ สำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะตับอักเสบเฉียบพลัน (Acute hepatitis) มักมีประวัติไข้ต่ำๆ ปวดเมื่อยอ่อนเพลียเบื่ออาหารนำมาก่อนเป็นเวลา 3-7 วัน จึงจะตรวจพบดีซ่าน ตับอักเสบจากการดื่มแอลกอฮอล์มานานจะทำให้ผู้ป่วยมีดีซ่าน และอาจมีไข้สูงเวลาที่ตับอักเสบรุนแรง ส่วนรายที่สงสัยตับอักเสบจากยาหรือสมุนไพร ควรซักประวัติได้ว่าผู้ป่วยใช้ยาหรือสมุนไพรในช่วง 2-3 เดือนก่อนตรวจ
        
        ตรวจร่างกาย :พบดีซ่านเพียงเล็กน้อย ในผู้ป่วยบางรายตรวจพบตับโตนุ่มและกดเจ็บ เมื่อไข้
        ลดลงแล้วตรวจร่างกายมักพบตับโตและกดเจ็บเล็กน้อย ในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบรุนแรงอาจมีอาการทางคลินิกของตับวาย เช่น alteration of consciousness, edema, ascites อาจพบตับม้ามโต
        
        Cholestatic jaundice เกิดจาก bilirubin ชนิด conjugated ไม่สามารถลงสู่ลำไส้ได้ตามปกติ
        
        การผิดปกติของการขับ bilirubin ออกจากเซลล์ตับลงสู่ท่อน้ำดีขนาดเล็กภายในตับ เช่น ใน
        โรค primary biliary cirrhosis
        
        เกิดการอุดกั้นของทางเดินน้ำดีภายนอกตับ (obstructive jaundice) สาเหตุที่พบบ่อย
        ได้แก่ common bile duct stone, ,มะเร็งท่อน้ำดี (cholangiocarcinoma), มะเร็งตับอ่อน(pancreatic cancer), bile duct obstruction due to chronic pancreatitis
        
        อาการ : ผู้ป่วยมีดีซ่านเป็นลักษณะเด่นทางคลินิก และอาจมีอาการคันตามตัว ซึ่งเกิดจากการคั่ง
        ของเกลือน้ำดีในร่างกาย ปัสสาวะมีสีเหลืองเข้มมากหรือสีน้ำตาลเนื่องจาก bilirubin ที่ขับออกมามากในปัสสาวะ ผู้ป่วยบางรายมีอุจจาระสีซีดขาวหรือเทา เนื่องจากการอุดตันของท่อทางเดินน้ำดี ทำให้ไม่มี bilirubin ขับลงสู่ลำไส้
        
        ตรวจร่างกาย: อาจพบดีซ่านที่มีระดับความรุนแรง อาการเด่นในผู้ป่วยกลุ่มท่อน้ำดีอุดตันมักมี
        อาการปวดท้องแบบ ปวดบิดรุนแรงเป็นพักๆ (biliary colic) และพบดีซ่านร่วมด้วย อากาปวดจะเกิดขึ้นทันทีที่ epigastrium หรือ right upper quadrant คงค้างอยู่นาน โดยมากมักเป็นอยู่ประมาณ 15 นาที ถึง 3 ชั่วโมง การปวดไม่หายไปด้วยการทำต่างๆ ถึงแม้การเปลี่ยนท่าทาง ผายลม หรือรับประทานยา ซึ่งอาการเหล่านี้เป็นอาการบ่งชี้ของดีซ่านที่เกิดจากการอุดตันของท่อน้ำดี โรคที่พบได้แก่ นิ่วอุดตันในถุงน้ำดี (Gall stone) และเนื่องจากว่าผู้ป่วยเจ็บแน่นที่ epigastrium ควร differential diagnosis กับโรคหัวใจ และโรคอื่นๆที่เป็นไปได้
      - โรคในกลุ่มอาการนี้ที่พบบ่อย
        
        ถุงน้ำดีอักเสบ (Acute cholecystitis) ภาวะแทรกซ้อนของ gall stone ซึ่งเกิดจากการอุดตันของ galls tone ที่ทางออกของ gall bladder เช่นที่ cystic duct ทำให้เกิดการบวมของถุงน้ำดี (gallbladder distension) และการบวมทำให้เกิดการอักเสบ ทำให้ cystic artery thrombosis ทำให้ ischemia และ อาจเกิด necrosis ตามมา ผู้ป่วยจะมีอาการปวดท้องรุนแรง จะปวดบริเวณ right upper quadrant abdominal หรือ epigastric pain ร้าวไปบริเวณ subscapular area อาการปวดจะเป็นแบบ intermittent และตามมาด้วยอาการของปวดแบบ colic ในกรณีที่เป็น acute cholecystitis จะมีไข้ ร่วมกับ leukocytosis เมื่อตรวจร่างกายจะพบ Murphy’s sign positive
        
        โรคนิ่วในถึงน้ำดี (gall stone) เกิดจากผลึกของหินปูน cholesterol และ bilirubin อยู่ในถุงน้ำดี โดยปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค ได้แก่ การมีไขมันในเลือดสูง เป็นเบาหวาน thalassemia หรือผู้ที่มีโลหิตจางจากเม็ดเลือดแดงแตก เป็นต้น โรคนิ่วในถุงน้ำดี มักไม่มีอาการหรืออาการแสดงผิดปกติให้เห็น แต่อาจตรวจพบว่าเป็นนิ่วโดยบังเอิญจากการตรวจสุขภาพประจำปี แต่บางรายอาจมีอาการคล้ายท้องอืด อาหารไม่ย่อย (dyspepsia) บริเวณเหนือสะดือ เรอ คลื่นไส้ อาเจียน มักเป็นหลังรับประทานอาหารมัน บางรายอาจปวดบิดรุนแรงเป็นพักๆ (biliary colic) บริเวณใต้ลิ้นปี่หรือตรงใต้สะบักขวา หรือมีดีซ่านร่วมด้วย
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการผู้ป่วยมีดีซ่าน
        
        Stool exam
        
        Liver function test (LFT)
        
        UA
        
        Ultrasound abdomen
        
        complete blood count, CBC